無創(chuàng)人工通氣的臨床應(yīng)用與研究進展陳榮昌

1、無創(chuàng)性人工通氣的臨床應(yīng)用進展廣州呼吸疾病研究所陳榮昌人工呼吸機應(yīng)用于臨床，已有60多年的歷史，已成為治療各種類型的呼吸衰竭的重要手段。最早應(yīng)用的呼吸機是“鐵肺”一一種胸外負壓型呼吸機。50年代的中后期，隨著正壓呼吸機的發(fā)展和技術(shù)上的完善，以及氣管插管或氣管切開治療呼吸衰竭的經(jīng)驗的積累，正壓通氣逐漸成為臨床上最常用的呼吸機。有創(chuàng)正壓通氣是目前治療或搶救嚴重呼吸衰竭的標準的常規(guī)治療。其療效確切可靠，而且可通過人工氣道消除氣道分泌物，挽救了許多嚴重呼吸衰竭的患者。人工通氣的主要目的可歸納如下：(1)維持合適的通氣量；(2)使呼吸肌肉休息，降低呼吸能耗；(3)改善肺的氧合功能，糾正低氧血癥；(4)維護

2、心血管功能的穩(wěn)定。然而，有創(chuàng)人工通氣需要氣管插管或氣管切開，給病人帶來一定的痛苦，包括有局部不適，語言障礙，吞咽困難和活動受限等，亦會引起多種并發(fā)癥，如氣管損傷，院內(nèi)獲得性肺炎等。而且氣管插管或切開的過程本身有一定的創(chuàng)傷性，有引起呼吸心跳驟停的報道。因此，臨床上常常等到呼吸衰竭發(fā)展到極嚴重，已危及生命時才考慮進行有創(chuàng)人工通氣。而且,氣管插管的指征目前尚無統(tǒng)一的標準，不同醫(yī)院之間有較明顯的區(qū)別，有時會延誤搶救的時機。既然人工通氣治療呼吸衰竭的效果是明確的，可以想象，在疾病尚未發(fā)展到嚴重的階段，早期應(yīng)用人工通氣，亦即進行預(yù)防性的治療，則可能有更好的治療效果。另一方面，隨著醫(yī)學的發(fā)展，許多可引起慢性

3、呼吸衰竭的疾病急性發(fā)作期治療的成功率大大的增高，但隨之而來的是呼吸機依賴的患者增多，常見的疾病是慢性阻塞性肺疾患和神經(jīng)肌肉疾患。因此臨床上希望能夠通過無創(chuàng)性人工通氣的方法，在急性發(fā)作的早期應(yīng)用，減少氣促插管或氣管切開；在慢性呼吸衰竭中減少呼吸機的依賴，提高生活的質(zhì)量。近20多年，不少醫(yī)學工作者致力于探索和發(fā)展無創(chuàng)性人工通氣的方法和設(shè)備，以減少氣管插管或氣管切開(尤其是長期應(yīng)用)的需要以及并發(fā)癥，恢復(fù)患者的語言和吞咽功能，減少患者的痛苦。對于慢性呼吸衰竭的患者，從在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用有創(chuàng)人工通氣向家庭中間竭應(yīng)用無創(chuàng)通氣的方向發(fā)展。自從1989年Meduri等報道了無創(chuàng)面罩通氣治療急性呼吸衰竭后，引起極大

4、的關(guān)注。近10年來，無論從應(yīng)用方法學，作用機制和臨床應(yīng)用等方面均有不少的報道，成為呼吸內(nèi)科和危重監(jiān)護醫(yī)學的重要研究課題。一、無創(chuàng)人工通氣的方法和設(shè)備：可用于臨床的無創(chuàng)人工通氣方法包括有：胸外負壓通氣，氣道內(nèi)正壓通氣，腹部按壓通氣和搖動床。由于腹部按壓和搖動床僅可用于神經(jīng)肌肉疾患（肺本身是正常的）引起的呼吸衰竭患者，而且輔助通氣的效果較差。所以，臨床上常用的只有氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負壓通氣。（一）胸外負壓通氣（NPV）:負壓呼吸機用一個筒狀或殼狀外殼圍繞著胸腹部。通過產(chǎn)生負壓擴張胸廓，產(chǎn)生吸氣作用，呼氣過程可以是被動的（外殼內(nèi)壓力回復(fù)為大氣壓）或通過相應(yīng)的胸外（外殼內(nèi)）正壓輔助呼氣。其輔助呼吸的

5、作用與應(yīng)用負壓的大小、波形和持續(xù)時問，以及作用的體表面積有關(guān)；亦受患者的呼吸系統(tǒng)有效順應(yīng)性的影響，于1928年首先用于臨床的呼吸機是一種負壓呼吸機一鐵肺。鐵肺圍繞除頭部外的人體，在胸外給予間竭負壓吸引作用，使胸廓膨脹，帶動肺的呼吸運動。在50年代，由于脊髓前角灰質(zhì)炎的流行，促進了負壓呼吸機的發(fā)展。主要是研究和發(fā)展體積小，輕便，易用的負壓呼吸機；同時改善性能，包括能產(chǎn)生更大的負壓（最大負壓可達一100cmH2O）,正負壓交替，持續(xù)胸外負壓（CNEP）,胸外震蕩和同步觸發(fā)輔助呼吸（鼻氣流或熱敏感應(yīng)觸發(fā)）。目前臨床上應(yīng)用的負壓呼吸機主要是分三大類：便移式肺（Porta-lung），包埋式肺（Pulm

6、owrap）和胸甲式肺（Chestshell）（見圖1）。便攜式肺的工作原理與鐵肺是基本上一樣的，只是用有機玻璃等塑料代替鐵筒。包埋式肺的設(shè)計特點是用一網(wǎng)格狀的筒包繞胸腹部，再讓患者穿一件不透風的防水衣，在袖、衣領(lǐng)、衣腳部縛住減少漏氣；胸甲肺的設(shè)計特點是胸腹前側(cè)壁用一胸甲狀物包繞，胸外負壓只作用于前胸腹壁。各種類型的負壓呼吸機的比較見表1。表1三種類型的胸外負壓呼吸機的常用參數(shù)及優(yōu)缺點的比較頻繁（次/分）壓力（cmH2O）效果優(yōu)點缺點便移式1424-1035+可靠，效果好體積大，護理肺難包埋肺1428-1545+易搬動，易使用胸背不適胸甲肺1428-1545+易搬動，體積小難穩(wěn)固（二）無創(chuàng)正壓

7、通氣（NIPPV）NIPPV是通過接口器，鼻罩或面罩等方式連接病人與呼吸機的正壓通氣（見圖2）,希望達到有創(chuàng)正壓通氣類似的效果。NIPPV應(yīng)用已有20多年的歷史。近10年由于慢性呼吸衰竭患者的增多，NIPPV得到更多的重視。隨著應(yīng)用經(jīng)驗的積累，通氣方式和連接方法的改進，已成為治療早期和慢性呼吸衰竭的重要手段。NIPPV在COPD中的應(yīng)用是特別引人注意的課題。1 .連接的方式：常用的連接呼吸機的方式是接口器，鼻罩和面罩等（見圖3）。連接的舒適性，緊密性和穩(wěn)定性對療效和患者的接受性影響很大。還要注意死腔的大?。ㄔ黾拥乃狼豢梢餋O2重復(fù)呼吸）、應(yīng)用的簡便性、安全性等問題。接口器的連接簡便，死腔小，

8、但需要患者用力咬住，而且壓力高時唇周和鼻孔會漏氣。通常僅可用于清醒的患者，睡眠過程中不適宜應(yīng)用。目前亦有按患者的唇齒形狀做的個人專用接口器，可增加密封性和舒適性。鼻罩是很受重視的連接方式。目前常用的自封式硅膠鼻罩，連接簡便舒適，耐受性好。通常死腔量為60ml左右。而且不干擾經(jīng)口的咳嗽、吐痰或講話。然而，多數(shù)患者入睡后無法保持口腔的密閉而漏氣，影響通氣效果。全面罩將口鼻罩住，避免了張口漏氣的問題。常用的氣墊式面罩，通過橡膠帶或粘貼帶連接，應(yīng)用方便舒適，密封性良好，輔助通氣效果較好。但死腔較大（100ml左右）而且干擾患者的講話或吐痰，耐受性不如鼻罩好，亦有可能增加胃脹氣和誤吸的機會。其它的連接方

9、式尚有鼻孔連接囊管，唇封（lipseal）等。尚無法預(yù)測每一病者用那一種連接器好，建議備用各種類型的連接器讓患者試用。2 .通氣模式：可用于有創(chuàng)正壓通氣的所有模式均可用于NIPPVoNIPPV通常為輔助通氣，所以，宜選用輔助通氣模式。在輔助通氣過程中，同步觸發(fā)的靈敏度對通氣效果影響很大。要選用同步性能好的呼吸機和通氣模式。臨床應(yīng)用的經(jīng)驗和現(xiàn)有的資料表明，流量（Flow）觸發(fā)優(yōu)于壓力觸發(fā)，一些新的觸發(fā)方式，如流量自動追蹤（AutoFlowTrack）、體表呼吸感應(yīng)等技術(shù)已有應(yīng)用于臨床，有可能提供更好的同步觸發(fā)，但尚未經(jīng)過系統(tǒng)的臨床論證。另外，接受NIPPV治療的患者多數(shù)是清醒的，所以要注意到病者

10、感覺舒服的問題。盡管容量轉(zhuǎn)換，壓力轉(zhuǎn)換或時間轉(zhuǎn)換等通氣模式均可用于NIPPV,目前最常用的模式是壓力支持通氣（PSV）。PSV時，每次吸氣的潮氣量，吸氣流速，吸氣時間和呼吸頻率是由患者的吸氣努力，呼吸系統(tǒng)阻力和壓力支持水平共同決定的。同步性好，患者感覺舒服。其缺點是沒有通氣量的保證。近期亦有試用一些新的通氣模式進行NIPPV治療。主要的目的是保留PSV的良好同步性的同時，再加上通氣量的保證。這些通氣模式包括有壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）和壓力增強通氣（PressureAugmentedVentilation.此外，另一種新的輔助通氣模式按比例輔助通氣（ProportionalAssistedV

11、entilation）亦很受重視，但是目前缺乏臨床系統(tǒng)研究的資料。雙相氣道內(nèi)正壓（BiPAP）呼吸機是一種專門為無創(chuàng)通氣設(shè)計的呼吸機，其體積小，便攜，使用方便，適用于醫(yī)院或家庭。其基本工作原理是壓力支持通氣，它在觸發(fā)靈敏度（40ml/秒X0.03秒），吸氣撤換水平和漏氣補償?shù)确矫鎯?yōu)于常用的呼吸機。BiPAP30型除增加了最大送氣壓力外，在觸發(fā)方式上增加了呼氣相轉(zhuǎn)為吸氣相過程流量變化的拐角的探測（流量自動追蹤，即Auto-flowtrack技術(shù)），同步觸發(fā)性能有所改進。其缺點是管道內(nèi)存在一定的重復(fù)呼吸。所以，用于嚴重CO2潴留（PaCC2>70mmHg）的患者時，宜加用非重復(fù)呼吸閾或采用雙

12、流向的面罩。二、臨床應(yīng)用：（一）無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用的地位：無創(chuàng)通氣無需氣管插管，可間歇使用，具優(yōu)點歸納于表2。所以，無創(chuàng)通氣可以應(yīng)用于呼吸衰竭的早期和慢性期。由于無創(chuàng)正壓與胸外負壓通氣的療效和護理要求不同，其臨床地位也有一定的區(qū)別。1 .無創(chuàng)正壓通氣：目前，無創(chuàng)正壓通氣主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭。亦有應(yīng)用于比較嚴重的急性呼吸衰竭、輔助早期拔管、呼吸衰竭的預(yù)防和康復(fù)治療等，應(yīng)用的范圍比較廣泛。無創(chuàng)正壓通氣的輔助通氣效果是明確的。無論在正常人或COPD患者均可觀察到NIPPV可增加潮氣量，分鐘通氣量，降低呼吸頻率和降低吸氣肌肉的活動（肌電）。亦可通過應(yīng)用呼氣末正壓改善肺的氧合功能。Bach

13、等20年的實踐經(jīng)驗表明，外傷性高位截癱的患者，多數(shù)可成功地應(yīng)用接口器正壓通氣，長期（122年，平均7.4年）維持輔助通氣。John等報道42例神經(jīng)肌肉疾病的患者，用夜間罩NIPPV治療367個月。34例81%明顯改善。Kramer等應(yīng)用隨機對照的前瞻性研究方法探討鼻罩NIPPV的療效。入選的病例包括COPD,充血性心力衰竭，肺炎、哮喘和肺栓塞。治療組16例，對照組15例。結(jié)果可明顯降低氣管插管的比例（73%降至31%）。NIPPV治療組臨床癥狀，血氣，心率和呼吸頻率均明顯優(yōu)于對照組?；颊邔IPPV的接受性好，并發(fā)癥罕見且輕微。Ambrosino回顧分析了近6年來報道400多例應(yīng)用NIPPV治

14、療COPD急性呼衰的結(jié)果。發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)功能狀態(tài)較好，酸血癥不明顯的患者成功的機會較大。無創(chuàng)與有創(chuàng)正壓通氣的特點比較見表3。由于連接方法的不同，無創(chuàng)正壓通氣的輔助通氣效果不如有創(chuàng)通氣且不穩(wěn)定，不能直接消除氣道分泌物。亦需要有一定經(jīng)驗的醫(yī)護人員使用和監(jiān)護才能保證其療效。表2,無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點1 .減少氣管插管及其合餅癥2 .減少病者的痛苦（不適）3,無需用鎮(zhèn)靜劑4,正常吞咽、進食5,能講話6 .生理性咳嗽7,保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8,可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機表3,無創(chuàng)與有創(chuàng)正壓通氣的區(qū)別無創(chuàng)與有創(chuàng)正壓通氣的區(qū)別無創(chuàng)有創(chuàng)連接方法罩或接口器插管或切開死腔增大減小OSA有無消除分

15、泌物困難容易密封緊固性較不好同步觸發(fā)較不較好2.胸外負壓通氣：NPV通過胸外壓力變化輔助呼吸，無需人工氣道或鼻（面）罩?；颊呖芍v話，咳嗽、吐痰和進食等，對護理的要求稍低，可在病房或家庭使用。但由于輔助通氣的效果較低，通常只用于慢性或較輕的呼吸衰竭的治療。研究和臨床應(yīng)用結(jié)果表明，NPV可產(chǎn)生明確的輔助通氣作用，使呼吸肌肉休息。在Gigliotti等的研究中，當呼吸機的頻率，吸氣時間和呼氣時間調(diào)節(jié)到接近患者自主呼吸節(jié)律時，NPV可使正常人或COPD患者的膈肌肌電減少70%。在Corrado的報道中，105例COPD并急性呼吸衰竭患者，用NPV治療93例存活。隨訪這些病例。此后每次急性呼衰加重均用N

16、PV治療，1年后的存活率為82%。在他們隨后的研究中，聯(lián)合氧療和NPV治療，能增加COPD患者的長期生存率。然而，多數(shù)的報道是開放式試驗或回顧分析的結(jié)果，尚有待通過前瞻性隨機對照試驗進一步證實NPV的治療作用。（二）無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥：目前沒有明確的統(tǒng)一的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥。參考的適應(yīng)癥見表4。由于應(yīng)用的方法、參數(shù)、通氣模式、技術(shù)經(jīng)驗、基礎(chǔ)疾病和嚴重程度等均有較大的差別。文獻報道的無創(chuàng)通氣應(yīng)用多種疾病引起的呼吸衰竭，包括：COPD急發(fā)、I型呼吸衰竭（心源性肺水月中，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合癥）、手術(shù)后呼吸衰竭、神經(jīng)肌肉疾病、輔助脫機、哮喘急性發(fā)作、肥胖低通氣綜合征、胸廓疾病引起的限制性通氣功能障

17、礙、睡眠低通氣綜合征，呼吸康復(fù)治療等。由于文獻報道的參考的應(yīng)用的適應(yīng)癥有較大的區(qū)別。目前在臨床應(yīng)用時，應(yīng)該更具本單位的技術(shù)經(jīng)驗和人力物力的條件，靈活應(yīng)用。表4。無創(chuàng)人工通氣的參考適應(yīng)癥。動脈血氣臨木表現(xiàn)Ph<7.35,PaO<6Kpa（呼吸空氣）或<8Kpa（吸氧>0.55）PaC（2>6Kpa或每小時增力口>0.6Kpa氣促明顯明顯輔助呼吸肌肉動用或反常呼吸RR>3砍/分HR>12砍/分。（三）禁忌癥：無創(chuàng)通氣的禁忌癥見表5。通常不應(yīng)該應(yīng)用于絕對禁忌癥的患者。然而，由于尚有許多問題有待探討，在有比較好的監(jiān)護條件和經(jīng)驗的單位，在嚴密觀察的前提下，

18、可以應(yīng)用于相對禁忌癥的患者。表5。無創(chuàng)通氣的禁忌癥相對禁忌癥絕對禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其他器官功能衰竭(血流動力學不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形(正壓通氣)胸腹部手術(shù)后或創(chuàng)傷(胸外負壓通氣)不合作氣道分泌物多/排痰障礙嚴重感染極度緊張嚴重的氧血癥(PaO2<45mmHg)/嚴重酸中毒(pH<7.20)近期上腹部手術(shù)后(尤其是需要嚴格胃腸減壓者)嚴重肥胖上氣道阻塞(四)無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序與注意事項：1 .開展的基礎(chǔ)條件的配備：(1)建立專業(yè)的工作隊伍：人員培訓對無創(chuàng)人工通氣的療效有明顯的影響。參與該項工作的醫(yī)生和護士需要

19、接受無創(chuàng)通氣的理論和實際操作技能的培訓，掌握使用的適應(yīng)癥、工作程序、監(jiān)測指標和療效判斷等，才能保證工作的順利開展。(2)合適的醫(yī)務(wù)人員/病人比例：對于每個病人，剛開始進行無創(chuàng)通氣治療時，都需要有教育、適應(yīng)、合適參數(shù)的調(diào)節(jié)等過程。多數(shù)的研究結(jié)果顯示，特別是對于比較嚴重的患者，開始的4-8小時需要有專人負責治療和監(jiān)護，才能提高療效。當病人適應(yīng)后或者病情改善后，可以無需專人監(jiān)護。(3)具有監(jiān)護和緊急插管的條件：當無創(chuàng)通氣治療失敗后，有可能發(fā)展為嚴重的危及生命的呼吸衰竭。必須準備好緊急插管的條件。2 .工作程序：(1)病人的教育：與插管通氣不同，無創(chuàng)通氣需要病人的合作和強調(diào)病人的舒適感，所以對病人的解

20、釋和教育，是病人能夠配合和適應(yīng)，對提高療效和依從性很重要。首先要消除恐懼心理。要向病人講述無創(chuàng)通氣的目的是改善癥狀，幫助恢復(fù)；講述連接和拆除的方法，以便咳嗽、吐痰或嘔吐時能夠緊急拆除；指導病人有規(guī)律地放松呼吸；發(fā)現(xiàn)漏氣或其他不適及時告訴醫(yī)務(wù)人員。(2)試用和適應(yīng)連接方法：可供選擇的連接方法多樣(如上述)，目前尚無法預(yù)測每個病人的最佳連接方法。通常輕癥的患者可先試用接口器、鼻罩或胸外負壓通氣，比較嚴重的呼吸衰竭者多數(shù)需要面罩通氣。在吸氧狀態(tài)下連接好后，再連接呼吸機。千萬不能將呼吸機與罩連接后再接到病人，是病人在連接過程中由于漏氣而感到明顯的不適。(3)模式和參數(shù)的調(diào)節(jié)：各種通氣模式均可以用于無創(chuàng)

21、通氣。盡管目前尚缺乏嚴格的論證那種通氣模式最適合，但是目前最常用的模式是PSV+PEEP。通氣的參數(shù)按照病人的具體情況來調(diào)節(jié)。輔助通氣的壓力必須從低水平開始。通常吸氣相壓力從4-8cmH2O、呼氣相壓力從2-3cmH2O開始，經(jīng)過5-20分鐘逐漸增加到合適的治療水平。治療水平的胸外負壓通氣的參考的參數(shù)見表1,正壓通氣參數(shù)見表6。表6。無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值。參數(shù)常用值潮氣量510ml/Kg呼吸頻率16-30次/分吸氣流里遞減型，足夠可變，峰值：4060L/分吸氣時間0.8-1.2秒吸氣壓力10-25cmH2O呼氣壓力(PEEP)3-5cmH2O(I型呼吸衰竭時用4-8cmH2。)(4)密

22、切監(jiān)測：密切的檢測無創(chuàng)通氣后的變化有利于及時調(diào)整通氣模式和參數(shù)，甚至改變治療的方法。常規(guī)的監(jiān)測指標見表7。綜合的臨床檢測是最重要的簡便有效的基礎(chǔ)面監(jiān)測。表7。無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護。般生命體征監(jiān)測:神志、血壓、一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征:呼吸頻率、胸腹動度、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等呼吸機通氣參數(shù):潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性血氧飽和度和血氣分析：體表Sat02%、pH、PaCQ、Pa6、氧合指數(shù)等不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻楔皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等其他:心電監(jiān)護、胸部X線等3 .療效判斷與療程：通常建議治療1-2小時后，

23、作系統(tǒng)的評價。如果臨床情況改善，PaCC2下降>16%,pH>7,30,PaC2>5.3Kpa,提示初始治療有效，建議繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療。否則以盡快改為插管人工通氣，以免延誤插管的時機。對最終治療成敗的預(yù)測尚缺乏有效的指標。目前有限的資料顯示，如果具有下列因素，提示無創(chuàng)通氣的成功率低。這些因素包括：嚴重的呼吸衰竭、嚴重的肺炎、氣道分泌物多、排痰能力差、患者不合作、嚴重酸血癥、急性生理學慢性健康（APACHEII）評分>15、治療1-2小時后效果不明顯（PaCC2下降>16%pH>7.30）等。有關(guān)每天治療的時間和療程，目前尚沒有明確的標準。多數(shù)文獻報道每次用3

24、-6小時，每天1-3次。也有報道夜間睡眠時應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可以長期應(yīng)用。4 .不良反應(yīng)和并發(fā)癥的防治：常見的不良反應(yīng)有胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻楔皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞、干擾睡眠、食道返流和食道炎等（見表7）,需要密切監(jiān)測和預(yù)防。胃脹氣：主要是因為氣道壓力高（>25cmH2O時有可能超過食道噴門的壓力）或反復(fù)吞氣引起，多見于面罩正壓通氣。有嗜睡的患者可以在較低的氣道壓力時出現(xiàn)胃脹氣?？刂茪獾缐毫υ谳^低的有效治療壓力水平有利于減少胃脹氣。有明顯胃脹氣而又需要進行無創(chuàng)正壓通氣者，可以再放置胃管持續(xù)引流下進行無創(chuàng)正壓通氣。（

25、2）誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起呼吸衰竭加重、肺部感染等嚴重的后果，所以，應(yīng)該注意預(yù)防為主。又誤吸傾向的患者應(yīng)該列為無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥。教育患者拆除罩的方法，有利于預(yù)防誤吸。一旦發(fā)生誤吸以后，應(yīng)及時鼓勵病人咳出吸入物或用纖維支氣管鏡清除吸入物。同時應(yīng)用抗菌藥物防治感染。(3) 口咽干燥：比較常見，多數(shù)可以耐受?？梢酝ㄟ^間歇喝水而減輕，必要時加用濕化器。(4)罩壓迫和鼻楔皮膚損傷：輕度的罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整罩的位置、選用適合病人臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見。主要是因為長時間高的壓力壓迫引起。間歇松開

26、罩或輪換使用不同類型的罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。(5)漏氣：漏氣是最常見的問題。由于漏氣可以引起人機不同步，時病人呼吸困難，所以納入到不良反應(yīng)中討論。必須經(jīng)常檢查罩或接口器與病人連接的部位有無漏氣，及時調(diào)整罩或固定帶的張力，確保無明顯漏氣是提高療效的關(guān)鍵。(6)排痰障礙：無創(chuàng)通氣時依賴病人主動咳痰。建議間歇讓病人主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開狀態(tài)下)或用纖維支氣管鏡吸痰，保證痰液引流通暢。(7)恐懼：部分病人對無創(chuàng)通氣有恐懼心理，合適的教育和適應(yīng)過程是避免恐懼的主要方法。讓安病人觀察其他病人的成功的應(yīng)用，有助于消除恐懼。(8)睡眠性上氣道阻塞：由于睡眠時上氣道阻力增加

27、，部分患者在接受無創(chuàng)通氣治療時入睡，出現(xiàn)上氣道阻塞的表現(xiàn)，使潮氣量減低，吸氣時間變短，有可能使病人因呼吸困難而憋醒，導致對治療的不耐受。5.常見問題及解決的方法：不耐受：病人由于感覺不舒服而不接受治療，是無創(chuàng)通氣的常見問題。如果能夠合理地解決下列問題，多數(shù)的病人能夠使呼吸困難改善，樂意接受治療。選擇合適的連接方法：通常建議備用多種的連接方法，讓病人試戴后，選擇適合每一個體的連接方法。新型的罩比較強調(diào)舒適性，病人容易接受。多數(shù)病人對鼻罩的耐受性較好，而對接口器、鼻囊管的耐受性較差。正確的操作的次序和逐漸適應(yīng)過程：不正確的操作次序是造成不耐受的常見原因之一(正確的操作次序如上述)。人機不同步：人機不同步造成呼吸對抗，使呼吸困難加重，無法堅持治療。常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣、漏氣、通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。經(jīng)常檢查有無漏氣，采用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機（如：流量觸發(fā)、容量觸發(fā)、流量自動追蹤等）和同步性能較好的模式（如：PSV,PRVC等）有利于改善人機同步性。對于呼吸明顯增快的患者（呼吸頻率>30次/分時），較難達到人機同步?？梢韵扔檬挚赝交蛴?/p>