兒科病史采集和體格檢查課件

1、兒科病史采集和體格檢查概述(i sh)n準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查 正確診斷正確診斷(zhndun)疾病的重要基礎(chǔ)疾病的重要基礎(chǔ) 基基本功本功n病史記錄病史記錄最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任）最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任）病人病情發(fā)生、發(fā)展，診療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸病人病情發(fā)生、發(fā)展，診療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸醫(yī)生診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)生診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料第一頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查病史(bn sh)采集和記錄n病史采集病史采集 準(zhǔn)確（認(rèn)真聽、重點(diǎn)問(wèn)）準(zhǔn)確（認(rèn)真聽、重點(diǎn)問(wèn)）-患兒和家長(zhǎng)患兒和家長(zhǎng)

2、人文關(guān)懷（關(guān)心、尊重人文關(guān)懷（關(guān)心、尊重(znzhng)） 不可先入為主不可先入為主 不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣誘導(dǎo)不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣誘導(dǎo) 第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查病史(bn sh)采集和記錄n病史記錄病史記錄 藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼 使用簡(jiǎn)化漢字使用簡(jiǎn)化漢字 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，法定計(jì)量單位使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，法定計(jì)量單位 “手心燙、大便結(jié)燥”？病人敘述病人敘述(xsh)的診斷、藥品名稱應(yīng)加引號(hào)的診斷、藥品名稱應(yīng)加引號(hào) 按規(guī)定格式要求書寫按規(guī)定格式要求書寫第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查第四頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢

3、查入院病歷(bngl)格式和要求 入入 院院 病病 歷歷姓名姓名 入院入院(r yun)(r yun)日期日期性別性別 采史日期采史日期年齡年齡* * 供史者及其可靠性供史者及其可靠性民族民族 聯(lián)系人及地址電話聯(lián)系人及地址電話* *籍貫籍貫 病史完成時(shí)間病史完成時(shí)間 第五頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查入院病歷格式(g shi)和要求n主訴主訴(20(20字以內(nèi)）字以內(nèi)） 主要癥狀主要癥狀/ /體征體征 + + 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 不宜用診斷或檢查結(jié)果代替不宜用診斷或檢查結(jié)果代替 舉例(j l)：“發(fā)熱咳嗽氣急肺炎？” 多項(xiàng)主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出多項(xiàng)主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出n現(xiàn)病史現(xiàn)病史

4、 舉例：“發(fā)熱4天、咳嗽兩天” 起病情況起病情況起病時(shí)間起病時(shí)間 緩急緩急 有無(wú)誘因有無(wú)誘因 主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況時(shí)間先后時(shí)間先后 詳細(xì)詳細(xì) 伴隨癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀伴隨癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀 診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)何時(shí)何地就診何時(shí)何地就診 檢查？診斷？治療？檢查？診斷？治療？ 一般狀況一般狀況-神納神納 二便情況二便情況 第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查入院病歷格式(g shi)和要求n個(gè)人史個(gè)人史 生產(chǎn)史生產(chǎn)史 G G1 1P P1 1 G G2 2P P1 1 G G1 1P P2 2 喂養(yǎng)史喂養(yǎng)史 生長(zhǎng)發(fā)育史生長(zhǎng)發(fā)育史: :體格發(fā)育

5、體格發(fā)育/ /智力智力(zhl)(zhl)發(fā)育發(fā)育 7d 7d 生產(chǎn)史及其他個(gè)人史歸入現(xiàn)病史生產(chǎn)史及其他個(gè)人史歸入現(xiàn)病史 預(yù)防接種史：常規(guī)預(yù)防接種史：常規(guī)/ /非常規(guī)接種非常規(guī)接種 按卡接種？按卡接種？ 漏種漏種第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查入院(r yun)病歷格式和要求n過(guò)去史：既往健康狀態(tài)過(guò)去史：既往健康狀態(tài) 既往病史：疾病、外傷、手術(shù)既往病史：疾病、外傷、手術(shù) 藥物或食物藥物或食物(shw)(shw)過(guò)敏史過(guò)敏史n家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史）家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史） 家庭成員及其健康狀況家庭成員及其健康狀況 生活環(huán)境生活環(huán)境 傳染病接觸史傳染病接觸史 第八頁(yè)

6、，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查體格檢查n注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 建立良好的關(guān)系建立良好的關(guān)系 增加患兒安全感增加患兒安全感 （盡量讓孩子與親人在一起）（盡量讓孩子與親人在一起） 檢查順序靈活掌握檢查順序靈活掌握 （對(duì)患兒有刺激而不易接受的部位最后查）（對(duì)患兒有刺激而不易接受的部位最后查） 人文關(guān)懷人文關(guān)懷 防止防止(fngzh)(fngzh)交叉感染（洗手交叉感染（洗手 ） 第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查n熟悉有序的全身體檢：模擬操作，相互練習(xí)。n兒科特點(diǎn)：安靜配合(pih)時(shí)，計(jì)數(shù)呼吸頻率和心率，完成心肺聽診、腹部觸診；哭吵時(shí)，檢查咽喉部，以及某些肺部體征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。n不同疾

7、病的重點(diǎn)不同：應(yīng)熟悉專科疾病特點(diǎn)。 體格檢查第十頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查入院病歷(bngl)格式和要求 體體 格格 檢檢 查查n一般測(cè)量：一般測(cè)量：T R P W Bp* 頭圍頭圍* 胸圍胸圍(xin wi)(xin wi) 腹圍腹圍 身長(zhǎng)身長(zhǎng)n一般情況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)一般情況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)/ /體位體位/ /面色面色/ /病容病容/ /意識(shí)意識(shí)/ /精神精神n皮膚及皮下組織：顏色皮膚及皮下組織：顏色/ /瘀點(diǎn)（斑）瘀點(diǎn)（斑）/ /皮疹皮疹/ /脫屑脫屑/ / 色素沉著色素沉著/ /彈性彈性/ /皮下脂肪皮下脂肪/ /水腫水腫n淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)：頸部/ /腋下腋下/ /腹股溝區(qū)腹股溝區(qū)

8、第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查入院病歷(bngl)格式和要求n頭部及其器官頭部及其器官頭顱：外觀頭顱：外觀/ /囟門囟門/ /骨縫骨縫眼眼 眼瞼眼瞼 結(jié)膜結(jié)膜(jim)(jim) 鞏膜鞏膜 角膜角膜 瞳孔瞳孔耳耳 外耳道外耳道 鼻鼻 鼻扇鼻扇口口 唇唇 口腔黏膜口腔黏膜 咽部咽部 扁桃體扁桃體 第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查入院(r yun)病歷格式和要求n頸部頸部: : 強(qiáng)直強(qiáng)直/ /氣管氣管/ /甲狀腺甲狀腺/ /血管血管n胸部：胸廓對(duì)稱胸部：胸廓對(duì)稱/ /有無(wú)畸形，肋間隙有無(wú)畸形，肋間隙n肺部肺部 望診：呼吸動(dòng)度望診：呼吸動(dòng)度/ /呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律/ /三凹征

9、三凹征 觸診：語(yǔ)顫觸診：語(yǔ)顫/ /哭顫哭顫 叩診：清音叩診：清音/ /濁音濁音(zhuyn)(zhuyn)/ /鼓音鼓音 聽診：呼吸音聽診：呼吸音/ /干濕性羅音干濕性羅音/ /胸膜摩擦音胸膜摩擦音 第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查入院病歷格式(g shi)和要求n心臟心臟 望診：心前區(qū)是否隆起望診：心前區(qū)是否隆起/ /心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) 觸診觸診(ch zhn)(ch zhn)：心尖搏動(dòng)：心尖搏動(dòng)/ /震顫震顫/ /心包摩擦感心包摩擦感 叩診：心濁音界大小叩診：心濁音界大小 聽診：心率聽診：心率/ /心音心音/ /心律心律/ /雜音雜音/ /心包摩擦音心包摩擦音第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)

10、。兒科病史采集和體格檢查入院(r yun)病歷格式和要求 cm cm cm cm cm左鎖骨左鎖骨(sug)中線中線cm心 界 圖前正中線前正中線(zhngxin) 第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查入院病歷格式(g shi)和要求n腹部腹部 望診：腸型望診：腸型/ /腸蠕動(dòng)波腸蠕動(dòng)波/ /臍部臍部 觸診觸診(ch zhn)(ch zhn)：肝臟：肝臟/ /脾臟脾臟/ /包塊包塊 叩診：鼓音叩診：鼓音/ /濁音濁音/ /清音清音/ /移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音/ /叩痛叩痛 聽診：腸鳴音聽診：腸鳴音/ /血管雜音血管雜音 第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查入院病歷(bngl)格式

11、和要求n脊柱和四肢脊柱和四肢n肛門和外生殖器肛門和外生殖器n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 淺反射淺反射/ /深反射深反射 肌力肌力/ /肌張力肌張力 新生兒新生兒/ /小嬰兒小嬰兒原始反射原始反射 （覓食、吸吮、握持、擁抱（覓食、吸吮、握持、擁抱(yngbo)(yngbo)反射）反射） 腦膜刺激征、病理征腦膜刺激征、病理征第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查入院病歷格式(g shi)和要求n輔輔 助助 檢檢 查查n摘摘 要要 內(nèi)容內(nèi)容(nirng)齊全、重點(diǎn)突出齊全、重點(diǎn)突出 n討討 論論 切忌抄書、與病情密切結(jié)合起來(lái)、層次分明、邏輯性強(qiáng)切忌抄書、與病情密切結(jié)合起來(lái)、層次分明、邏輯性強(qiáng)n診療計(jì)劃診

12、療計(jì)劃 入院診斷入院診斷擬作主要檢查擬作主要檢查 治療原則治療原則 主要疾病主要疾病 并發(fā)疾病并發(fā)疾病 伴發(fā)疾病伴發(fā)疾病 簽名：簽名： /XXX第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查其 他 要 求n入院24小時(shí)(xiosh)內(nèi)完成入院記錄。n危重病人記錄6小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)查房。 第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查病病 程程 記記 錄錄 重點(diǎn)突出而及時(shí)、準(zhǔn)確(zhnqu)。反映病情變化、治療效果。對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、處置的思維過(guò)程的動(dòng)態(tài)體現(xiàn)。是否禁食，何時(shí)檢查；如抗生素使用、停用、更換診療水平的體現(xiàn)，也是循證醫(yī)學(xué)的要求。鑒別診斷；輔助檢查的選擇 第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和

13、體格檢查再再 入入 院院 記記 錄錄 n主訴：本次住院的主訴，宜注明第幾次入院。n第一次住院經(jīng)過(guò)：出入院日期、主訴、主要病情、重要檢查結(jié)果，治療及效果，出院診斷及醫(yī)囑。n第一次出院后情況：前次出院后至此次(c c)入院前的情況。n現(xiàn)病史：本次患病經(jīng)過(guò)，同住院病歷。n個(gè)人史、過(guò)去史、家族史及生活環(huán)境：可省略，與上次住院時(shí)不同者應(yīng)補(bǔ)充。n二次以上住院者，分別記錄每次住院及出院期間情況，其他各項(xiàng)要求同上。 第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查病病 程程 記記 錄（一）錄（一） n個(gè)體化：應(yīng)結(jié)合病人具體情況有分析、有判斷、有總結(jié)地記錄；不能成為“流水賬”、“千篇一律”。 n危重病人應(yīng)每天記錄，必要時(shí)數(shù)小時(shí)記錄一次n慢性病人不必每天記錄（新入院后連續(xù)(linx)3天，每天記錄，以后根據(jù)病情2-3天記錄1次）n病情有變化時(shí)隨時(shí)記錄。 n階段小結(jié)：住院達(dá)4-5周應(yīng)完成。第二十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。兒科病史采集和體格檢查內(nèi)容(nirng)總