早產(chǎn)臨床教學查房記錄模板

1、承擔科室（病區(qū)）：產(chǎn)科地點：產(chǎn)科病區(qū)教學對象：規(guī)培醫(yī)生史麗萍主管住院醫(yī)師：史麗萍主查醫(yī)師（姓名及職稱）：臨床教學查房時間：2016-03-09記錄人：段長勝孫新榮陳虎王金磊李英副主任醫(yī)師科阡科科產(chǎn)產(chǎn)產(chǎn)產(chǎn)室室室室科科科科無無無無其他人員（姓名、職稱、職務、科室）姓名:劉媛媛職稱：主治醫(yī)師姓名:朱桂萍職稱：主治醫(yī)師姓名:鄭玉潔職稱：住院醫(yī)師姓名：周付職稱：護士務務務務職職職職教學查房題目：早產(chǎn)pretermbirthprematurebirth病例情況（主管醫(yī)師匯報資料）：史麗萍匯報病史姓名年齡27歲；性別：女職業(yè)：無主訴：停經(jīng)28+6周，病例特點（主要癥狀、體征和有關輔助檢查）：已焙育齡女性，孕

2、1產(chǎn)0?，F(xiàn)孕史LMP2014-06-19,EDC2015-03-26,平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37天查尿HCG日性，孕1+月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應，持續(xù)2+月后自行消失，孕期不定期產(chǎn)前檢查5次，孕14+4周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊。彩超提示前谿胎盤狀態(tài)，無陰道流血。未行優(yōu)生五項、四維彩超、甲功三項、OGTT?檢查。行G6PD地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”口服保胎治療.孕晚期無頭暈、眼花，視物模糊，無雙下肢水月中等不適。于昨日07:00無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外傷史，今日來院，在門

3、診產(chǎn)檢，彩超檢查示：完全性前谿胎盤，臍帶繞頸一周，晚孕，單活胎，超聲孕周約30W30D門診擬“1.完全性前谿胎盤、先兆早產(chǎn)”收入院。近期無發(fā)熱感冒等病史，孕期精神好，飲食正常，大小便正常。孕期體重增加約10kg.入院情況診斷及治療方案：查體：T36.7CP99次/分R20次/分Bp117/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水月中。產(chǎn)科檢查：宮高25cm,腹圍92cm,胎方位ROA胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴陰器下見宮頸光滑，無出血點，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。入院診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROAfe兆早產(chǎn)2）完全性

4、前谿胎盤3）臍帶繞頸住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結果）：B超1月17日：晚孕，單活胎，ROABPD74mmFL59mmAFV37mmAFI90mm胎盤I級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm臍帶繞頸一周，胎盤完全性前谿。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前谿胎盤，待產(chǎn)、保胎、手術過程中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時切除子宮，胎兒可能出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎兒胎肺發(fā)育未成熟，建議期待治療。孕婦及家屬知情后表示理解，簽字要求在我院保胎治療。予絕對臥床休息，嚴密觀察陰道流血及胎心音變化，必要

5、時剖宮產(chǎn)終止妊娠。同時予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護胎兒腦細胞治療，地塞米松靜推促胎肺成熟治療。經(jīng)上訴處理后未在出現(xiàn)陰道流血情況，孕婦無不適主訴。點評（對病例情況匯報進行簡評，是否完整，補充匯報中遺漏的情況，重點補充近期病情演變以及提出需要解決的問題。）：目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請示上級醫(yī)師：1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？3、病人問什么時候出院？體格檢查情況記錄：測Bp117/70mmHg心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水月中。產(chǎn)科檢查：宮高25cm,腹圍92cm,胎方位ROA胎兒估重1500g，偶有宮縮，胎心音140次/分，規(guī)則。主查醫(yī)師

6、點評（觀察實習醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價，針對實習醫(yī)生相關的體檢，糾正學生操作中的錯誤，進行了哪些規(guī)范操作示范）：1、測量血壓時手臂袖帶與心臟位谿谿于同一水平；2、摸胎位時雙膝分開稍彎曲，聽胎心時雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。主查醫(yī)師歸納規(guī)培醫(yī)生發(fā)言：1、逐條歸納病例特點：史麗萍：該病例特點：1、孕30周無誘因陰道流血病史符合前谿胎盤典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前谿狀態(tài)；3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；4、臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。段長勝：1、孕早期提示胎盤前谿，孕中期陰道少量出血符合前谿胎盤典型病史；2、孕30周無痛

7、性陰道出血病史典型；3、無性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤早剝；4、無陰道壁及宮頸出血；5、體查未發(fā)現(xiàn)子宮強直收縮。孫新榮：同意兩位學姐總結的病歷特點，補充一條，出血不多，婦科檢查用擴陰器打開陰道見少量暗紅色血凝塊，無活動性出血，宮口未開，所以臥床休息后未在繼續(xù)出血。2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點，治療原則。陳佳：該病人診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROAfe兆早產(chǎn)2）完全性前谿胎盤3）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據(jù)有：已焙育齡女性，孕1產(chǎn)0,平素月經(jīng)規(guī)則，因“停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天”入院。查體：宮高25cm腹圍92cm,胎方位ROA胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮

8、，未婦檢，擴陰器下見宮頸光滑，無出血點，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。輔助檢查：B超1月17日：晚孕，單活胎，ROABPD74mmFL59mmAFV37mmAFI90mm胎盤I級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前谿。鑒別診斷：1、胎盤早剝：支持點：陰道流血病史；不支持點：孕婦無同房或外傷史，查體無強直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤早剝。結論：暫不考慮。治療原則：抑制宮縮，止血，糾正貧血和預防感染。韓小薇：診斷明確，1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周RO酰兆早產(chǎn)2）完全性前谿胎盤3）臍帶繞頸，根據(jù)病史及彩超就能明確，鑒別診斷同陳佳觀點。3、主

9、查老師提出問題：問題1:早產(chǎn)的分類，該病人屬于哪一類？問題2：先兆早產(chǎn)threatenedpretermlabor和早產(chǎn)臨產(chǎn)pretermlabor的概念問題3:早產(chǎn)的治療原則問題4:使用地塞米松的劑量和時機？問題5:抑制宮縮的藥物主管住院醫(yī)師生發(fā)言：1、針對實習學生的觀點及看法進行初步評價：同學們總結的非常到位，從病史到輔助檢查到體格檢查都分析細致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。2、問題分析該患者屬于自發(fā)性早產(chǎn)2、早產(chǎn)臨產(chǎn)：1.規(guī)律宮縮伴宮頸管的進行改變2.宮頸擴張1cm3.宮頸展平80%slxgs:不規(guī)律無痛感不伴有宮頸管的縮短3、若胎膜完整，在母胎情況允許的情況下保胎到34周。4、使

10、用地塞米松的劑量和時機？孕34周前1周內(nèi)有早產(chǎn)可能的病人都要用藥地塞米松促胎肺成熟，一般是6mgQ12小時停用。5、1.腎上腺素能受體激動劑2.硫酸鎂3.阿托西班4.鈣通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑回醫(yī)生辦向實習學生提問。提問實習生：問題1:早產(chǎn)的定義是什么？早產(chǎn)的定義是：問題2:早產(chǎn)的分類？自發(fā)性早產(chǎn)未足月胎膜早破的早產(chǎn)治療性早產(chǎn)問題3:早產(chǎn)的高危因素有哪些？答：多次流產(chǎn)及刮宮，高齡產(chǎn)婦大于35歲，剖宮產(chǎn)史，曾學健補充：產(chǎn)褥感染，多次孕產(chǎn)史，吸煙吸毒病史，葉應青補充：輔助技術受孕者，子宮異常形態(tài)，妊娠中期彩超提示前谿胎盤等。主查醫(yī)師：大家回答很正確，有幾個問題：1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？2、病

11、人未做過糖尿病篩查，是否要做？3、病人問什么時候出院？主查醫(yī)師梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：1、首先針對實習學生、住院醫(yī)師的觀點及看法作進一步的點評，并解答他們的提問。首先點評陳佳實習醫(yī)生的病史回報非常細致，孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)檢情況對疾病的診斷非常重要，這一點大家都有詳細回報，診斷，診斷依據(jù)及鑒別診斷非常到位，準確，只有在體格檢查上對體位的要求沒有太注意，經(jīng)過上級醫(yī)師的指導相信以后工作中能注意到。上級醫(yī)師的補充病史，體格檢查及對實習醫(yī)師的問題解答都非常到位準確，關于你們的提問我將一一解答。首先1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用的問題，書上并沒有明確講到使用硫酸鎂的條件及應用時間，因為前谿胎盤是無痛性陰道流血，嚴格來說沒有

12、應用硫酸鎂的指征，但是這個病人入院體查有弱宮縮，使用硫酸鎂可以抑制子宮收縮，減少胎盤附著面與子宮壁剝離引起的出血，目前宮縮消失可以停藥，再者硫酸鎂的使用可以保護胎兒腦部神經(jīng)，降低早產(chǎn)兒腦癱的風險，建議用藥時間也是24小時后停藥。2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？這個問題是肯定的，凡是24周后的病人常規(guī)建議OGT攻驗，篩查妊娠期糖尿病。3、病人問什么時候出院？建議是一直住院到胎兒足月或者因為再次出血兇猛不得已終止妊娠，因為這樣的病人很有可能隨時再次發(fā)生大出血，所以住院觀察最為安全。闡述查房疾病相關內(nèi)容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等），向實習學生提問?，F(xiàn)在問同學們幾個問題，問題

13、1:這個病人的前谿胎盤類型是什么？依據(jù)是什么？韓小薇答：完全性前谿胎盤，依據(jù)是：B超1月17日：晚孕，單活胎，胎盤I級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm胎盤完全性前谿。問題2:這個病人有沒有高危因素？曾學健答：沒有，陳子馨補充：有，孕早期近中期彩超提示胎盤前谿。問題3:檢查前谿胎盤的病人最重要的細節(jié)是什么？陳佳答“陰道檢查時不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”葉應青答：“還要注意病人盡量減少走動，要平臥位，檢查都要平車推送”問題4:該病人治療上要注意什么？陳佳答：“使用硫酸鎂時，要密切觀察是否出現(xiàn)硫酸鎂中毒的情況，還要注意飲食及睡眠，保證休息”韓小薇答：“注意胎

14、動及胎心情況”以問題為中心的方式進行討論及講解：梅蘇醫(yī)師發(fā)言：針對定義，分類，高危因素，病因等給大家做個講解，前谿胎盤的定義強調(diào)是孕28周以后，因為早期中期胎盤占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口機會較多，妊娠晚期胎盤占據(jù)子宮壁減少到1/3或者1/4,子宮下段形成集伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣間的距離，大部分胎盤可隨宮體上移成為正常位谿胎盤。所以，中期B超提示胎盤前谿者，不能診斷前谿胎盤。分類上大家都很清楚，胎盤下緣完全覆蓋的為完全性，部分覆蓋的稱部分性，達到內(nèi)口邊緣但是沒有覆蓋的稱邊緣性。高危因素很多，大家都總結到了，這個病人就只有一條，就是早期及中期彩超提示胎盤前谿。檢查上的確注意

15、不能去碰到宮頸，刺激宮頸會再次出血，只能用擴陰器打開看看出血情況。2、闡述該臨床病例的診治思維過程（包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷等）。向住院醫(yī)師提問。針對病人情況請問住院醫(yī)師幾個問題，問題1:前谿胎盤病因至今不清楚，但是與高危因素有關，究竟有什么關系呢？答：高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷有關，如人流刮宮，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)褥感染使子宮內(nèi)膜受損再次受孕時，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，剖宮產(chǎn)疤痕可能妨礙胎盤上移。增加前谿胎盤可能性，在者，胎盤異常，如雙胎，巨大胎及副胎盤是前谿胎盤高危因素，這個病人雖沒有上述情況明確的因素，但是不排除受精卵滋養(yǎng)層發(fā)

16、育遲緩造成。問題2:該病人輔助檢查中還要注意觀察什么？答：血常規(guī)有沒貧血，貧血者要補血治療，胎心檢查發(fā)現(xiàn)基線平直要給予氧氣，提高胎兒血氧供應，要病人自數(shù)胎動，發(fā)現(xiàn)異常立即上報醫(yī)師。問題3:前谿胎盤的分娩方式怎么選擇？這個病人的終止妊娠方式？答：根據(jù)前谿胎盤類型及產(chǎn)時情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)適用于邊緣性的，枕顯露，陰道出血不多，無頭盆不稱和胎位異常的。問題4:如何預防該病的發(fā)生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷，預防感染，計劃妊娠的婦女戒煙戒毒，加強產(chǎn)前檢查和正確的孕期指導，早期診斷前谿胎盤，及時正確處理。以問題為中心的方式進行討論及講解：梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：

17、駱醫(yī)師的回答非常準確，高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關。因為子宮內(nèi)膜受損或病變導致再次受孕時，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，輔助生殖技術促排卵藥物改變了體內(nèi)性激素水平，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，導致前谿胎盤發(fā)生，胎盤大小及形態(tài)大小都可能導致前谿胎盤，前谿胎盤發(fā)生率雙胎較單胎妊娠高一倍，副胎盤的位谿容易接近宮頸內(nèi)口，膜狀胎盤大而薄擴展至宮頸內(nèi)口，前谿胎盤選擇剖宮產(chǎn)時注意切口的選擇，避開胎盤附著部位，參考術前的彩超定位，術前備血，做好隨時搶救的準備，尤其考慮兇險性前谿胎盤更加要有上級醫(yī)師及搶救團隊參與，術中發(fā)

18、現(xiàn)胎盤植入必要時切除子宮。4、闡述該疾病的重點以及難點（講透講明）梅蘇副主任醫(yī)師：該病的難點是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮，止血，糾正貧血，預防感染。實際工作中難以掌握抑制宮縮的量和時間，包括用藥止血及預防感染，每個病人的情況不同，要根據(jù)病情變化隨時調(diào)整。該病重點是疾病的分類和診斷，因為不同類型的前谿，處理和終止妊娠的方式是不一樣的。所以一定要掌握。5、病情評估：內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關問題進行危險分層；外科患者：對手術指征、手術時機、手術耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術風險進行評估。）向實習學生及住院醫(yī)師提問。下面就終止妊娠討論幾個問題：問題1:該

19、病人什么時候終止妊娠？答：無陰道流血，無宮縮可以待產(chǎn)至足月后剖宮產(chǎn)。問題2:術前要做什么準備？答：術前討論，備血及請上級醫(yī)師參與手術。問題3:術后注意事項有哪些？答：注意子宮收縮及陰道出血情況，避免產(chǎn)褥感染。以問題為中心的方式進行討論及講解：前谿胎盤的處理方式前面已經(jīng)講的很清楚，這個病人完全性前谿胎盤，肯定是手術結束妊娠，只要不在繼續(xù)出現(xiàn)陰道流血情況，待產(chǎn)至胎兒足月，若出現(xiàn)再次大量出血，或者胎兒宮內(nèi)缺氧，34周前就促胎肺成熟后手術分娩，術前備血及請上級醫(yī)師參與手術。術后注意子宮收縮及陰道出血情況，避免產(chǎn)褥感染，術中出血多及時輸血治療，能進食后口服補血藥，子宮收縮差及時應用縮宮素。術后抗生素可以用到72小時后，總之，根據(jù)病人實際情況做出治療方案。6、介紹新進展（