2022年脊髓亞急性聯(lián)合變性

1、 79歲男患，以“手腳麻木，走路不穩(wěn)一年半，加重一個(gè)月為主訴入院?；颊咭荒臧肭盁o誘因出現(xiàn)走路不穩(wěn)，踩地像踩棉花，穿拖鞋掉了不知道，不敢走夜路，伴有手腳麻木感，未診治，近一個(gè)月上述病癥加重，行走費(fèi)力，像醉酒一樣，自己不敢走路。求治入院，病來飲食差，二便正常，睡眠良好。既往史：二十余年前被診為胃炎，曾有貧血病史具體不詳，平素時(shí)有返酸、腹脹，長期口服法莫替丁和氣滯胃痛沖劑。慢性支氣管炎病史三十年。查體：生命體征正常，雙肺氣腫征，余內(nèi)科系統(tǒng)未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清，構(gòu)音正常，記憶力定向力正常，顱神經(jīng)，雙上肢肌力級，雙下肢肌力+級，肌張力正常，BCR、TCR均正常，PSR活潑，ASR減弱，雙babin

2、ski征+，四肢振動覺及關(guān)節(jié)位置覺缺失，以雙下肢為重，Romber征+，雙上肢長手套樣、雙下肢短襪套樣痛覺減退，指鼻輪替試驗(yàn)尚穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)差，腦膜刺激征。輔助檢查：1、血常規(guī)，2、肝功生化，3、外院胸髓MRI未見異常。診斷及治療經(jīng)過：四肢麻木長手套樣短襪套樣痛覺減退提示周圍神經(jīng)受損；踩棉花感、鞋掉了不知道，不敢走夜路，四肢振動覺及關(guān)節(jié)位置覺缺失，以雙下肢為重，Romber征+提示脊髓后索或后根神經(jīng)結(jié)受損；膝反射活潑和病理征陽性提示錐體束受損。周圍神經(jīng)、后索和錐體束共同受累符合脊髓亞急聯(lián)合變性的特點(diǎn)，同時(shí)患者有胃病史，有過貧血史，常期服用法莫替丁，具有維生素B12缺乏的原因，故臨床診斷脊髓亞

3、急聯(lián)合變性。給予VB121000ug qd.im, VB1100mg qd.im,連續(xù)兩周之后改為VB121000ug、VB1100mg每周一次im。住院半月后患者深感覺障礙明顯減輕，扶人可行走，一個(gè)月后可單獨(dú)行走，步態(tài)穩(wěn)健，臨床治愈出院。討論：脊髓亞急性聯(lián)合變性是胃粘膜分泌內(nèi)因子缺乏，導(dǎo)致胃腸道VB12吸收不良引起神經(jīng)系統(tǒng)變性病，本病主要累及脊髓后索、錐體束及周圍神經(jīng)等。VB12是正常血細(xì)胞生成、核酸及核蛋白合成與髓鞘形成等生化代謝中必需的輔酶，VB12缺乏會導(dǎo)致貧血及胃腸道病癥以及神經(jīng)軸突變性。肉類、魚和大多數(shù)動物副食品以及豆類富含VB12，蔬菜中通常沒有VB12，VB12每日需求量僅12

4、ug，多數(shù)缺乏的病例源于吸收障礙，而不是食物攝入缺乏。VB12缺乏的原因很多，常見于胃液中內(nèi)因子缺乏，胃腸道手術(shù)、萎縮性胃炎、小腸吸收不良綜合征及節(jié)段性回腸炎。高危患者包括老年人、常期服用潰瘍藥物的患者、HIV患者、素食主義者、有胃或小腸切除的患者。臨床表現(xiàn)多見于中年以后起病，男女無明顯差異，呈亞急性或慢性病程，病情逐漸進(jìn)展，多數(shù)患者出現(xiàn)神經(jīng)病癥前有貧血表現(xiàn)，局部患者神經(jīng)病癥可早于貧血，首發(fā)病癥長表現(xiàn)手指及足趾感覺異常，可有對稱的手套、襪套樣感覺減退，下肢較重，胸腹部可有束帶感，是周圍神經(jīng)受累所致。脊髓后索受損，逐漸出現(xiàn)肢體動作笨拙，易跌倒，閉目或在黑暗下行走困難，檢查可見雙下肢音叉振動覺及關(guān)

5、節(jié)位置覺減退或消失，走路不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、基底增寬、踩棉花感及Romberg征等。局部病人出現(xiàn)Lhermitte征，后索變性晚期出現(xiàn)尿失禁等括約肌功能障礙。運(yùn)動障礙通常較感覺障礙出現(xiàn)晚，可出現(xiàn)不完全性痙攣性截癱，檢查雙下肢無力、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)及病理征，雙手動作笨拙，為脊髓側(cè)索變性所致。少數(shù)病人會出現(xiàn)視神經(jīng)損害以及腦白質(zhì)受累，表現(xiàn)為失明和智力下降、精神失常、癡呆等。血清VB12含量降低有診斷意義，貧血并非發(fā)生于所有病人，MIR可示脊髓呈T1WI低信號、T2WI高信號。確診或擬診本病后應(yīng)用大劑量VB12治療，否那么可出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損害，早期治療愈后較好。參 考 文 獻(xiàn)1 任連海，許蔚海主譯

6、的貝勒醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科疑難病例討論.2 王維治主編的神經(jīng)病學(xué). 脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute degeneration of spinal cord) 脊髓亞急性聯(lián)合變性(slabactlte cornbined degeneration of the spinal cord)是由于維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，故又稱維生素B12缺乏癥；通常與惡性貧血一起伴發(fā)，又因其臨床表現(xiàn)以脊髓后索和側(cè)索損害出現(xiàn)深感覺缺失、感覺性共濟(jì)失調(diào)及痙攣性癱瘓為主，常伴有周圍性感覺障礙，故又稱為亞急性脊髓后側(cè)索聯(lián)合變性。但由于脊髓后側(cè)索的病癥可由許多疾病引起，所以只有由維生素Blz缺乏者稱之為脊髓亞急性

7、聯(lián)合變性，但有學(xué)者認(rèn)為脊髓亞急性聯(lián)合變性命名并不恰當(dāng)，因?yàn)楸静〉膿p害不僅限于脊髓，周圍神經(jīng)、視神經(jīng)及大腦半球也可發(fā)生，可累及大腦白質(zhì)乃至幾乎所有白質(zhì)均可受損，是由神經(jīng)系統(tǒng)障礙并非由貧血引起。而且脊髓的損害也不僅限于后索和側(cè)索的傳導(dǎo)束系統(tǒng)，脊髓白質(zhì)都可發(fā)生病變。本病屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)痱、“血虛、“痿證范疇。是由于某種生血因子和維生素12缺乏引起的脊髓后、側(cè)索的神經(jīng)變性疾病，有時(shí)亦累及周圍神經(jīng)。臨床上以錐體束損害及深感覺障礙為主要表現(xiàn)，常與惡性貧血一起伴發(fā)。病因病因： 脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute combined degeneration of spinal cord)是由于維生素B12(V

8、it B12)缺乏所致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。在老年人中多與惡性貧血伴發(fā)。常見病因?yàn)椋篤it B12吸收障礙，如胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子缺乏(自身免疫反響、萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后等)；小腸疾病(小腸吸收不良綜合征回腸切除等)；飲食中攝入缺乏；藥物阻礙吸收(新霉素等)；運(yùn)鈷胺蛋白缺乏；寄生蟲病等 本病的發(fā)生與維生素B12缺乏有關(guān)。維生素B12是核蛋白和成及髓鞘形成必需的輔酶，同時(shí)還參與血紅蛋白的合成。正常人維生素B12日需要量為1-2ug，攝入的維生素B12與胃底腺壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合成穩(wěn)定復(fù)合物，才能在回腸遠(yuǎn)端吸收而不被腸道細(xì)菌利用。維生素B12攝取、吸收、結(jié)合與轉(zhuǎn)運(yùn)的任一環(huán)節(jié)障礙均可引起維生素

9、B12缺乏。國內(nèi)多見于胃大局部切除術(shù)后、大量酗酒伴有萎縮性胃炎，少數(shù)見于營養(yǎng)不良的患者。先天性內(nèi)因子分泌缺陷、葉酸缺乏、小腸原發(fā)性吸收不良、回腸切除、血液運(yùn)鈷胺蛋白缺乏等也是維生素B12吸收不良的原因。發(fā)病機(jī)制： 依賴Vit B12的甲硫氨酸合成參與神經(jīng)髓鞘生成，故Vit B12缺乏能造成中樞及外周神經(jīng)火罐網(wǎng)的髓鞘脫失和變性；Vit B12也影響類脂質(zhì)代謝，類脂質(zhì)代謝障礙可導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘腫脹、斷裂，引起軸突變性；Vit B12是DNA和RNA合成時(shí)必需鶒的輔酶它的缺乏導(dǎo)致RNA合成缺乏，RNA是神經(jīng)細(xì)胞胞質(zhì)所需的核蛋白，它合成缺乏可致神經(jīng)軸突變性，特別易累及長軸突的脊髓后索、側(cè)索，而DNA合成缺

10、乏，那么影響骨髓和胃黏膜的細(xì)胞分裂而產(chǎn)生貧血和胃腸道病癥。病理改變： 本病的病變主要在脊髓后索及錐體束，嚴(yán)重時(shí)大腦白質(zhì)、視神經(jīng)和周圍神經(jīng)可不同程度的受累。脊髓切面見白質(zhì)脫髓鞘改變，鏡下髓鞘腫脹、空泡形成和軸突變性。起初病變分布散在，以后融合成海綿狀壞死灶，伴不同程度膠質(zhì)增生。大腦輕度萎縮，常見周圍神經(jīng)病變，可為脫髓鞘和軸突變性。病癥臨床表現(xiàn)： 本病多于中年后起病亞急性或慢性發(fā)病，進(jìn)展性開展，多數(shù)患者在神經(jīng)系統(tǒng)病癥出現(xiàn)前早期常有蒼白、倦怠、乏力、貧血表現(xiàn)和消化不良如腹瀉等。病史初期手足未端感覺異常，漸累及兩下肢，進(jìn)而軟弱無力行走不穩(wěn)，踩棉花感，動作笨拙，可見步態(tài)蹣跚、基底增寬；隨后出現(xiàn)足趾、手指

11、末端持續(xù)對稱性刺痛、麻木、燒灼感，并有胸腹部束帶感。檢查肢端感覺正常，少數(shù)患者有手套、襪子樣感覺減退。常見的精神病癥有易激惹、抑郁、幻覺、精神混亂、類偏執(zhí)狂傾向，認(rèn)知功能減退甚至癡呆。少數(shù)患者見視神經(jīng)萎縮及中心暗點(diǎn)，提示大腦皮質(zhì)與視神經(jīng)廣泛受累。很少涉及其他腦神經(jīng)。 臨床體征： 脊髓后側(cè)索損害為主者，兩下肢呈上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓，肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性；感覺障礙：病變平面以下關(guān)節(jié)位置覺和音叉震動覺減退或消失，感覺性共濟(jì)失調(diào)。后期可出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙。 神經(jīng)系統(tǒng)主要有以下表現(xiàn)： 1.周圍神經(jīng)損害 最早出現(xiàn)多表現(xiàn)為由下肢開場的足趾、手指末端對稱性、持續(xù)性感覺異常：麻木、刺痛、發(fā)冷感、燒

12、灼感查體可檢出手套樣襪套樣感覺障礙及神經(jīng)干壓痛。 2.脊髓損害 主要累及后索和側(cè)索。后索病癥出現(xiàn)較早。表現(xiàn)為以下肢明顯的深感覺障礙：位置覺、振動覺、運(yùn)動覺減退或消失；感覺性共濟(jì)失調(diào)：患者步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花感火罐網(wǎng)夜間尤重鶒，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)，Rombergs征陽性。隨病變進(jìn)展，出現(xiàn)雙下肢無力，并累及側(cè)索損傷錐體束引起肢體痙攣性癱瘓。臨床體征由周圍神經(jīng)、后索、錐體束受損程度決定安康搜索。如果病變以周圍神經(jīng)為主，那么表現(xiàn)為肢體肌張力降低、腱反射減低、呈緩和性癱瘓；如病變以錐體束為重，那么表現(xiàn)為肢體強(qiáng)直、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性。疾病晚期可有括約肌功能障礙。 3.腦神經(jīng)損害 除視神

13、經(jīng)受累外，其余腦神經(jīng)不受影響。主要表現(xiàn)為視力受損雙側(cè)性視野中心暗點(diǎn)、視野縮小、視神經(jīng)萎縮等?？砂l(fā)生在疾病的早期或晚期，也可發(fā)生在患有惡性貧血而沒有亞急性聯(lián)合變性征象的病人中。 4.精神病癥 由于治療上的進(jìn)步，精神病癥現(xiàn)在很少見。但在維生素B12及肝精應(yīng)用之前較常見?？杀憩F(xiàn)為易激惹、冷淡、認(rèn)知功能受損、反響遲鈍、幻覺、定向力喪失、抑郁、記憶力減退乃至癡呆。 并發(fā)癥： 并發(fā)貧血、癱瘓、視神經(jīng)萎縮等診斷： Vit B12濃度低于100pg/ml時(shí)安康搜索，注射1次Vit B12，10天后如出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多安康搜索，那么有助于臨床診斷。檢查： 1.周圍血及骨髓檢查巨細(xì)胞高色素性貧血； 2.血清維生素

14、 B12濃度低于100pg/ml(正常為140900pg/ml)。 血漿維生素12水平通常低于100ug /ml。 Sehilliry試驗(yàn)：口服放射性核素57Co標(biāo)記的維生素 B12，測定其在尿、糞中的含量，可發(fā)現(xiàn)Vit B12吸收缺陷。 3.胃液分析可發(fā)現(xiàn)有抗組織胺性的胃酸缺乏。 4.腰穿腦脊液檢查多正常。 5.脊髓檢查可發(fā)現(xiàn)變性節(jié)段脊髓的異常信號局部病人在核磁共振圖像上可見脊髓后索T2相高信號改變，治療后可消失。 6.局部病人可以出現(xiàn)視覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位的異常鑒別診斷： 根據(jù)中年發(fā)生亞急性或急性起病，脊髓后索、側(cè)索、錐體束及周圍神經(jīng)受損病癥體征，進(jìn)展性加重的貧血，維生素B12治療后神

15、經(jīng)病癥改善者可確診。缺乏貧血及實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)時(shí)，需要與多發(fā)性神經(jīng)病、脊髓壓迫癥、多發(fā)性硬化及神經(jīng)梅毒等鑒別。本病早期需與以下疾病鑒別： 1.脊髓壓迫征 多首先出現(xiàn)根痛，常自一側(cè)開場，逐漸累及脊髓半側(cè)，最終表現(xiàn)為脊髓全橫貫損害的病癥體征。腰椎穿刺可見椎管梗阻腦脊液蛋白升高。CTMRI可幫助鑒別。 2.多發(fā)性硬化 以緩解、復(fù)發(fā)交替為顯著臨床特點(diǎn)，無對稱性周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)，肌電圖及誘發(fā)電位可幫助診斷。 3.脊髓癆 僅有后索及后根受損表現(xiàn)，不累及錐體束。Lhermittes征陽性。血清及腦脊液康華實(shí)驗(yàn)陽性。 4.周圍神經(jīng)病 可表現(xiàn)為對稱性四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動、自主神經(jīng)功能障礙，但不累及錐體束，無貧血及血

16、清Vit B12缺乏的依據(jù)。 (1.神經(jīng)病癥出現(xiàn)前有巨細(xì)胞性高色素性貧血、胃大部切除等病史及其病癥、體征。2.步態(tài)蹣跚、基底步增寬、深感覺缺失及感覺性共濟(jì)失調(diào)；下肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性；四肢遠(yuǎn)端感覺異常、感覺減退，呈手套、襪套樣分布。3.可有膀胱括約肌功能障礙。4.可出現(xiàn)精神異常。 診斷依據(jù) 1.中青年發(fā)病。2.有貧血和脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)損害的病癥。3.有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查有異常發(fā)現(xiàn)，如胃酸缺乏、巨細(xì)胞性高色素性貧血、血清維生素B12含量降低等。4.已排除脊髓壓迫癥、周圍神經(jīng)病、多發(fā)性硬化等疾病。)治療治療： 本病如不經(jīng)過治療常在數(shù)年內(nèi)死亡安康搜索。但是如果在發(fā)病后23個(gè)月內(nèi)積

17、極治療可望完全恢復(fù)。一、藥物治療 1、維生素B12 500-1000ug肌注1次/d，連續(xù)2-4周，以后二個(gè)月內(nèi)每周給200-500ug，后改為維生素B12 500ug口服，每天2次，總療程6個(gè)月。維生素B12吸收障礙者需要終生用藥，同時(shí)服用維生素B1、維生素B6效果更好。所以應(yīng)爭取早期診斷和治療一旦確診應(yīng)立即給予大劑量維生素B12治療安康搜索。維生素C與維生素12合用可提高療效。2、貧血患者用應(yīng)該輔以鐵劑：硫酸亞鐵片0.30.6g3次/d；或10%枸櫞酸鐵胺溶液口服，每次10ml，3次/d；亦可用右旋糖酐鐵注射劑每次50100mg肌內(nèi)注射，隔13天注射1次。3、營養(yǎng)神經(jīng)藥物：胞二磷膽堿250

18、-500mg肌注 1次/d。輔酶10 10mg肌注1次/d。 4、過去認(rèn)為葉酸可加重神經(jīng)系統(tǒng)病癥禁忌使用。現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于惡性貧血的患者，可將葉酸與維生素B12合用，葉酸劑量為510mg口服，3次/d。二、病因治療萎縮性胃炎胃液中缺乏游離胃酸，可服用胃蛋白酶合劑或飯前服稀鹽酸合劑10ml.每天3次；戒酒和糾正營養(yǎng)不良，改善膳食構(gòu)造，給與富含維生素B族的食物，多吃粗糧、蔬菜和食用新鮮動物肝臟也有助于治療。三、加強(qiáng)癱瘓肢體的功能鍛煉，輔助用針刺、理療、康復(fù)療法等。預(yù)防| 預(yù)后： 本病如不經(jīng)治療常在數(shù)年內(nèi)進(jìn)到死亡，發(fā)病后23個(gè)月積極治療卻常可獲和完全恢復(fù)。因此早期診斷及時(shí)治療是決定本病預(yù)后的關(guān)鍵。假設(shè)治療6-12個(gè)月后神經(jīng)功能仍未恢復(fù)，進(jìn)一步改善可能性已大大降低。 專家提示 本病主要累及脊髓的后索和側(cè)索，本病如能在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)積極用維生素B12治療，常可獲得完