普外科手術(shù)記錄模版教學(xué)內(nèi)容

1、手術(shù)記錄模版結(jié)腸手術(shù)系列2-腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)2021-3-817:47:40術(shù)前診斷：乙狀結(jié)腸癌Pre-operativeDiagnosis:Carcinomaofsigmoidcolon術(shù)后診斷：乙狀結(jié)腸癌Post-operativeDiagnosis:Carcinomaofsigmoidcolon手術(shù)名稱：腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)ProcedurePerformed:Laparoscopicradicalresectionofsigmoidcoloncancer術(shù)中發(fā)現(xiàn)Findings(Normal+Abnormal):降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸位于升結(jié)腸旁,腫塊位于乙狀結(jié)腸,約3*2c

2、m大小,距肛約18cmi已浸潤(rùn)及漿膜層,腸系膜下血管和骼內(nèi)血管附近淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移.盆腔、肝臟、胃、腹主動(dòng)脈旁、腹壁等無(wú)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié).手術(shù)經(jīng)過(guò)DescriptionofOperativeProcedure:1 .氣插全麻,常規(guī)導(dǎo)尿,膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾.2 .于臍上作弧行小切口,以氣腹針刺入腹腔,充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHgt腹.3 .拔出氣腹針,以套管針穿刺腹腔,拔出內(nèi)芯,插入腹腔鏡,腹腔鏡明視下再作三個(gè)套管針穿刺如圖,置各種操作器械.腹腔探查如術(shù)中所見(jiàn).擬行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù).4 .改頭低腳高臥位,用超聲刀超聲刀沿乙狀結(jié)腸系膜根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開(kāi)上至乙狀結(jié)腸上方10cA下

3、至直腸、乙狀結(jié)腸交界處,別離切斷乙狀結(jié)腸動(dòng)、靜脈及直腸上動(dòng)、靜脈及降結(jié)腸動(dòng)、靜脈分支.預(yù)定切除腸管至腫瘤上、下各10cm處,將預(yù)定切除的腸段、系膜及淋巴結(jié)與腹膜后組織別離,注意保護(hù)輸尿管及精索血管.5 .在直腸上端處以2個(gè)ENDO-GIAU斷腸管.6 .擴(kuò)大臍右穿刺孔5cmi將乙狀結(jié)腸未端及其系膜從切口拖出,于腹腔外腫瘤上10cm處切斷腸管,PVP-I消毒降結(jié)腸殘端,做好荷包縫合后置入抵針座,將吻合器涂布石臘油后經(jīng)肛門(mén)插入到直腸切斷處.放松尾端螺絲,將中央桿向上頂出切斷端,將中央桿與抵針座重新對(duì)合后旋緊尾端螺絲,使兩端腸壁壓緊靠攏而無(wú)扭曲.翻開(kāi)保險(xiǎn)閘后,用力扳攏手柄,直至切斷.退出器械,檢查器

4、械內(nèi)兩側(cè)切下的組織完整.7 .沖洗盆腔,確切止血,于吻合口旁置一200ml負(fù)壓引流球,清點(diǎn)器械無(wú)誤后縫合切口.8 .手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人送PACU腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)1 .氣管全麻,仰臥位,呈人字位,雙下肢外展45.,形成90.夾角,頭低腳高30.,向右傾斜10.或用改進(jìn)截石位.2 .于臍上緣作弧形切口長(zhǎng)約1cm,以氣腹針刺入腹腔,充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹,置入10mm套管,放入腹腔鏡,探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷,直視下再作四個(gè)孔,即右鎖骨中線與兩骼前上棘連線交點(diǎn)放置12mm套管作為主操作孔,右鎖骨中線平臍點(diǎn)放置5mm套管作為輔

5、助操作孔；左鎖骨中線平臍點(diǎn)放置5mm套管作為次輔助操作孔.3 .腹腔探查見(jiàn),腹盆腔未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶,肝臟未見(jiàn)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶,乙狀結(jié)腸距直乙交界約5cm處觸及腫物,約3.0cmx3.0cm,未浸出漿膜層,未侵及周邊組織,證實(shí)術(shù)前診斷,決定行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù).4 .切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜和小盆腔交界處后腹膜,沿右骼總動(dòng)脈外表游離并切開(kāi)后腹膜,顯露腹主動(dòng)脈,在距左右骼總動(dòng)脈分叉處約4cm處,別離出腸系膜下動(dòng)脈,于根部結(jié)扎、切斷,去除其根部淋巴結(jié).假設(shè)需保存乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)斷時(shí)沿腸系膜下動(dòng)脈剝離并去除其系膜根部淋巴結(jié),別離出左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈,去除其周圍淋巴結(jié)及結(jié)締組織,根部結(jié)扎離斷,保留腸系膜下動(dòng)脈及其直腸

6、上動(dòng)脈.在同一平面動(dòng)脈外側(cè)約1cm處結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈,并由此向左側(cè)進(jìn)入Toldt融合筋膜間隙,向左下側(cè)腹壁游離.5 .沿乙狀結(jié)腸外側(cè)黃白交界線切開(kāi),游離乙狀結(jié)腸側(cè)腹壁進(jìn)入后腹膜Toidt間隙,繼續(xù)向內(nèi)下側(cè)游離,顯露左腰大肌、左骼總動(dòng)脈及跨越其上的輸尿管和生殖血管,與從內(nèi)側(cè)游離的Toldt融合筋膜間隙相貫穿.6 .沿腹主動(dòng)脈外表Toldt融合筋膜間隙向下游離,離斷乙狀結(jié)腸系膜,保護(hù)直腸上動(dòng)脈,在直乙交界處裸化腸管,用直線切割閉合器在此離斷腸管.8 .將左下腹操作孔延長(zhǎng)至5cm,進(jìn)入腹腔后,放置切口保護(hù)膜,將離斷的乙狀結(jié)腸腫瘤及其系膜提出腹腔外,在距離腫瘤上緣10cm處切斷乙狀結(jié)腸,整塊切除乙

7、狀結(jié)腸腫瘤、相連部分正常腸管及其系膜和淋巴組織.9 .在乙狀結(jié)腸殘端放置直徑29cm圓形吻合器砧zhen頭,縫合腹壁切口,重新建立氣腹.10 .由肛門(mén)插入吻合器手柄,與腹腔內(nèi)釘砧頭銜接,確認(rèn)無(wú)旋轉(zhuǎn)、未夾入其他組織、無(wú)張力后擊發(fā)吻合器,注水充氣試驗(yàn)證實(shí)吻合口嚴(yán)密、無(wú)出血、通暢后大量蒸儲(chǔ)水沖洗手術(shù)創(chuàng)面,J-P引流管放置于盆腔吻合口旁,由右下套管孔引出固定,拔出套管,縫合臍部及其他操作孔,術(shù)畢.11 .術(shù)中經(jīng)過(guò)順利,出血約50ml,術(shù)中麻醉滿意,術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人安返病室.腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)1 .氣管全麻,仰臥位,雙下肢分開(kāi),呈人字位,頭低腳高15.,向左傾斜10.或改進(jìn)截石位.2 .于臍下緣

8、作弧形切口長(zhǎng)約1cm,以氣腹針刺入腹腔,充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹,置入10mm套管,放入腹腔鏡,探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷,直視下再作四個(gè)孔,即左鎖骨中線臍上6cm和臍下4cm分別放置5mm和12mm套管作為副、主操作孔；右鎖骨中線臍上4cm和臍下4cm各置一個(gè)5mm和10mm套管作為次輔助操作孔.3 .腹腔探查見(jiàn),腹盆腔及系膜和肝臟未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶,盲腸觸及腫物,約3.0cmx3.0cm,未浸出漿膜層,未侵臨近臟器,其他臟器未見(jiàn)異常術(shù)中證實(shí)術(shù)前診斷,決定行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù).4 .將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜推向外側(cè),小腸推向左側(cè)腹腔,暴露腸系膜根部,脊?fàn)盥∑鹩覀?cè)一條淺藍(lán)色帶找到腸系

9、膜上靜脈,沿其方向剪開(kāi)后腹膜,并顯露該靜脈,在十二指腸水平部下方顯露回結(jié)腸靜脈屬支,在腸系膜上靜脈左側(cè)結(jié)扎切斷右結(jié)腸靜脈、回結(jié)腸靜脈；左側(cè)結(jié)扎切斷回結(jié)腸動(dòng)脈及右結(jié)腸動(dòng)脈,進(jìn)入十二指腸胰頭外表Toldt融合筋膜間隙.5 .沿十二指腸、胰頭外表至十二指腸球部外表.6 .剝離胰頭外表結(jié)締組織,暴露胃網(wǎng)膜右血管,分別結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈,去除胰頭十二指腸外表淋巴結(jié).7 .向右側(cè)達(dá)腎臟包膜外表游離右結(jié)腸系膜后葉,最后向闌尾方向別離至末端回腸系膜.8 .由胃結(jié)腸韌帶中部向右,沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)別離至十二指腸球部,離斷肝結(jié)腸韌帶,沿結(jié)腸肝曲向下游離.9 .沿右側(cè)腹壁黃白交界線由上至下剪開(kāi)側(cè)腹膜,與已由內(nèi)側(cè)

10、別離的Toldt融合筋膜間隙相貫通.10 .由內(nèi)向外游離回盲部,使盲腸和末端回腸游離.11 .將右中上腹操作孔延長(zhǎng)至5cm,進(jìn)入腹腔后,放置切口保護(hù)膜,將腫瘤及相連腸段提出腹腔外,在體外切除結(jié)腸腫瘤及足夠遠(yuǎn)近端腸段,整塊切除結(jié)腸腫瘤、局部橫結(jié)腸、回腸系膜及其淋巴組織.12 .橫結(jié)腸、回腸行吻合器端端或端側(cè)吻合,證實(shí)吻合口無(wú)滲漏、無(wú)出血梗阻后放回腹腔,縫合小切口.13 .重建氣腹,用蒸儲(chǔ)水反復(fù)沖洗手術(shù)創(chuàng)面,放置引流管于盆腔,由左下腹套管引出固定,拔出套管,縫合切口,術(shù)畢.14 .術(shù)中經(jīng)過(guò)順利,出血約50ml,術(shù)中麻醉滿意,術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人安返病室.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)1 .氣管全麻,改進(jìn)截石位

11、,即右雕關(guān)節(jié)伸直、外展約45.,膝關(guān)節(jié)伸直,右下肢高度低于腹部,左雕關(guān)節(jié)略屈曲30、外展45.2 .于臍上作弧形切口長(zhǎng)約1cm,以氣腹針刺入腹腔,充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹；置入腹腔鏡,探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷,直視下再作四個(gè)孔,即右下腹右鎖骨中線與兩骼前上棘連線交點(diǎn)置一個(gè)12mm套管作為主操作孔,右鎖骨中線平臍處置一個(gè)5mm套管作為輔助操作孔,左鎖骨中線平臍處置一個(gè)10mm套管；恥骨聯(lián)合上方約2cm處置入5mm套管作為次輔助操作孔.3 .腹腔探查及直腸指診如術(shù)中所見(jiàn),決定行腹腔鏡直腸癌根治術(shù).4 .改頭低腳高右側(cè)臥位,由乙狀結(jié)腸系膜和小盆腔交界處切開(kāi)后腹膜,沿乙狀結(jié)腸系膜根

12、部由下向上進(jìn)行別離.在距左右骼總動(dòng)脈分叉處約4cm處,別離出腸系膜下動(dòng)脈,于根部結(jié)扎、切斷；在同一平面動(dòng)脈外側(cè)約1cm處結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈,并由此向左側(cè)進(jìn)入Toldt融合筋膜間隙,向左下側(cè)腹壁游離.5 .游離乙狀結(jié)腸側(cè)腹壁,進(jìn)入后腹膜Toldt融合筋膜間隙,繼續(xù)向內(nèi)下側(cè)游離,與從內(nèi)側(cè)游離的Toldt融合筋膜間隙相貫穿,保護(hù)輸尿管.6 .沿腹主動(dòng)脈外表向下游離,切開(kāi)舐骨直腸韌帶進(jìn)入舐前間隙,沿疏松間隙別離直腸前方.7 .分別從左右兩側(cè)沿直腸系膜與盆壁間的間隙前別離.在直腸膀胱陷凹直腸子宮陷凹切開(kāi)盆底筋膜,顯露精囊及前列腺為界子宮頸和陰道穹為界,裸化距腫瘤下緣35cm直腸壁.用直線切割閉合器在此

13、離斷直腸.8 .將左下腹操作孔延長(zhǎng)至5cm,進(jìn)入腹腔后,放置切口保護(hù)膜,將離斷的直腸及其系膜提出腹腔外,在距離腫瘤上緣10cm處切斷乙狀結(jié)腸,整塊切除直腸腫瘤、近端局部乙狀結(jié)腸及其系膜淋巴組織.9 .在乙狀結(jié)腸殘端放置直徑29cm圓形吻合器砧zhen頭,縫合腹壁切口,重新建立氣腹.10 .由肛門(mén)插入吻合器手柄,與腹腔內(nèi)釘砧頭銜接,確認(rèn)無(wú)旋轉(zhuǎn)、未夾入其他組織、無(wú)張力后擊發(fā)吻合器,證實(shí)吻合口嚴(yán)密、無(wú)出血、通暢后大量蒸儲(chǔ)水沖洗手術(shù)創(chuàng)面,J-P引流管放置于舐前吻合口旁,由右下套管孔引出固定,拔出套管,縫合臍部及其他操作孔,術(shù)畢.11 .術(shù)中經(jīng)過(guò)順利,出血約50ml,術(shù)中麻醉滿意,術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人安

14、返病室.腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)1 .氣管插管全麻,仰臥位,呈人字位,雙下肢外展45.,形成90.夾角,頭低腳高15.,向右傾斜10O或用改進(jìn)截石位.2 .于臍下緣作弧形切口長(zhǎng)約1cm,以氣腹針刺入腹腔,充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹,置入10mm套管,放入腹腔鏡,探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷,直視下再作三個(gè)孔,即右鎖骨中線臍上4cm和臍下6cm各放置5mm套管和12mm套管,作為主、副操作孔；左鎖骨中線平臍點(diǎn)放置5mm套管作為輔助操作孔.3 .腹腔探查見(jiàn),腹、盆腔未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶,肝臟未見(jiàn)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶,降結(jié)腸距乙狀結(jié)腸約5cm處觸及腫物,約3.0cmx3.0cm,未浸出漿膜層,未侵及周邊組

15、織,證實(shí)術(shù)前診斷,決定行腹腔鏡左半結(jié)腸結(jié)腸癌根治術(shù).4 .在直乙交界處右側(cè)系膜根部切開(kāi)后腹膜,向深面別離顯露后腹膜平面,即沿腹主動(dòng)脈表面向左別離,顯露左側(cè)輸尿管,在距左右骼總動(dòng)脈分叉處約4cm處,別離出腸系膜下動(dòng)脈,向遠(yuǎn)端別離,在距根部約4cm處游離出左結(jié)腸動(dòng)脈；距68cm處游離出乙狀結(jié)腸動(dòng)脈第一支,于根部結(jié)扎、切斷,去除其周圍淋巴結(jié)及結(jié)締組織.在腸系膜下動(dòng)脈同一平面外側(cè)約1cm處結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈,清掃腸系膜下動(dòng)靜脈周圍淋巴結(jié)及結(jié)締組織,并由此向左側(cè)進(jìn)入Toldt融合筋膜間隙,向左側(cè)腹壁游離,上至胰體尾外表和脾下極,下至左輸尿管與骼總動(dòng)脈交匯處.5 .沿結(jié)扎的乙狀結(jié)腸動(dòng)脈下方,由系膜根部向

16、乙狀結(jié)腸中下段腸管裁剪系膜,注意保護(hù)乙狀結(jié)腸動(dòng)脈第二分支和直腸上動(dòng)脈.6 .沿乙狀結(jié)腸外側(cè)黃白交界線切開(kāi),游離乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜及降結(jié)腸側(cè)韌帶,進(jìn)入后腹膜Toidt間隙,與從內(nèi)側(cè)游離的Toldt融合筋膜間隙相貫穿.7 .改取頭高足低位,在右鎖骨中線肋緣下5cm處增加1個(gè)5mm套管,開(kāi)始游離結(jié)腸脾曲.將大網(wǎng)膜擺順,沿胃網(wǎng)膜血管弓外向脾下極游離,離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶,并與Toidt間隙貫通,即由左向右切斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶,直至胃大彎中點(diǎn).8 .沿腹主動(dòng)脈外表Toldt融合筋膜間隙向下游離,離斷乙狀結(jié)腸系膜,保護(hù)直腸上動(dòng)脈,在直乙交界處裸化腸管,用直線切割閉合器在此離斷腸管.9 .沿左側(cè)腹壁在疏松結(jié)締組織

17、中離斷結(jié)腸脾曲,別離出結(jié)腸中動(dòng)靜脈左側(cè)支給予結(jié)扎切斷.10 .將左下腹操作孔延長(zhǎng)至6cm,進(jìn)入腹腔后,放置切口保護(hù)膜,將離斷的降結(jié)腸腫瘤及其系膜和相應(yīng)腸段提出腹腔外,在距離腫瘤上緣10cm處及下緣5cm處切斷結(jié)腸,整塊切除結(jié)腸腫瘤、相連局部正常腸管及其系膜和淋巴組織,做橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸端端吻合.11 .縫合腹壁切口,重新建立氣腹,證實(shí)吻合口嚴(yán)密、無(wú)出血、通暢后大量蒸儲(chǔ)水沖洗手術(shù)創(chuàng)面,J-P引流管放置于盆腔,由右下套管孔引出固定,拔出套管,縫合臍部及其他操作孔,術(shù)畢.12 .術(shù)中經(jīng)過(guò)順利,出血約50ml,術(shù)中麻醉滿意,術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人安返病室.腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)1、麻醉：氣管插管全麻.2

18、、準(zhǔn)備：病人仰臥位,于臍下于臍下緣做10mm切口,穿刺氣腹針穿刺建立CO2氣腹成15mmHg,置入10mmTrocar,放置腹腔鏡,探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷及異常,直視下再作左鎖骨中線與臍水平線偏上下2cm處穿刺12mmTrocar,建立術(shù)者主操作孔,右鎖骨中線偏左與臍上約8cm處穿刺10mmTrocar,建立術(shù)者輔助作孔.于腋前線肋緣下2cm處穿刺5mmTrocar,建立助手操作孔.3、術(shù)中所見(jiàn)：胰體尾部有一3.5cmx2.7cmx2.5cm大的腫塊,突出胰腺被膜,呈灰白色,可推動(dòng),與正常胰腺組織界限清,距胰頸前方距門(mén)靜脈左緣2cmo4、具體操作：應(yīng)用無(wú)損傷腸鉗拉緊胃結(jié)腸韌帶,用超

19、聲刀離斷局部胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶,繼續(xù)離斷脾結(jié)腸韌帶并游離結(jié)腸脾區(qū).5、翻開(kāi)小網(wǎng)膜囊后,用導(dǎo)尿管將胃向上懸吊在腹壁上,顯露胰腺體尾部,可見(jiàn)胰腺腫瘤緊貼脾門(mén),大小約為3.5cmx2.7cmx2.5cm大的腫塊,突出胰腺被膜,呈灰白色,可推動(dòng),與正常胰腺組織界限清,距胰頸前方距門(mén)靜脈左緣2cmo6、根據(jù)脾動(dòng)脈搏動(dòng)位置翻開(kāi)胰腺上緣后腹膜,應(yīng)用別離鉗別離出脾動(dòng)脈,并在胰腺預(yù)訂切線處近端應(yīng)用可吸收夾結(jié)扎、離斷脾動(dòng)脈.7、應(yīng)用超聲刀切開(kāi)胰腺下緣后腹膜,應(yīng)用無(wú)損傷腸鉗提起胰腺,并在胰腺腫瘤近端用吸引器鈍性別離出脾靜脈主干,并向胰尾側(cè)別離約23cm.8、在胰頸部置入45mmEndo-GIA腔鏡切割閉合器將胰腺

20、離斷,殘端仔細(xì)止血.9、用抓鉗提起胰體尾部和腫瘤,超聲刀切開(kāi)胰體尾部上下緣后腹膜,繼續(xù)離斷胃短血管、脾膈韌帶和脾結(jié)腸韌帶,進(jìn)一步離斷胰體尾后腹膜附著,注意保護(hù)左腎上腺,直至切除脾臟和脾臟和胰腺體尾部,清掃肉眼可見(jiàn)淋巴結(jié).10、將脾臟按橫軸方向剪成扇形條塊,并與胰體尾分兩次標(biāo)本袋取出,取出胰腺組織時(shí)將戳口適當(dāng)延長(zhǎng),預(yù)防污染切口及腹腔.11、縫合取標(biāo)本后的切口,再次建立氣腹,40c溫蒸儲(chǔ)水浸泡沖洗腹腔,脾窩及胰體斷面各留腹腔引流管一根,于肋緣下戳孔引出固定,術(shù)畢.12、術(shù)中操作困難,出血約350ml,麻醉滿意,標(biāo)本送病檢.腹腔鏡胃竇癌根治術(shù)1 .氣管插管全麻后,病人仰臥位兩腿分開(kāi),呈人字位或改進(jìn)截

21、石位.2 .于臍下緣放置10mm套管作為觀察孔,并充氣腹腔壓力成15mmHg,置入腹腔鏡,戳口未見(jiàn)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷,直視下左腋前線肋緣下1cm放置12mm套管作為主操作孔,左鎖骨中線平臍處放置5mm套管作為副操作孔,以上左側(cè)位置對(duì)稱位置右側(cè)放置兩個(gè)5mm套管.3 .探查腹腔腹膜、盆腔及肝臟等其他臟器未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶,胃竇部觸及腫物,約3.0cmx3.0cm,質(zhì)硬,未浸出漿膜面,未侵及周圍組織.術(shù)中證實(shí)為術(shù)前診斷,決定行腹腔鏡胃竇癌根治術(shù).4 .將大網(wǎng)膜向頭側(cè)掀起,由橫結(jié)腸上緣無(wú)血管區(qū)別離胃結(jié)腸韌帶,向左至結(jié)腸脾曲,超聲刀離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈,游離胃大彎至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第二分支；向右至結(jié)腸肝曲.5

22、.顯露結(jié)腸中動(dòng)脈,沿其外表剝離橫結(jié)腸系膜前葉,直至胰腺下緣.于胰腺下緣別離、顯露腸系膜上靜脈,清掃14V組淋巴結(jié).緊貼胰頭外表別離暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈,在根部結(jié)扎切斷,清掃第6組淋巴結(jié).6 .沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部,別離十二指腸、胃竇與胰腺之間的疏松組織,暴露胃十二指腸動(dòng)脈.7 .從右至左,從下至上剝離胰腺被膜至胰腺上緣,沿胰腺上緣剪開(kāi)后腹膜,暴露冠狀靜脈,近基底部結(jié)扎離斷.8 .在胰腺上緣順延暴露肝總動(dòng)脈,沿動(dòng)脈鞘別離,去除第8組淋巴結(jié).顯露腹腔動(dòng)脈干、脾動(dòng)脈近段、胃左動(dòng)脈,清掃第7、9、11P組淋巴結(jié).9 .沿胃十二指腸動(dòng)脈向上,于胃右動(dòng)脈根部結(jié)扎切斷,清掃第5組淋巴結(jié).翻開(kāi)肝十二指腸韌帶,暴露

23、肝固有動(dòng)脈,清掃第12a組淋巴結(jié).10 .沿肝下緣游離小網(wǎng)膜囊至賁門(mén)右側(cè),再向下沿胃小彎游離至腫瘤上34cm,清掃1、3組淋巴結(jié).11 .游離十二指腸球部至幽門(mén)下2cm,用直線切割閉合器離斷十二指腸.12 .提起橫結(jié)腸找到Tretiz韌帶,用紗布條標(biāo)記距Tretiz韌帶12cm處空腸.13 .作上腹部正中縱向切口約6cm,放置切口保護(hù)膜,將胃及大小網(wǎng)膜拖出腹腔,于預(yù)訂平面切除腫瘤,將近端空腸提出腹腔,于標(biāo)記處放置吻合器釘砧頭直徑為28mm,吻合器經(jīng)胃腔在胃后壁行胃空腸Billrothll式側(cè)側(cè)吻合,檢查吻合口無(wú)出血,經(jīng)胃腔將胃管經(jīng)吻合口放入空腸輸入神內(nèi),距吻合口2cm處閉合胃腔.14 .縫合小

24、切口,重建氣腹,仔細(xì)止血,證實(shí)腹腔及殘胃端、吻合口無(wú)出血,大量蒸儲(chǔ)水沖洗手術(shù)創(chuàng)面,Winslows孔處放置引流管,由左側(cè)套管孔引出固定,術(shù)畢.15 .術(shù)中操作難,出血約200ml,麻醉滿意,術(shù)后安返病室.腹腔鏡胃大部切除術(shù)1 .氣管插管全麻后,病人仰臥位兩腿分開(kāi),呈人字位或改進(jìn)截石位.2 .于臍下緣放置10mm套管作為觀察孔,并充氣腹腔壓力成15mmHg,置入腹腔鏡,戳口未見(jiàn)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷,直視下左腋前線肋緣下1cm放置5mm套管操作孔,左鎖骨中線平臍處放置5mm套管作為副操作孔,以上左側(cè)套管右側(cè)對(duì)稱位置,右上放置5mm套管,右下放置12mm作為主操作孔.3 .探查腹腔腹膜、盆腔及肝臟

25、等其他臟器未見(jiàn)異常,決定行腹腔鏡胃大部切除術(shù).4 .將胃竇部及橫結(jié)腸提起,沿胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓外離斷胃結(jié)腸韌帶,左至胃大彎脾下極處即胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第2與第3分支之間,右至胃大彎幽門(mén)下2cm.5 .在胰頭外表結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈.6 .在胃竇及幽門(mén)上游離小網(wǎng)膜,沿胃小彎游離肝胃韌帶至大彎游離相對(duì)處.7 .用直線切割閉合器離斷十二指腸.8 .提起橫結(jié)腸找到Tretiz韌帶,用紗布條標(biāo)記距Tretiz韌帶12cm處空腸.9 .作上腹部正中縱向切口約6cm,放置切口保護(hù)膜,將胃竇、胃體大部及上段空腸拖出腹腔,將近端空腸提出腹腔,于標(biāo)記處放置吻合器釘砧頭直徑為28mm,將胃竇前壁沿胃長(zhǎng)軸方向切開(kāi)3cm,插入圓形吻

26、合器釘砧頭放入十二指腸殘端在胃后壁行胃空腸Billrothll式側(cè)側(cè)吻合Billrothl式端側(cè)吻合,檢查吻合口無(wú)出血,經(jīng)胃腔將胃管經(jīng)吻合口放入空腸輸入神內(nèi),距吻合口2cm處閉合胃腔.10 .縫合小切口,重建氣腹,仔細(xì)止血,證實(shí)腹腔及殘胃端、吻合口無(wú)出血,大量蒸儲(chǔ)水沖洗手術(shù)創(chuàng)面,Winslows孔處放置引流管,由左側(cè)套管孔引出固定,術(shù)畢.11 .術(shù)中操作難,出血約50ml,麻醉滿意,術(shù)后安返病室.腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)1 .氣管插管全麻后,病人平臥位,頭高足低15.2 .于臍下緣放置10mm套管作為觀察孔,并充氣腹腔壓力成15mmHg,置入腹腔鏡,戳口未見(jiàn)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷,直視下左

27、腋前線肋緣下1cm放置5mm套管為主操作孔,左鎖骨中線平臍處放置5mm套管作為副操作孔,兩孔間距約為10cm.3 .探查腹腔全腹盆腔,可見(jiàn)十二指腸周圍大網(wǎng)膜及右肝葉輕度粘連,附著膿苔,右側(cè)膈下、肝下、右結(jié)腸旁溝及盆腔可見(jiàn)黃色渾濁液,其中混有食物殘?jiān)?顯露十二指腸,可見(jiàn)球部前壁穿孔,直徑約0.5cm,周邊明顯炎性水腫,呈雞眼狀瘢痕組織,術(shù)中證實(shí)為十二指腸潰瘍急性穿孔,決定行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù).4 .吸除右側(cè)膈下、肝下、右結(jié)腸旁溝及盆腔積液,將2-0可吸收線放入腹腔,在穿孔小彎側(cè)距穿孔邊緣3mm處進(jìn)針,全層間斷縫合23針,力度適宜,以免切割選擇張力松弛血運(yùn)豐富大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處,并加以固定.5 .徹底

28、沖洗腹腔,將一枚引流管放置肝下,由左上操作孔引出固定.6 .拔出套管,縫合臍部切口,術(shù)畢.7 .術(shù)中操作順利,出血約10ml,麻醉滿意,術(shù)后安返病室.腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)1 .氣管全麻,仰臥位,于臍上緣作弧形切口長(zhǎng)約1cm,以氣腹針刺入腹腔,充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹,置入10mm套管,放入腹腔鏡,探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷及其他異常,直視下再作二個(gè)孔,即劍突下和右腋前線平臍處或右鎖骨中線分別放置5mm套管作為主、副操作孔.2 .顯露囊腫用穿刺針抽取囊液,呈淡黃色透明、水狀液體假設(shè)囊液為血性、渾濁、或有膽汁應(yīng)改為開(kāi)腹；假設(shè)囊液粘稠、粘液狀,那么為腫瘤應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹.3 .在肝外表

29、最表淺部位切開(kāi)囊腫壁,把吸引器頭插入囊腔吸引囊液.4 .用抓鉗提起囊壁,電刀切除局部囊壁,敞開(kāi)囊腔.5 .其他囊腫同法處理.6 .仔細(xì)止血,放置引流管一枚,術(shù)畢.7 .術(shù)中操作順利,麻醉滿意,切除囊壁送病檢,術(shù)后安返病室.腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石T管引流術(shù)手術(shù)經(jīng)過(guò)：1、平臥,氣管全麻,消毒鋪巾.2、于臍上做弧形小切口,以氣腹針穿刺入腹腔,充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹.3、拔出氣腹針,以10mm套管針Trocar穿刺腹腔,拔出內(nèi)芯,插入腹腔鏡,探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷,如術(shù)中所見(jiàn).4、腹腔鏡明視下再作三個(gè)套管針Trocar穿刺,右側(cè)二個(gè)置抓鉗,分別抓住膽囊底及膽囊哈德曼斯袋

30、,劍突下置各種器械操作.改頭高腳底左側(cè)臥位,術(shù)中所見(jiàn)：膽囊與周圍組織輕度粘連,膽囊大小約4cmx8cm,壁厚約0.5cm,輕度充血水腫,腔內(nèi)張力較高,膽囊三角解剖清楚,膽總管可見(jiàn)增粗,直徑約1.5cm,其他正常.5、把膽囊底牽向右上方,顯露膽囊三角,鈍性解剖膽囊三角,膽囊動(dòng)脈近端生物夾夾閉,暫時(shí)不切斷膽囊管.6、確定膽總管位置后用剪刀縱向剪開(kāi)膽總管約0.5cm,用電凝鉤延長(zhǎng)切口,吸引膽汁,取石鉗取出結(jié)石,高壓沖洗膽道,證實(shí)無(wú)結(jié)石后,將一枚20號(hào)T形管短臂置入膽總管,3-0可吸收線間斷或連續(xù)鎖邊縫合.7、將T形管長(zhǎng)臂長(zhǎng)臂引出腹腔外,注入鹽水,證實(shí)縫合口無(wú)滲漏后,注入造影劑,證實(shí)肝膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石,造

31、影劑順利通過(guò)十二指腸.8、自頸部向底部剝離膽囊,在完全剝離前沖洗膽囊床并止血.9、取出膽囊,Winslows孔處留置J-P負(fù)壓引流管,拔出套管,固定引流管,術(shù)畢.10、手術(shù)過(guò)程順利,出血量約10ml,術(shù)中病人生命體征穩(wěn)定,麻醉效果滿意,病人送回病房,膽囊做病理檢查,結(jié)石送交病人家屬.腹腔鏡腹膜外TEP無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)1 .氣管插管全麻后,臍下切開(kāi)1.5cm皮膚,別離中線及兩側(cè)約1cm范圍腹直肌前鞘,并橫行切開(kāi)0.6cm,建立氣腹形成壓力為15mmHg,放置10mm套管,置入腹腔鏡,探查戳口無(wú)出血及腹腔臟器無(wú)損傷等,可見(jiàn)右側(cè)內(nèi)環(huán)口缺損,范圍約2.0cm,證實(shí)術(shù)前診斷,決定行TEP.2 .回納疝內(nèi)容

32、物,放盡氣體,拔出套管.3 .血管鉗抓起患側(cè)腹直肌前鞘切口下瓣,把腹直肌束撥向外側(cè),顯露后鞘,將10mm套管由此插入,進(jìn)入腹直肌與后鞘之間約35cm,接氣腹管,壓力維持在1214mmHg之間,30.腹腔鏡放入套管內(nèi).4 .腹腔鏡穿過(guò)膜狀結(jié)締組織腹橫筋膜,進(jìn)入蜘蛛網(wǎng)樣疏松結(jié)締組織,即腹橫筋膜與腹膜之間的Retzius恥骨后或膀胱前間隙.5 .腹腔鏡接觸到恥骨聯(lián)合后,輕輕向兩側(cè)用鏡身推拉擴(kuò)大別離Retzius恥骨后或膀胱前間隙,顯露恥骨聯(lián)合和亮白的Cooper韌帶操作輕柔預(yù)防刺破腹膜、限制別離范圍,不宜深入恥骨聯(lián)合前方及其外側(cè)5cm以遠(yuǎn),預(yù)防損傷恥骨聯(lián)合后靜脈、CoronaMortis血管?閉孔動(dòng)

33、靜脈?、骼外血管和腹壁下血管.6 .直視下在臍水平兩側(cè)腹直肌外緣各放置1個(gè)5mm套管,恥骨聯(lián)合與臍連線三等分點(diǎn)上放置1個(gè)5mm套管或放置在患側(cè)骼前上棘內(nèi)方.7 .鈍銳性結(jié)合繼續(xù)徹底別離Retzius恥骨后或膀胱前間隙,暴露恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、患側(cè)Cooper韌帶,沿著Cooper韌帶向外側(cè)別離距恥骨聯(lián)合約5cm處顯露CoronaMortis血管閉孔動(dòng)靜脈,以及位于其前上的股環(huán),證實(shí)無(wú)股疝,在腹壁下血管與骼外血管之間找到疝囊.8 .別離鉗緊貼腹壁下血管后面在血管與斜疝疝囊之間輕柔別離,逐漸進(jìn)入Bogrus間隙.9 .用別離鉗抓住疝囊向頭側(cè)牽拉,另一把將腹壁下血管和疝囊周圍腹橫筋膜向足側(cè)別離,暴露

34、疝囊,并將輸精管及睪丸血管鈍性剝離,內(nèi)環(huán)口疝囊游離一周后,結(jié)扎切斷疝囊,遠(yuǎn)端曠置,仔細(xì)止血.10 .游離疝囊近端及腹膜反折,徹底別離Bogrus間隙,保護(hù)生殖股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng).11 .將裁剪補(bǔ)片經(jīng)臍孔10mm套管放入腹膜外間隙,展開(kāi)鋪平,內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨聯(lián)合約1cm,外側(cè)達(dá)骼前上棘下方,內(nèi)下覆蓋Cooper韌帶一下1cm,切實(shí)覆蓋恥骨肌孔,將補(bǔ)片外下角緊貼腰大肌,保證沒(méi)有浮在腹膜反折之上,固定補(bǔ)片.12 .根據(jù)情況恥骨后放置引流管,留置2472h.13 .拔出套管,縫合腹直肌前鞘及皮膚口,術(shù)畢.14 .術(shù)中操作較難,出血約20ml,麻醉滿意,術(shù)后安返病室.腹腔鏡腹膜外TEP無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)1 .

35、氣管插管全麻后,臍下切開(kāi)1.5cm皮膚,別離中線及兩側(cè)約1cm范圍腹直肌前鞘,并橫行切開(kāi)0.6cm,建立氣腹形成壓力為15mmHg,放置10mm套管,置入腹腔鏡,探查戳口無(wú)2.0cm,證實(shí)術(shù)前診斷,決定行出血及腹腔臟器無(wú)損傷等,可見(jiàn)右側(cè)內(nèi)環(huán)口缺損,范圍約TEP.2 .回納疝內(nèi)容物,放盡氣體,拔出套管.3 .血管鉗抓起患側(cè)腹直肌前鞘切口下瓣,把腹直肌束撥向外側(cè),顯露后鞘,將10mm套管由此插入,進(jìn)入腹直肌與后鞘之間約35cm,接氣腹管,壓力維持在1214mmHg之間,30.腹腔鏡放入套管內(nèi).4 .腹腔鏡穿過(guò)膜狀結(jié)締組織腹橫筋膜,進(jìn)入蜘蛛網(wǎng)樣疏松結(jié)締組織,即腹橫筋膜與腹膜之間的Retzius恥骨后

36、或膀胱前間隙.5 .腹腔鏡接觸到恥骨聯(lián)合后,輕輕向兩側(cè)用鏡身推拉擴(kuò)大別離Retzius恥骨后或膀胱前間隙,顯露恥骨聯(lián)合和亮白的Cooper韌帶操作輕柔預(yù)防刺破腹膜、限制別離范圍,不宜深入恥骨聯(lián)合前方及其外側(cè)5cm以遠(yuǎn),預(yù)防損傷恥骨聯(lián)合后靜脈、CoronaMortis血管?閉孔動(dòng)靜脈?、骼外血管和腹壁下血管.6 .直視下在臍水平兩側(cè)腹直肌外緣各放置1個(gè)5mm套管,恥骨聯(lián)合與臍連線三等分點(diǎn)上放置1個(gè)5mm套管或放置在患側(cè)骼前上棘內(nèi)方.7 .鈍銳性結(jié)合繼續(xù)徹底別離Retzius恥骨后或膀胱前間隙,暴露恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、患側(cè)Cooper韌帶,沿著Cooper韌帶向外側(cè)別離距恥骨聯(lián)合約5cm處顯露Co

37、ronaMortis血管閉孔動(dòng)靜脈,以及位于其前上的股環(huán),證實(shí)無(wú)股疝,在腹壁下血管與骼外血管之間找到疝囊.8 .別離鉗緊貼腹壁下血管后面在血管與斜疝疝囊之間輕柔別離,逐漸進(jìn)入Bogrus間隙.9 .用別離鉗抓住疝囊向頭側(cè)牽拉,另一把將腹壁下血管和疝囊周圍腹橫筋膜向足側(cè)別離,暴露疝囊,并將輸精管及睪丸血管鈍性剝離,內(nèi)環(huán)口疝囊游離一周后,結(jié)扎切斷疝囊,遠(yuǎn)端曠置,仔細(xì)止血.10 .游離疝囊近端及腹膜反折,徹底別離Bogrus間隙,保護(hù)生殖股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng).11 .將裁剪補(bǔ)片經(jīng)臍孔10mm套管放入腹膜外間隙,展開(kāi)鋪平,內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨聯(lián)合約1cm,外側(cè)達(dá)骼前上棘下方,內(nèi)下覆蓋Cooper韌帶一下1cm

38、,切實(shí)覆蓋恥骨肌孔,將補(bǔ)片外下角緊貼腰大肌,保證沒(méi)有浮在腹膜反折之上,固定補(bǔ)片.12 .根據(jù)情況恥骨后放置引流管,留置2472h.13 .拔出套管,縫合腹直肌前鞘及皮膚口,術(shù)畢.14 .術(shù)中操作較難,出血約20ml,麻醉滿意,術(shù)后安返病室.腹腔鏡脾切除術(shù)LS術(shù)1 .氣管全麻,右側(cè)臥位,腰部抬高,常規(guī)消毒鋪巾.2 .于臍下1cm處作弧形切口長(zhǎng)約1cm,以氣腹針刺入腹腔,充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹；置入Trocar,探查腹腔,戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷,直視下再作三個(gè)孔,即左鎖骨中線與臍水平線交點(diǎn)置一個(gè)12mm套管作為主操作孔,臍上約3cm經(jīng)腹直肌線處置入10mm套管作為輔助操作孔,左腋

39、前線、脾下方置入5mm套管作為次輔助操作孔.3 .可見(jiàn)肝臟質(zhì)地可,未見(jiàn)硬化,胃底賁門(mén)處未見(jiàn)曲張靜脈,脾臟大小正常,其他未見(jiàn)異常.用扇形拉鉤拉開(kāi)左肝,用金屬棒抬起脾臟下極,超聲刀與解剖器配合切斷脾結(jié)腸韌帶,游離脾臟下極.4 .緊貼胃壁提起并切斷胃結(jié)腸韌帶顯露胰腺上緣,別離脾動(dòng)脈并將其用4號(hào)絲線結(jié)扎,將脾臟向上向外擋開(kāi),切斷脾胃韌帶及脾膈韌帶,完全游離脾臟上極.5 .將脾臟下極向內(nèi)向上擋開(kāi),切斷脾腎韌帶,游離脾臟反面.6 .充分顯露脾蒂,用腹腔鏡切割閉合器切斷脾蒂.7 .將脾臟放入標(biāo)本袋,提至腹壁處,剪刀切碎脾臟后取出.8 .沖洗腹腔,確切止血,脾窩處放置J-P負(fù)壓引流后,拔出Trocar,縫合各

40、切口,術(shù)畢.9 .術(shù)中經(jīng)過(guò)順利,出血約100ml,術(shù)中麻醉滿意,術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人安返病室.LA術(shù)術(shù)中所見(jiàn)：闌尾明顯充血,輕度水腫,闌尾腔內(nèi)張力高,與周圍組織無(wú)明顯粘連,長(zhǎng)名8cm,直徑約0.8cm,探查其他臟器未見(jiàn)異常1 .麻醉滿意后,患者取平臥位,常規(guī)消毒、鋪單.2 .戳孔選擇：第1戳孔于臍旁左側(cè)縱行切開(kāi)皮膚約1.0cm,形成氣腹15mmHg后置入10mm套管,放入腹腔鏡,探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷,在腹腔鏡直視下在左骼前上棘內(nèi)側(cè)2cm處做5mm戳孔為主操作孔；在恥骨聯(lián)合上2.0cm處彳5m5mm戳孔為副操作孔.3 .病人取頭低足高位左側(cè)傾斜位,用無(wú)齒抓鉗將回腸推向左中上腹部,充分顯露闌尾,可見(jiàn)闌尾外表明顯充血,輕度水腫,闌尾腔內(nèi)張力高,與周圍組織無(wú)明顯粘連,探查其他臟器未見(jiàn)異常,術(shù)中證實(shí)原診斷.4.用電凝鉤凝切局部闌尾系膜,于根部系膜無(wú)血管區(qū)戳孔,生物夾鉗夾后,剪斷系膜,距盲腸0.5cm及1.0cm處各用生物夾及鈦夾鉗夾闌尾,在兩夾間剪斷闌尾,殘端粘膜燒灼后碘伏消毒不做包埋,將闌尾減壓抽出膿液后移出腹腔.5沾拭腹腔,見(jiàn)無(wú)明顯出血點(diǎn)及滲液,拔出Trocar,縫合各戳孔,術(shù)畢.6.術(shù)中病人麻醉滿意,操作順利,術(shù)后標(biāo)本送病理,安返病室.腹腔鏡脾切除術(shù)LS術(shù)1 .氣管全麻,右側(cè)臥位,腰部抬高,常規(guī)消毒鋪巾.2 .于臍下1cm處作弧形切