-美國(guó)心衰管理指南更新要點(diǎn)

1、20172017 AHA/ACC/HFSAAHA/ACC/HFSA心衰管理指南更新要點(diǎn)心衰管理指南更新要點(diǎn)2017年年4月，月，ACC/AHA/HFSA聯(lián)合更新發(fā)布了心力衰竭的管理指南聯(lián)合更新發(fā)布了心力衰竭的管理指南Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.2017年4月，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)以及美國(guó)心衰學(xué)會(huì)(HFSA)聯(lián)合更新發(fā)布了心力衰竭的管理指南，該指南在2013年心衰指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新指南集中更新的內(nèi)容包括生物標(biāo)志物，生物標(biāo)志物， C期期HFrEF新新治療治療， HFpEF進(jìn)展，重進(jìn)展，重要合并癥要合并癥(包括睡眠

2、呼吸暫停，貧血和高血壓等包括睡眠呼吸暫停，貧血和高血壓等)，心衰預(yù)防新見解，心衰預(yù)防新見解17年指南對(duì)年指南對(duì)B、C級(jí)證據(jù)級(jí)別進(jìn)一步細(xì)分級(jí)證據(jù)級(jí)別進(jìn)一步細(xì)分B-R：隨機(jī)B-NR：非隨機(jī)C-LD：有限數(shù)據(jù)C-EO：專家觀點(diǎn)Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.20172017 ACC/AHA/HFSAACC/AHA/HFSA心衰指南要點(diǎn)心衰指南要點(diǎn)生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物重要并發(fā)癥重要并發(fā)癥藥物治療藥物治療心臟原因心臟原因非心臟原因非心臟原因心衰(包括右心室綜合征)急性冠脈綜合征心肌病，包括左室肥厚瓣膜性心臟病心包疾病心房顫動(dòng)心肌炎心臟手術(shù)心臟復(fù)律心肌毒性

3、藥物(包括化療藥物)高齡貧血腎衰肺部原因：阻塞性睡眠呼吸暫停，重度肺炎肺動(dòng)脈高血壓危重癥細(xì)菌性膿毒癥嚴(yán)重?zé)齻改现赋觯憾喾N原因均可引起利鈉肽水平升高指南指出：多種原因均可引起利鈉肽水平升高Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.生物標(biāo)志物可用于預(yù)防心衰生物標(biāo)志物可用于預(yù)防心衰對(duì)存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦基于利鈉肽進(jìn)行篩查，然后開展包括心血管專科醫(yī)生優(yōu)化指南指導(dǎo)藥物治療(GDMT)在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)管理，從而預(yù)防左室收縮或舒張功能不全或新發(fā)心衰。(IIa , B-R)更新：更新：新證據(jù)提示利鈉肽篩查和早期干預(yù)也許可以預(yù)防心衰Yancy CW,et al. Circ

4、ulation. 2017 Apr 28.生物標(biāo)志物可用于診斷心衰生物標(biāo)志物可用于診斷心衰對(duì)于存在呼吸困難的患者，推薦測(cè)定利鈉肽，以診斷或排除心衰(I , A) (修訂修訂)Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.生物標(biāo)志物可用于預(yù)測(cè)預(yù)后或附加風(fēng)險(xiǎn)分層生物標(biāo)志物可用于預(yù)測(cè)預(yù)后或附加風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)預(yù)后預(yù)測(cè)預(yù)后進(jìn)一步危險(xiǎn)分層進(jìn)一步危險(xiǎn)分層推薦慢性心衰患者測(cè)量BNP或NT-proBNP來明確預(yù)后或疾病的嚴(yán)重程度推薦急性失代償性心衰患者在入院時(shí)測(cè)量基線利鈉肽和/或心臟肌鈣蛋白以明確預(yù)后修訂修訂推薦患者在心衰住院期間測(cè)量出院前利鈉肽水平以明確出院后預(yù)后情況對(duì)于慢性

5、心衰患者，測(cè)定其他臨床可用的指標(biāo)，例如心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物，可用于進(jìn)一步危險(xiǎn)分層更新更新修訂修訂延續(xù)13年指南推薦Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.心衰A/B期心衰C/D期急性心衰/住院心衰危險(xiǎn)預(yù)防診斷BNP或NT-proBNP(IIa級(jí)推薦)BNP或NT-proBNP(I級(jí)推薦)BNP或NT-proBNP(I級(jí)推薦)BNP或NT-proBNP(I級(jí)推薦)BNP或NT-proBNP及肌鈣蛋白(I級(jí)推薦)評(píng)估預(yù)后或進(jìn)一步危險(xiǎn)分層其它心肌損傷或纖維化標(biāo)志物*(I

6、Ib級(jí)推薦)出院前BNP或NT-proBNP(IIa級(jí)推薦)門診新發(fā)呼吸困難患者NYHA II-IV急性呼吸困難急診診治ADHF住院治療其它心肌損傷或纖維化標(biāo)志物*(IIb級(jí)推薦)生物標(biāo)志物的應(yīng)用指征生物標(biāo)志物的應(yīng)用指征* 包括可溶性ST2受體、半乳凝素-3、高敏肌鈣蛋白小結(jié)小結(jié)多種原因均可引起利鈉肽水平升高生物標(biāo)志物可用于預(yù)防心衰、診斷心衰、預(yù)測(cè)預(yù)后或附加風(fēng)險(xiǎn)分層指南對(duì)各種生物標(biāo)志物在心衰各階段的應(yīng)用指征也有詳細(xì)推薦20172017 ACC/AHA/HFSAACC/AHA/HFSA心衰指南要點(diǎn)心衰指南要點(diǎn)生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物重要并發(fā)癥重要并發(fā)癥藥物治療藥物治療HFrEF CHFrEF C期藥

7、物治療推薦期藥物治療推薦( (一一) )：Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.對(duì)于慢性HFrEF患者，推薦給予RAS抑制劑(ACEI I,A、ARB I,A、ARNI I,B-R)聯(lián)合基于證據(jù)的受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率 (更新更新)HFrEF CHFrEF C期藥物治療推薦期藥物治療推薦( (二二) )：ARNIARNIYancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.對(duì)于NYHA II或III級(jí)，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，

8、以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率 (更新更新)ARNI不應(yīng)與ACEI同時(shí)使用，在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時(shí)，距離ACEI最后一次用藥時(shí)間至少間隔36h (更新更新)ARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者 (更新更新)沙庫巴曲纈沙坦是首個(gè)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)沙庫巴曲纈沙坦是一種新型藥物，可同時(shí)抑制NEP和阻斷AT1R1-3沙庫巴曲纈沙坦是以下兩種成分以1:1摩爾比例結(jié)合而成的鹽復(fù)合物晶體：2,3-沙庫巴曲 一種前體藥物，進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性NEP抑制劑LBQ657-纈沙坦 AT1R阻斷劑沙庫巴曲纈沙坦 的3D結(jié)構(gòu)1,4 AT1R=血管緊張素1型受體；ARNI= angiotens

9、in receptor-neprilysin inhibitor;血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑；NEP=腦啡肽酶1.Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809122.Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:40114 3.Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e13194.Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:2756 6沙庫巴曲 纈沙坦沙庫巴曲/纈沙坦 2D 結(jié)構(gòu)1 沙庫巴曲纈沙坦經(jīng)化學(xué)反應(yīng)結(jié)合

10、而成，最小晶體結(jié)構(gòu)單元由以下組成2- 6個(gè)沙庫巴曲分子(陰離子)- 6個(gè)纈沙坦分子(陰離子)- 18個(gè)鈉離子(陽離子)- 15個(gè)水分子 纈沙坦的分子基團(tuán)與沙庫巴曲的分子基團(tuán)以氫鍵相結(jié)合 電子顯微鏡下的晶體形態(tài)形態(tài)是超薄六邊形晶體組成的白色晶體粉末沙庫巴曲纈沙坦是一種新型的鹽復(fù)合物晶體1.Novartis Data on File: 沙庫巴曲纈沙坦 Investigators Brochure Edition 16, March 25, 2015;2.Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:2756;電子顯微鏡下的沙庫巴曲纈沙坦晶體形態(tài)2 血管緊張素受體-腦啡肽

11、酶抑制劑(ARNI)沙庫巴曲纈沙坦同時(shí)作用于利鈉肽系統(tǒng)和RAAS 血管舒張 血壓 交感神經(jīng)活性 醛固酮分泌 心肌纖維化 心肌肥大 利鈉/利尿非活性片段腦啡肽酶ANP, BNP, CNP, 其他血管活性肽*AT1 R血管收縮 血壓 交感神經(jīng)活性 醛固酮分泌 心肌纖維化 心肌肥大 水鈉潴留血管緊張素原(肝臟分泌)Ang I Ang IIRAAS沙庫巴曲纈沙坦沙庫巴曲 (AHU377; 前體藥物)抑制增強(qiáng)LBQ657(NEP 抑制劑)OHOHNOHOO纈沙坦NNHNNNOOHO*腦啡肽酶底物(按與腦啡肽酶的親和力排序)：ANP, CNP, Ang II, Ang I,腎上腺髓質(zhì)素, P物質(zhì), 緩激肽

12、, 內(nèi)皮素-1, BNPANP=心房利鈉肽; BNP= B型利鈉肽;CNP= C型利鈉肽; NEP=腦啡肽酶; 1.Levin ER, et al. Natriuretic peptides. N Engl J Med. 1998;339:3218;2. Nathisuwan S, Talbert RL. Pharmacotherapy. 2002;22:2742; 3. Schrier RW, Abraham WT. N Engl J Med. 1999;341:57785; 4. Langenickel H, Dole WP. Drug Discovery Today:Ther Strat

13、eg. 2012;9:e131e135; 5. Feng L, et al. Tetrahedron Letters. 2012:53:275276.PARADIGM-HF PARADIGM-HF 研究P Prospective comparison of rospective comparison of ARARNI with NI with A ACEI to CEI to DDetermine etermine I Impact on mpact on GGlobal lobal MMortality and morbidity in ortality and morbidity in

14、HHeart eart F Failureailure17主要終點(diǎn)：心血管死亡或因心衰住院復(fù)合終點(diǎn)累積發(fā)生率研究設(shè)計(jì)1周1-2周2-4 周單盲導(dǎo)入期雙盲期N=8442(1:1 隨機(jī)分配)依那普利 10 mg BID100 mgBID200 mgBID依那普利10 mg BID(n=4212)沙庫巴曲纈沙坦 200 mg BID(n=4187)驅(qū)動(dòng)性結(jié)局(心血管死亡)：中位隨訪27個(gè)月停用既往ACEI/ARB主要終點(diǎn)：心血管死亡或住院的復(fù)合終點(diǎn)McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004. 累積主要終點(diǎn)發(fā)生率4187

15、42123922388336633579301829222257212315441488896853249236沙庫巴曲纈沙坦依那普利具有風(fēng)險(xiǎn)的患者隨機(jī)后時(shí)間(天)HR=0.80 (95%CI: 0.73-0.87)P0.00100.13607201080018054090012600.20.30.40.5主要終點(diǎn)： 沙庫巴曲纈沙坦較ACEI(依那普利)進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)20%McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004沙庫巴曲纈沙坦(n=4187)依那普利(n=4212)20%累積f發(fā)生率累積f發(fā)生率沙庫巴曲纈沙坦較依那普利進(jìn)一步降低心血管死

16、亡風(fēng)險(xiǎn)20%、首次因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)21%McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004心血管死亡風(fēng)險(xiǎn) 首次因心衰住院風(fēng)險(xiǎn) 36072010800180540900126000.20.40.30.1隨機(jī)后時(shí)間(天)HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.0011005994418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236具有風(fēng)險(xiǎn)的患者隨機(jī)后時(shí)間(天)36072010800180540900126000.20.40.30.1HR=0.80 (95%CI: 0.71-

17、0.89)P 0.001418742124056405138913860328232312478241017161726280279沙庫巴曲纈沙坦依那普利具有風(fēng)險(xiǎn)的患者沙庫巴曲纈沙坦依那普利沙庫巴曲纈沙坦依那普利20%21%36072010800180540900126000.20.1HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.001沙庫巴曲纈沙坦依那普利21%隨機(jī)治療期間的不良事件*隨機(jī)治療期間的不良事件, n (%)沙庫巴曲纈沙坦(n=4187)依那普利(n=4212)P值低血壓癥狀性588 (14.0)388 (9.2)0.001癥狀性且收縮壓90 mm Hg112 (2

18、.7)59 (1.4)5.5 mmol/L674 (16.1)727 (17.3)0.156.0 mmol/L181 (4.3)236 (5.6)0.007咳嗽474 (11.3)601 (14.3)0.001血管性水腫未治療或僅用抗組胺藥物10 (0.2)5 (0.1)0.19未住院，使用兒茶酚胺類或糖皮質(zhì)激素6 (0.1)4 (0.1)0.52住院無氣道阻塞3 (0.1)1 (30 mL/min& K+1年，心梗超過40天)NYHA II-IVLVEF35%,竇律&QRS150ms,LBBB醛固酮受體拮抗劑(COR I)停用ACEI或ARB，改為ARNI治療(COR I)硝酸異山梨酯(CO

19、R I)ICD(COR I)CRT或CRT-D(COR I)頑固性NYHA III-IV級(jí)癥狀(D期)心衰癥狀改善姑息治療(COR I)心臟移植(COR I)LVAD(COR IIa)參與臨床試驗(yàn)COR, 推薦級(jí)別；CrCl, 肌酐清除率；CRT-D, 心臟再同步治療裝置；GDMT, 指南指導(dǎo)的管理及治療；ICD, 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；LBBB, 左束支傳導(dǎo)阻滯；LVAD, 左心室輔助裝置；NSR,正常Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.HFrEF CHFrEF C期常用藥物期常用藥物( (一一) )：藥物藥物起始劑量起始劑量最大劑量最大劑量臨床

20、試驗(yàn)中的平均劑量臨床試驗(yàn)中的平均劑量ACEI卡托普利6.25 mg TID50 mg TID122.7 mg QD依那普利2.5 mg BID10-20 mg BID16.6 mg QD福辛普利5-10 mg QD40 mg QDN/A賴諾普利2.5-5 mg QD20-40 mg QD32.5-35.0 mg QD培哚普利2 mg QD8-16 mg QDN/A喹那普利5 mg BID20 mg BIDN/A雷米普利1.25-2.5 mg QD10 mg QDN/A群多普利1 mg QD4 mg QDN/AARB坎地沙坦4-8 mg QD32 mg QD24 mg QD氯沙坦25-50 mg

21、 QD50-150 mg QD129 mg QD纈沙坦20-40 mg BID160 mg BID254 mg QDARNI沙庫巴曲/纈沙坦100 mg BID(可能以50mg BID起始治療)200 mg BID375 mg QD；Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.HFrEF CHFrEF C期常用藥物期常用藥物( (二二) )：其他：其他藥物藥物起始劑量起始劑量最大劑量最大劑量臨床試驗(yàn)中的平均劑臨床試驗(yàn)中的平均劑量量If通道阻滯劑通道阻滯劑伊伐布雷定5 mg BID7.5 mg BID6.4 mg BID(28天時(shí))6.5 mg BID(1年

22、時(shí))醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯12.5-25 mg QD25 mg QD或BID26 mg QD依普利酮25 mg QD50 mg QD42.6 mg QD受體阻滯劑受體阻滯劑比索洛爾1.25 mg QD10 mg QD8.6 mg QD卡維地洛3.125 mg BID50 mg BID37 mg QD卡維地洛 CR10 mg QD80 mg QDN/A琥珀酸美托洛爾CR/XL12.5-25 mg QD200 mg QD159 mg QD硝酸異山梨酯和肼屈嗪硝酸異山梨酯和肼屈嗪固定劑量組合20 mg硝酸異山梨酯/37.5 mg肼屈嗪 TID40 mg硝酸異山梨酯/75 mg肼屈嗪

23、TID90 mg硝酸異山梨酯/175 mg肼屈嗪 QD硝酸異山梨酯+肼屈嗪20-30 mg硝酸異山梨酯/25-50 mg肼屈嗪 TID或QD40 mg硝酸異山梨酯 TID+100 mg肼屈嗪 TIDN/AYancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.HFpEF CHFpEF C期的藥物治療期的藥物治療( (一一) )應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有指南控制HFpEF患者的SBP和DBP，以預(yù)防發(fā)病對(duì)于HFpEF患者，利尿劑可用于改善容量過度負(fù)荷所致的癥狀 冠脈疾病患者，盡管遵循了GDMT，癥狀(心絞痛)或心肌缺血仍會(huì)對(duì)癥狀性HFpEF產(chǎn)生不利影響，進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建是合理的 根據(jù)現(xiàn)有指南對(duì)HFpEF患者的房顫進(jìn)行管理，對(duì)于改善癥狀性心衰是合理的 HFpEF患者使用受體阻滯劑、ACEI和ARB來控制血壓是合理的 對(duì)于合理選擇的HFpEF患者(EF45%，BNP升高或1年內(nèi)因心衰入院，eGFR30 mL/min，肌酐2. 5mg/dL，血鉀30 mL/min，肌酐2. 5mg/dL，血鉀5.0 mEq/L)，或許可以考慮醛固酮受體拮抗劑以減少入院風(fēng)險(xiǎn)HFpEF患者常