定點醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程

1、定點醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程定點醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程根據(jù)指南和衛(wèi)生部發(fā)布的 3 個肺結(jié)核病臨床路徑（ 2012 年版）要求，規(guī)范診斷、治療、管理肺結(jié)核患者。（一）肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)1檢查對象（1）肺結(jié)核可疑癥狀者咳嗽、咳痰 2 周、咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀， 具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀。（ 2）密切接觸者對涂陽肺結(jié)核患者的家庭成員、同學、同事和鄰居等有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者進行結(jié)核病檢查。2問診對初診患者應(yīng)詳細詢問： 是否有咳嗽、咳痰或咯血、低熱、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退等癥狀， 癥

2、狀持續(xù)時間，既往史（結(jié)核病史、結(jié)核病用藥史、肝腎病史等） ，是否已在其他地區(qū)登記和治療， 與肺結(jié)核患者密切接觸史等內(nèi)容。已診斷為肺結(jié)核患者時， 應(yīng)詢問患者是否在疾控中心（結(jié)防所或防疫站、 CDC 、定點醫(yī)院等） 治療過，是否服用過板式藥品或其他抗結(jié)核藥品， 治療是否超過 1 個月，治療效果如何等。對推薦或轉(zhuǎn)診來的患者要詢問診療經(jīng)過、 診斷結(jié)果和治療情況， 并保存其推薦信或轉(zhuǎn)診單。門診醫(yī)生對接診的肺結(jié)核可疑癥狀者進行胸部 X 線檢查及痰涂片檢查，并按照我省結(jié)核病患者診療減免政策給予補償。3填寫初診患者登記本凡初次就診的患者都要在初診患者登記本 上登記。初診患者登記本由門診接診人員填寫。（二）肺結(jié)

3、核患者診斷1肺結(jié)核診斷依據(jù)根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結(jié)核診斷標準（ WS288-2008），指南和原衛(wèi)生部發(fā)布的 3 個肺結(jié)核臨床路徑（ 2012 年版）要求進行診斷。2肺結(jié)核診斷流程（1）對肺結(jié)核可疑者應(yīng)進行如下檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢 3 次；痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；胸片；必要時肺 CT 。（ 2）根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：有肺結(jié)核可疑癥狀的 5 歲以下兒童， 同時伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗強陽性；僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨

4、床診斷病例： 痰涂片 3 次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；痰涂片3 次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗強陽性； 痰涂片 3 次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽性； 痰涂片 3 次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變；痰涂片 3 次陰性的疑似肺結(jié)核病例， 經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。確診病例痰涂片陽性肺結(jié)核。 凡符合下列 3 項之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例： 2 份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性； 1 份痰標

5、本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)； 1 份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加 1 分痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。僅培陽肺結(jié)核。同時符合下列兩項者為僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性； 肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)， 加 1 份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。肺部病變標本病理學診斷為結(jié)核病變者。（ 3）通過以上檢查仍無法確診者，可進行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD）；結(jié)核抗原、抗體檢測;胸部 CT （需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者） ;支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者） ;痰結(jié)核桿菌定量PCR;肺組織活檢。（4）痰涂片檢查

6、的登記鏡檢結(jié)果， 應(yīng)及時記錄在化驗報告單和 痰涂片檢查登記本上。痰涂片化驗單應(yīng)包括痰標本的性狀。陰性結(jié)果應(yīng)填記“陰性”不得以“ -”或“（-）”表示。 300 個視野內(nèi)僅見 18 條抗酸桿菌者，應(yīng)在報告單上注明條數(shù)， 醫(yī)生可結(jié)合胸片進行判斷。必要時再取標本復查證實 ，仍見 18條抗酸桿菌 /300 個視野，該病例可確診為涂陽患者。標本應(yīng)在送檢 48 小時內(nèi)報告結(jié)果。（）診斷及分類診斷分類：按照 2001 年國家結(jié)核病分類標準進行填寫。原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為）血行播散性肺結(jié)核（簡寫為）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為）結(jié)核性胸膜炎（簡寫為）其他肺外結(jié)核（簡寫為）注：如果是單獨的、型患者按各自分型填寫；如果、合

7、并、填寫合并或。 只對初治的、 型患者進行登記，復治的、 型患者不重新進行登記。肺結(jié)核的記錄方法為：病型部位，如 “III ”型兩上肺結(jié)核寫為： III 上 /上（分子為右肺，分母為左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“”，如“上 /上”。治療分類：初治：有下列情況之一者為初治： 從未因結(jié)核病應(yīng)用或試用過抗結(jié)核藥物治療的患者； 正進行標準化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者（登記分類以治療開始時為準） ；不規(guī)則化療未滿 1 個月的患者。復治：有下列情況之一者為復治： 因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療 1 個月的患者；初治失敗和復發(fā)患者。登記分類新患者：從未應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥

8、物化療不足一個月 （因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療除外） 或首次進行標準化療方案規(guī)律用藥而未滿療程， 并從未在疾控中心登記過的肺結(jié)核患者。復發(fā)：指過去有明確的結(jié)核病史， 完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認為已治愈， 現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽性的肺結(jié)核患者。返回：指疾控中心確診的患者治療 1 個月，中斷治療個月后再次到疾控中心接受治療的患者。初治失?。?新涂陽患者治療第5 個月末或療程結(jié)束時，痰涂 片檢查陽性的患者。其他： 除上述 4 項以外的患者， 包括其他初治和其他復治。痰菌分類涂陰：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陰性。涂陽：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陽性。菌陽痰液檢查： 痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽

9、性。耐多藥肺結(jié)核的診斷依據(jù)臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱） 、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、 呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。影像學檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生物學等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。涂陰肺結(jié)核診斷程序涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和臨床醫(yī)生聯(lián)合病案討論確認， 必要時請涂陰診斷小組會診后診斷；對暫時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性抗生素治療 （一般觀察 2 周）或使用其他檢查方法進一步確診， 此類患者可暫不在 “結(jié)核病患者登記本” 中登記。診斷性抗生素治療不應(yīng)選擇喹諾酮類、

10、 氨基糖甙類等具有明顯抗結(jié)核活性的藥物；對經(jīng)抗生素治療仍懷疑患有活動性肺結(jié)核的患者可進行診斷性抗結(jié)核治療， 推薦使用初治活動性肺結(jié)核治療方案，一般治療12 月。此類患者可登記在“結(jié)核病患者登記本”中，如最后否定診斷，應(yīng)變更診斷。三）肺結(jié)核患者的登記、報告結(jié)核病定點醫(yī)院診斷的肺結(jié)核患者的登記、 報告和轉(zhuǎn)診均按照國家 傳染病報告法 的規(guī)定并符合指南的要求。1患者登記（1）登記責任人患者的主管醫(yī)生 （或科室指定人員） 負責分管患者的登記，醫(yī)務(wù)科（或其他指定科室）負責全院患者登記工作的質(zhì)量。（ 2）登記對象結(jié)核病定點醫(yī)院所有診斷治療的活動性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者均為登記對象；此外，下列

11、患者應(yīng)進行重新登記：本院已登記，丟失并中斷治療2 個月后重新返回治療的初治肺結(jié)核患者；初治失敗的肺結(jié)核患者；涂陰轉(zhuǎn)為涂陽的肺結(jié)核患者；疾控中心登記的復發(fā)肺結(jié)核患者。以上登記對象均應(yīng)使用結(jié)核患者登記本進行登記，以便全面掌握定點醫(yī)院患者的治療管理信息，對結(jié)核患者總體治療結(jié)果進行對比、總結(jié)和分析， 確保結(jié)核患者的規(guī)范治療和管理。（3）登記要求填寫完整。 符合國家規(guī)劃指南要求， 免費治療的肺結(jié)核患者的填寫內(nèi)容必須完整，其中包括：初診檢查結(jié)果（含痰菌及影像）和診斷；痰菌隨訪檢查結(jié)果（初治患者 2 月末、 5 月末、 6 月末，復治患者為 2 月末、 5 月末、 8 月末； 2 月末痰菌檢查結(jié)果陽性應(yīng)在

12、3 月末加查 1 次）；患者轉(zhuǎn)歸情況，包括治愈、完成療程、死亡 (結(jié)核、非結(jié)核 )、失敗、丟失、其他（誤診、不良反應(yīng)、拒治、轉(zhuǎn)入耐多藥治療）。每次隨訪檢查結(jié)果（含療效、是否間斷治療、有何毒副反應(yīng)及肝功能和影像學檢查結(jié)果等）應(yīng)詳細記錄在病案上并將痰檢結(jié)果記錄在結(jié)核患者登記本上?；颊唠S訪復查時必須按要求進行痰結(jié)核菌檢查，確實無痰的患者，可在病程記錄或痰檢報告單上注明“無痰”字樣，不進行痰檢，完成療程臨床診斷治愈的按照“完成療程”轉(zhuǎn)歸。2疫情報告（ 1）責任報告人結(jié)核病定點醫(yī)院感染科（或醫(yī)院指定的其他科室）為責任科室，科室主任負責疫情報告工作并指定責任報告人。（ 2）報告時限根據(jù)中華人民共和國傳染病

13、法 規(guī)定和國家結(jié)核病控制中心有關(guān)要求，在完成確診檢查后24 小時內(nèi)，對于所診斷的確診病例、臨床診斷病例均實行網(wǎng)絡(luò)直報；結(jié)核病定點醫(yī)院不允許上報疑似病例。（ 3）信息錄入結(jié)核病定點醫(yī)院負責對肺結(jié)核患者 （含確診病例和臨床診斷病例）直接進行結(jié)核病管理信息系統(tǒng)（即網(wǎng)絡(luò)專報）的信息報告，不再進行網(wǎng)絡(luò)直報。（四）肺結(jié)核的化學治療定點醫(yī)院必須嚴格按照 指南的有關(guān)要求為肺結(jié)核患者提供規(guī)范化、全療程的肺結(jié)核化學治療。1化療方案推薦使用國家統(tǒng)一的標準化療方案，其中對于初、復治方案所使用的一線藥品是免費的。初治（涂陽和涂陰）肺結(jié)核： 2HRZE/4HR 。復治（涂陽）肺結(jié)核： 2HRZES/6HRE 或3HRZE

14、/6HRE 。有藥敏試驗結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗性治療方案，獲得藥敏試驗結(jié)果后及時調(diào)整治療方案。新確診肺外結(jié)核： 2HRZS(E)/10HRE 或 3HRZS(E)/9HRE 。耐藥、耐多藥結(jié)核病耐 H ：2RZE/7RE 或 2RES/10RE耐 HS：2HRZES/1HRZE/6RE耐HE或HS：3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O)耐 HR ：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP耐 HRE ，耐或不耐 S:3THO( 或Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM

15、)/18THOCS(P)未獲得藥敏結(jié)果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或：3THOEZSM(AK/KM/CPM)18THOE(P)全球基金推薦的耐多藥肺結(jié)核患者治療方案：6ZAm （Km ，Cm ）Lfx （Mfx ）PAS（Cs，E） Pto /18 Z Lfx （Mfx ）PAS（Cs，E）Pto（ 5）注意事項對于病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥患者，可適當延長療程。特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。在進行化療的同時， 可針對患者并發(fā)癥或合并癥進行治療?；颊叱霈F(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時就診，并給予正確處置。

16、2治療效果判斷標準。初、復治肺結(jié)核治愈：涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程， 連續(xù) 2 次痰涂片結(jié)果呈陰性，其中 1 次是治療末。完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時無痰檢結(jié)果。結(jié)核死亡：活動性肺結(jié)核患者因病變進展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。失?。和筷柗谓Y(jié)核患者治療至第 5 個月末或療程結(jié)束時痰涂片檢查陽性 (或后續(xù)培養(yǎng)陽性者)的患者（培養(yǎng)結(jié)果未取得前使用原化療方案）。新涂陰肺結(jié)核患者治療時間超過 8 周,治療過程中任何

17、一次痰涂片陽性，均為初治失敗；治療時間不超過 8 周, 痰涂片轉(zhuǎn)為陽性不判定為“失敗”，應(yīng)使用原方案繼續(xù)治療。對治療失敗的病例應(yīng)另行制定化療方案實施規(guī)范治療，并重新登記、報告。丟失：肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過兩個月，或由疾控中心轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪， 2 個月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。（2）耐（多）藥肺結(jié)核治愈：符合下列條件之一者：患者完成了療程，在療程的后12 個月，至少5 次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少 30 天；患者完成了療程，在療程的后 12 個月，僅有一次痰培養(yǎng)陽性，而這次陽性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù) 3 次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30 天：且不伴有臨床癥狀的加

18、重。完成治療： 患者完成了療程， 但由于缺乏細菌學檢查結(jié)果（即在治療的最后 12 個月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于 5 次），不符合治愈的標準。失?。悍舷铝袟l件之一者：治療的最后 12 個月 5 次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽性；治療最后的 3 次培養(yǎng)中有任何一次是陽性；臨床決定提前中止治療者 （因為不良反應(yīng)或治療無效）。丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2 個月或以上。遷出：患者轉(zhuǎn)診到另一個登記報告的機構(gòu)。死亡：在治療過程中患者由于任何原因發(fā)生的死亡。五）患者治療管理采用統(tǒng)一的標準化治療方案后， 實施有效的治療管理是化療成敗的關(guān)鍵。定點醫(yī)院應(yīng)積極有效地落實患者的治療管理工作，確?；颊吣芤?guī)律治療。1對門診患者的管理（ 1）定點醫(yī)院根據(jù)全國統(tǒng)一的化療方案，為確診活動性肺結(jié)核患者提供免費抗結(jié)核藥品治療。告知患者定期到定點醫(yī)院取藥，每次取藥不超過一個月的藥量；（ 2）及時記錄患者治療期間的取藥、檢查等信息，定期更