急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能衰竭ppt課件

1、多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征1講授目的和要求1.掌握急性呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭的概念。2.掌握急性呼吸窘迫綜合征的診斷和治療原則。 2講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容3概念急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導致的急性彌漫性肺損傷和進而發(fā)展的急性呼吸衰竭。包含早期的急性肺損傷（ALI）和后期的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）兩個階段。4ALI概念的提出主要有三個意義：強調(diào)了ARDS的發(fā)病是一個動態(tài)過程。致病因子通過直接損傷，或通過機體炎癥反應過程間接損傷肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮，形成ALI，逐漸發(fā)展為典型的ARDS.在ALI階段進行早期治療，提高臨床療效。按不

2、同發(fā)展階段對患者進行分類（嚴重性分級），有利于判斷臨床療效。5病病 因因分為肺內(nèi)因素（直接因素）和肺外因素（間接因素）。肺內(nèi)因素是指對肺的直接損傷，包括：化學性因素，如吸入毒氣、煙塵等；物理性因素，如肺挫傷、大手術等；生物性因素，如重癥肺炎。肺外因素包括嚴重休克、感染、中毒等。在導致直接肺損傷的原因中，國外報道胃內(nèi)容物吸人占首位，而國內(nèi)以重癥肺炎為主要原因。6發(fā)病機制急性肺損傷的發(fā)病機制尚未完全闡明。 除有些致病因素對肺泡膜的直接損傷外，更重要的是多種炎癥細胞及其釋放的炎性介質(zhì)和細胞因子間接介導的肺炎癥反應，其中最重要的是腫瘤壞死因子-（TNF- ）和白細胞介素-1（IL-1），導致大量中性粒

3、細胞在肺內(nèi)聚集、激活，通過“呼吸暴發(fā)”釋放氧自由基、蛋白酶和炎性介質(zhì)，最終導致肺泡膜、肺泡上皮損傷，加重肺水腫和肺不張，從而引起肺的氧合功能障礙，導致頑固性低氧血癥。7 ARDS是系統(tǒng)性炎癥反應綜合征（SIRS）的肺部表現(xiàn)。SIRS指機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥瀑布反應；機體與SIRS同時啟動的一系列內(nèi)源性抗炎介質(zhì)和抗炎性內(nèi)分泌激素引起的抗炎反應稱為代償性抗炎反應綜合征（CARS），如果SIRS和CARS在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)平衡失調(diào)，就會導致多器官功能障礙綜合征（MODS），ARDS是MODS發(fā)生時最早受累或最常出現(xiàn)的臟器功能障礙表現(xiàn)。8全身性炎癥反應綜合征（全身性炎癥反應綜合征（S

4、IRS） SIRS 判斷標準： T 38 / 90次/min ； R 20次/min / PaCO2 12109/L / 18mmHg時支持左心衰竭診斷，如果呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)不能完全用左心衰竭解釋時，應考慮ARDS。16診診 斷斷依據(jù)ARDS柏林定義，滿足以下4項可診斷ARDS1.明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進展性呼吸困難。2.胸片/CT提示雙肺浸潤影。3.呼吸衰竭不能完全用心衰和液體負荷過重解釋。4.低氧血癥 根據(jù)氧合指數(shù)確立ARDS診斷（監(jiān)測血氣分析時機械通氣參數(shù)PEEP/CPAP不低于5cmH2O ） 輕度：200mmHg氧合指數(shù)300mmHg 中度：100mmHg60mmHg而FiO

5、20.6），一般PEEP水平為8-18cmH2O。23小潮氣量小潮氣量6-8ml/kg，控制吸氣平臺在30-35cmHg，防止肺泡過度擴張。允許高碳酸血癥合并代謝性酸中毒時適當補堿。24（四）液體管理四）液體管理應合理限制液體入量，以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺臟于相對“干”的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，液體出入量宜輕度負平衡，可使用利尿藥促進水腫的消退。在ARDS早期，除非有低蛋白血癥，不宜輸注膠體液。創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血。25（五）營養(yǎng)支持與監(jiān)護五）營養(yǎng)支持與監(jiān)護 補充足夠的營養(yǎng)； 提倡全胃腸營養(yǎng)， 動態(tài)監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及其他重要臟器的功

6、能；（六）其他治療（六）其他治療 糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油和一氧化氮等在ARDS中的治療價值尚不確定。26【預后】ARDS總體病死率與其原發(fā)病和嚴重程度有關。由感染中毒癥、合并骨髓移植或條件致病菌引起的肺炎預后極差存活者大部分能完全恢復，部分遺留肺纖維化，但多不影響生活質(zhì)量。27多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS) 指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭。28MODSMODS的發(fā)生機制的發(fā)生機制u 全身炎癥反應失控全身炎癥反應失控u 腸道細菌移位腸道細菌移位u 血流量減少和再灌注損傷血流量減少和再灌注損傷u 細胞代謝障礙細胞代謝障礙感感 染

7、染創(chuàng)創(chuàng) 傷傷休休 克克29系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序肝肝腎腎30病病 因因吞噬細吞噬細胞激活胞激活TNF、C5a IL-1、IL-6 內(nèi)皮細胞、內(nèi)皮細胞、 ICAM-1表達表達促進促進WBC粘粘附聚集附聚集、激活、激活血管內(nèi)皮受損血管內(nèi)皮受損微血栓形成，微血栓形成，通透性通透性 釋放炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì) 細胞因子細胞因子,自由基、自由基、 溶酶體酶溶酶體酶器官功能障礙器官功能障礙（MODS）ICAM-1 ：細胞黏附分子31Infection/Injury宿主反應宿主反應SIRSCARSMODS未控制的未控制的炎癥反應炎癥反應過度過度適當適當Death不適當不適當控制的控制的炎癥反應炎癥反應32表表1. MODS的初步診斷的初步診斷外周循環(huán)33續(xù)表續(xù)表