2022年類風濕性關節(jié)炎(1)

1、一、類風濕關節(jié)炎治療概述類風濕關節(jié)炎的治療首先要判斷是否有不良的預后因素，因為不同的病人，影響愈后的因素不同，其治療的反響也不一樣。目前認識到影響預后的因素主要有以下5個方面：一、如果病人是年輕時發(fā)病，那么越早發(fā)病，治療就越困難，反響療效越差。二、類風濕因子滴度很高的病人，也預示是難治性疾病。三、如果做血沉學檢查發(fā)現(xiàn)炎癥指標，血沉以及C反響蛋白都很高，也是難治的表達。四、臨床上多關節(jié)病變的病人，其中大于20個以上的關節(jié)都出現(xiàn)腫脹、疼痛，也說明難治。五、有關節(jié)外的病變，如皮膚血管炎，都是難治的表現(xiàn)。在進展類風濕關節(jié)炎治療時，判斷病人的愈后是非常重要的。即早年發(fā)病、高滴度類風濕因子、高血沉、多關節(jié)

2、的病變、有關節(jié)外病變，是影響預后最重要的五大因素。二、治療目標和方法目前全世界提出的類風濕關節(jié)炎治療的最終目標都是到達完全緩解。完全緩解需要滿足以下6個方面：第一、病人沒有活動性炎癥的病癥，即臨床病癥疼痛關節(jié)炎的病變消失。第二、沒有晨僵。第三、沒有乏力病癥，很多類風濕病人關節(jié)不疼而只是乏力是提示類風濕關節(jié)炎的整體控制不良。第四、關節(jié)體檢時沒有滑膜炎，即滑膜的壓痛消失。第五、連續(xù)X片檢查說明進展被阻斷，即沒有X線的進展性改變。第六、血沉C反響蛋白的升高消失，即血沉C反響蛋白維持在穩(wěn)定或正常水平。所以臨床上治療要到達完全緩解的目標非常困難。達不到完全緩解的情況下，其治療目標是控制疾病活動度，減輕疼

3、痛,保持關節(jié)功能,提高生活質(zhì)量,減緩關節(jié)骨質(zhì)破壞。類風濕關節(jié)炎的治療主要是藥物控制。我國已經(jīng)有類風濕內(nèi)科治療的指南，但是大局部參考了國際上的治療指南。美國2002年風濕病學院發(fā)表的治療指南中，類風濕關節(jié)炎病人治療的第一步是建立診斷；第二要病人進展疾病的活動性評估，有一系列很完整的指標，如病人的整體功能、醫(yī)生對患者自身的評價、血沉學的各方面檢查以及X線檢查等，最后估計病人的整體狀態(tài)；第三要評估病人的預后，即病人是否存在影響預后的5個方面。對病人的進展教育就是要讓病人認識到類風濕關節(jié)炎是慢性病，需要很漫長的治療過程，以免病人因為不規(guī)律的治療而導致病情進展。除了對病人進展教育外還要對病人家屬以及病人

4、周圍的人進展教育。類風濕科醫(yī)生需要盡早改善DMARDs藥，所謂DMARDs是指病情緩解的抗風濕病藥。這類藥物能夠延緩類風濕的病情，或阻止類風濕的骨質(zhì)破壞。隨著近年來對類風濕發(fā)病機制研究的進展，對類風濕關節(jié)炎病的認識也進一步加深。目前認為只要確診類風濕關節(jié)炎就應該立即開場用DMARDs藥，至少在3個月以內(nèi)必須使用，否那么可能就錯過窗口期，導致后面給藥療效不佳。但窗口期具體為多長時間，不同的學者認識不一樣。有的認為3個月以內(nèi)，有的認為是半年或一年，但是達成共識的是確診類風濕的病人要盡可能早的使用DMARDs藥。DMARDs藥起效非常緩慢，開場需要同時給NSAIDs，有些甚至可以使用一些激素類藥物來

5、改善病人的病癥。NSAIDs類藥物是一種消炎止痛藥，國內(nèi)各個地方有很多的品種。NSAIDs的選擇主要根據(jù)療效和不良反響，從消炎止痛角度而言，NSAIDs藥有常見的扶他林、芬必得等。但是不能單獨使用NSAIDs來治療類風濕，NSAIDs只是緩解病癥的藥物。 常用的DMARDs，國內(nèi)主要是愛諾華類藥物，還有甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、硫酸羥氯喹、硫唑嘌呤、青霉胺注射劑以及口服制劑或環(huán)孢A等。選擇DMARDs要求一是平安，二是使用方便，三是療效。預后不良且為活動性的類風濕，MTX首選甲氨蝶呤或者甲氨蝶呤聯(lián)合其他的DMARDs藥，也是目前主流的治療方案三、非生物制劑治療方案選擇 2021年美國風濕病學會(

6、ACR)治療類風濕關節(jié)炎的非生物及生物類DMARD推薦：RA的DMARD治療推薦具體從三個方面進展分類：第一從病程上，非生物制劑即傳統(tǒng)的DMARDs將病人分成三種類型：病程小于6個月、半年到兩年、大于兩年；生物制劑那么分成兩大類：小于6個月和大于6個月。第二是從疾病的活動度，分成低、中、高三類，根據(jù)不同的疾病活動度進展判斷。第三考慮病人是否有影響預后的不良因素，分成有和沒有兩類。不同的病人治療方法也不同。但是不管患者是否具有預后不良因素、位于任何病程以及任何疾病活動，初次治療都推薦用Lefunmide來氟米特或甲氨蝶呤治療。其他在國外使用較多的DMARDs藥還有羥氯喹、米諾環(huán)素、硫氮磺胺吡啶等

7、。羥氯喹推薦用于沒有預后不良因素，疾病活動度低，而且病程小于兩年的患者。米諾環(huán)素推薦用于沒有預后不良因素，疾病活動低，病程短的患者。硫氮磺胺吡啶可以用于任何的病程，任何疾病的活動度，但沒有預后不良因素的患者。非生物制劑除了單用以外，也能聯(lián)合使用。因為聯(lián)合治療可以增加療效，副作用沒有明顯增加，所以單藥控制不好的患者建議積極聯(lián)合其他的DMARDs治療。四、生物制劑治療方案選擇 z TNF-a拮抗劑+MTX僅用于從未用過DMARD且病情活動度高的患者(C*證據(jù))：疾病活動度高，病程<3個月，存在預后不良的相關因素，沒有治療費用和醫(yī)療保險的限制。中-低活動度的患者不推薦TNF-a拮抗劑。RA生物

8、制劑的適應癥包括：(1)活動性RA(DAS28>5.1,關節(jié)壓痛及腫脹數(shù)均³6,ESR>28/CRP>2；至少2次，時間間隔>1月，同時WBC³4000；淋巴細胞³1000；(2)經(jīng)兩種DMARDs(應包括MTX,除非有使用禁忌)治療無效的患者。先前未使用過MTX或其他DMARDs的患者不建議使用抗TNF治療。(3)DMARD無效的判斷:使用一般應達6個月,其中至少2月的標準劑量(除非有明顯的毒副作用限制其劑量及療程)。 RA生物制劑的絕對禁忌癥包括：(1)存在活動性感染：因細菌病毒、真菌或寄生蟲，特別是TB和HBV；(2)腫瘤：近5年內(nèi)診斷的實體瘤或血液腫瘤；(3)心功能不全(NYHA III或IV)；(4)脫髓鞘病變；(5)妊娠及哺乳期。RA生物制劑的相對禁忌癥包括：皮膚潰瘍、潛在結(jié)核、留置導尿管患者、未控制的糖尿病、反復或慢性感染支擴，COPD、腫瘤診斷>5年已經(jīng)治愈者、腫瘤前期病變-結(jié)腸或膀胱息肉、宮頸增生不良、骨髓增生不良、年齡>65歲、粒細胞減少等。內(nèi)容總結(jié)1一、類風濕關節(jié)炎治療概述類風濕關節(jié)炎的治療首先要判斷是否有不良的預后因素，因為不同的病人，影響愈后的因素不同，其治療的反響也不一樣