兒童糖尿病酮癥酸中毒課件

1、兒童糖尿病酮癥酸中毒lDM及DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)l病理(bngl)生理l治療l腦水腫的防治第一頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒1.有糖尿病的癥狀并且隨機(jī)血糖=11.1mmol/l(200mg/dl), (糖尿病癥狀主要指多飲,多尿,多食,體重減輕等)2.禁食8小時(shí)后測(cè)定的空腹血糖=7.0mmol/l(126mg/dl)3.糖耐量試驗(yàn)(OGTT):2小時(shí)血糖=11.1mmol/l 凡符合上述三條中任何一條即可診斷糖尿病 如果(rgu)沒有明顯癥狀需在不同時(shí)間重復(fù)一次第二頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒 診斷： 1.高血糖(xutng)：血糖(xutng)=11.1mmol/L 2.靜脈血PH

2、7.3和/或重碳酸鹽15mmol/L 3.同時(shí)合并有糖尿，酮尿和酮血癥 分類： 輕度 PH7.3,或碳酸氫鹽15mmol/L 中度 PH7.2,或碳酸氫鹽10mmol/L 重度 PH7.1,或碳酸氫鹽3秒,眼眶凹陷 10%:外周搏動(dòng)微弱或不能觸及,低血壓,休克, 少尿 第十六頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒水鹽的補(bǔ)充:當(dāng)周圍循環(huán)受損,需立即(lj)予擴(kuò)容:1.選擇0.9%生理鹽水或林格氏液等晶體液2.按10-20mL/kg,在1-2小時(shí)內(nèi)給予,必要時(shí)可重復(fù)后續(xù)液體補(bǔ)充:1.繼續(xù)予補(bǔ)充0.9%生理鹽水或平衡鹽液至少4-6小時(shí)2.液體量計(jì)算需至少24小時(shí),均衡給予3.每日液體總量不超過該年齡,

3、體重及體表面積的兒童每日需要量的1.5-2倍第十七頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒4.當(dāng)校正(jiozhng)鈉濃度低下或沒有隨血糖下降而上升時(shí),需增加補(bǔ)液的鈉濃度5.大量應(yīng)用0.9%Nacl可能會(huì)導(dǎo)致高氯性代謝性酸中毒發(fā)生6.當(dāng)血PH7.3或HCO318mmol/L,尿酮體轉(zhuǎn)陰, 一般情況好轉(zhuǎn),可口服水和食物時(shí),可停止靜脈補(bǔ)液第十八頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒目的:降低血糖,抑制(yzh)脂解作用及生酮作用方法:小劑量靜脈胰島素應(yīng)用 (0.1U/kg/h)開始時(shí)間:液體補(bǔ)充1-2小時(shí)后停靜脈用藥時(shí)間:血PH7.3,HCO315mmol/L, AG恢復(fù)正常第十九頁，共三十六頁。兒童

4、糖尿病酮癥酸中毒1.治療初期,不再用胰島素靜推2.當(dāng)患兒表現(xiàn)為胰島素敏感(如年幼兒童或高血糖高滲狀態(tài)時(shí)),胰島素劑量可降至0.05u/kg/h甚至更低高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemic hyperosmolar stste( HSS):血糖33.3mmol/L; 動(dòng)脈(dngmi)PH7.3血清重碳酸鹽濃度15mmol/L; 少量酮尿缺乏或輕度的酮血癥; 有效血漿滲透壓320mOsm/kg昏迷第二十頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒3.當(dāng)血糖降至14-17mmol/L(250-300mg/dl)以下時(shí),將液體改為5%Glu+0.45%Nacl(10%Glu:0.9%Nacl=1:1)

5、4.如果血糖下降(xijing)過快(5mmol/L/h),則血糖在降至14-17mmol/L以前即可予補(bǔ)充葡萄糖5.如果有必要可應(yīng)用10-12.5%葡萄糖來防止低血糖第二十一頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒 DKA兒童體內(nèi)鉀缺失約為3-6mmol/kg. 主要為細(xì)胞內(nèi)缺鉀1.DKA時(shí)細(xì)胞外液高滲狀態(tài)-細(xì)胞內(nèi)水向胞外轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)鉀濃縮細(xì)胞內(nèi)鉀外流2.胰島素缺乏肝糖(n tn)分解和蛋白質(zhì)水解細(xì)胞內(nèi)鉀向胞外轉(zhuǎn)移3.嘔吐,高滲利尿鉀丟失4.容量減少醛固酮分泌增加排鉀增加第二十二頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒不管血鉀如何(rh),均需補(bǔ)鉀1.低血鉀:在擴(kuò)容時(shí),胰島素應(yīng)用前即開始補(bǔ)鉀2.高血鉀

6、:見尿后補(bǔ)鉀3.血鉀正常:擴(kuò)容后,胰島素治療開始同時(shí)補(bǔ)鉀4.補(bǔ)鉀需貫穿整個(gè)補(bǔ)液過程5.補(bǔ)鉀濃度為40mmol/L(3%KCl)6.靜脈補(bǔ)鉀的速度通常最大為0.5mmol/kg/h.第二十三頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒1.DKA時(shí)磷酸鹽的丟失增加(高滲利尿)2.磷酸鹽的補(bǔ)充對(duì)臨床無明顯的積極意義3.磷酸鹽的補(bǔ)充有產(chǎn)生(chnshng)低血鈣的危險(xiǎn)4.嚴(yán)重的低磷酸鹽血癥,不管有否臨床表現(xiàn)均需治療 補(bǔ)充磷酸鹽時(shí)需注意血鈣監(jiān)測(cè)第二十四頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒 謹(jǐn)慎糾酸1.隨著液體和胰島素治療,嚴(yán)重酸中毒是可逆的2.胰島素可阻止酮酸的進(jìn)一步產(chǎn)生,并且促進(jìn)酮酸代謝,產(chǎn)生重碳酸鹽3.隨血

7、容量(rngling)恢復(fù),可增加組織灌注和改善腎功能,增加組織酸排泄4.過快糾正酸中毒可引起低血鉀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第二十五頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒在下列情況下需處理:1.嚴(yán)重酸中毒(動(dòng)脈血PH60分鐘)第二十六頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒腦水腫的可能發(fā)生機(jī)制:1.血漿滲透壓快速下降,大量液體流入腦內(nèi)2.酮體刺激血管活性肽產(chǎn)生,使血管通透性增加3.缺血腦組織的再灌注損傷目前DKA患者發(fā)生腦水腫的確切(quqi)機(jī)制仍未清楚第二十七頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒CE在DKA患兒中的發(fā)生率: 0.15-0.30%CE在DKA死亡者中的發(fā)生率60-90% 腦水腫通常(t

8、ngchng)發(fā)生在開始治療后4-12小時(shí),但也有報(bào)道在治療前和治療開始后24-48小時(shí)發(fā)生第二十八頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒1.小年齡2.新發(fā)的糖尿病患者3.癥狀持續(xù)時(shí)間長4.酸中毒糾正后仍有嚴(yán)重低碳酸(tn sun)血癥5.嚴(yán)重酸中毒(PH9.6mmol/L,Cr133mmol/L)第二十九頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒1.用碳酸氫鹽治療酸中毒2.治療初期予大劑量胰島素靜推3. 在液體治療開始1小時(shí)內(nèi)給予胰島素治療4.低PCO2(過度(gud)通氣) ( 6997例 ,0.9%CE,85%PCO22.4KPa 195例,4.6%CE,100%PCO22.7KPa)5.液體量

9、過多 (119例 PH7.1,PCO250ml/kg 2.4%CE - 25-50ml/kg 0%CE - 4L/M2/24h)第三十頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒主要標(biāo)準(zhǔn):1.情緒改變/意識(shí)或?qū)μ弁捶磻?yīng)(fnyng)的改變2.顱神經(jīng)癱(特別,)3.異常呼吸(如打鼾,呼吸急促,長吸呼吸等)4. 與增加血容量或睡眠狀態(tài)無關(guān)的持續(xù)的心率減慢5.與年齡不符合的尿失禁第三十一頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒次要標(biāo)準(zhǔn):1.嘔吐2.頭痛3.嗜睡,不易叫醒4.舒張壓90mmHg5.年齡20靜脈滴注,如果30-2h內(nèi)無好轉(zhuǎn),可重復(fù)應(yīng)用3.高張鹽水(3%NaCl)5-10ml/kg30滴注第三十三頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒4.把床頭抬高5.當(dāng)預(yù)示(ysh)即將發(fā)生呼吸衰竭時(shí)需行氣管插管,但要避免過度通氣(PCO222mmHg).6.當(dāng)腦水腫治療開始后,還需行頭顱CT檢查以排除其他顱內(nèi)病變引起的神經(jīng)系統(tǒng)異常,尤其栓塞和出血.第三十四頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒第三十五頁，共三十六頁。兒童糖尿病酮癥酸中毒內(nèi)容(nirng)總結(jié)DKA。3.同時(shí)(tngsh)合并有糖尿，酮尿和酮血癥。b.滲透性利尿,引起水電解質(zhì)平衡紊亂.。3.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)(G