2022年換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證

1、換發(fā)?藥品經(jīng)營(yíng)許可證?零售企業(yè)申報(bào)資料申請(qǐng)人：蓋章 張 三聯(lián)系人： 王五聯(lián)系 ： 手機(jī)： 1382807527*申請(qǐng)日期： 2013 年 1 月 1 日受理編號(hào)： 受理窗口統(tǒng)一填寫申報(bào)資料目錄序號(hào)內(nèi) 容頁 碼1?藥品經(jīng)營(yíng)許可證?換發(fā)申請(qǐng)表一份2?藥品經(jīng)營(yíng)許可證?正、副本原件3?營(yíng)業(yè)執(zhí)照?復(fù)印件4企業(yè)人員花名冊(cè)5全部從業(yè)人員學(xué)歷證、身份證、GSP崗位證原件及復(fù)印件；藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員提供職稱證書原件及復(fù)印件；質(zhì)管員需提供近兩年繼續(xù)教育證明原件及復(fù)印件6全部藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員備案憑證7經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、藥品倉庫平面布局圖8經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉庫合法使用的有關(guān)房產(chǎn)證明；如屬租賃使用的，需提交租賃合同協(xié)議及業(yè)主房

2、屋產(chǎn)權(quán)證明文件；注：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的產(chǎn)權(quán)證明中房屋用途須為非住宅用途。9企業(yè)對(duì)申報(bào)資料真實(shí)性作出的承諾書10?授權(quán)委托書?凡申請(qǐng)企業(yè)申報(bào)材料時(shí)，辦理人員不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人的提交 原許可證證號(hào)：臺(tái)山市零售企業(yè)換發(fā)?藥品經(jīng)營(yíng)許可證?申 請(qǐng) 表申請(qǐng)人須知1、申請(qǐng)前應(yīng)當(dāng)閱讀?中華人民共和國(guó)藥品管理法?、?中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例?、?藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理方法?和?廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)?，并確知申請(qǐng)人享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)對(duì)其提出文件、證件的真實(shí)性承當(dāng)責(zé)任。3、申請(qǐng)人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件及其復(fù)印件。4、申請(qǐng)人提交的文件、證件、資料應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)

3、閱讀填表須知并使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。6、本表一式一份，每頁加蓋單位印章，所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下可另附頁。1、2頁雙面打印，第3頁單面打印，請(qǐng)勿裝訂。7、本表可上臺(tái)山市食品藥品監(jiān)管局網(wǎng)站 :/yaojian.tsinfo .cn/下載。申請(qǐng)人保證聲明本人已認(rèn)真閱讀過申請(qǐng)人須知并對(duì)此次換證申請(qǐng)保證如下：本申請(qǐng)遵守?中華人民共和國(guó)藥品管理法?、?中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例?和?藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理方法?等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；申請(qǐng)表內(nèi)容及所提交資料均真實(shí)、來源合法，未侵犯他人的權(quán)益；一并提交的電子文件與打印文件內(nèi)容完全一致。如查有不實(shí)之處，本人承當(dāng)由此導(dǎo)致的一切法律后果。申

4、請(qǐng)人簽名： 日期： 企業(yè)名稱蓋公章： 臺(tái)山市XX藥店 企業(yè)地址： 臺(tái)山市臺(tái)城環(huán)市中路1號(hào) E-mail： 申 請(qǐng) 人： 張三 填表時(shí)間： 2013年1月1日 聯(lián)系 ： 07505555555 移動(dòng) ： 臺(tái)山市食品藥品監(jiān)視管理局制填表須知1、申請(qǐng)人填寫的表格分為四局部各局部已用灰色帶分開，在填表前需要認(rèn)真閱讀?填表須知?，確保填寫內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)正確！2、企業(yè)不按要求填寫申請(qǐng)表的，我局將不受理其的換證申請(qǐng)。3、第一局部原許可證登記內(nèi)容事項(xiàng)按照原許可證內(nèi)容如實(shí)填寫4、第二部份申請(qǐng)換發(fā)許可證核準(zhǔn)登記內(nèi)容事項(xiàng)中：企業(yè)名稱應(yīng)填寫全稱，和公章及?營(yíng)業(yè)執(zhí)照?名稱相一致。注冊(cè)地址為企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址，如無具體門牌號(hào)的

5、，應(yīng)提供經(jīng)確認(rèn)的詳細(xì)地址。倉庫地址為企業(yè)所設(shè)倉庫地址，假設(shè)藥品是由總店配送的，填寫總店倉庫地址。假設(shè)未設(shè)倉庫的，填寫“未設(shè)倉庫；假設(shè)倉庫地址與注冊(cè)地址一樣的，填寫“與注冊(cè)地址一致。所屬區(qū)域?yàn)槠髽I(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所處地域，分為四種：位于市區(qū)、市郊、鎮(zhèn)級(jí)的墟鎮(zhèn)及農(nóng)村管區(qū)范圍。分別用A、B、C、D代碼表示。在填寫時(shí)根據(jù)本企業(yè)所處區(qū)域填寫相應(yīng)代碼。經(jīng)營(yíng)范圍分經(jīng)營(yíng)類別及具體經(jīng)營(yíng)范圍，企業(yè)根據(jù)?關(guān)于藥品零售企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)許可證換發(fā)工作有關(guān)事項(xiàng)的通知?中換證標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，對(duì)照自身?xiàng)l件，選擇以下四類中的一類填寫： 經(jīng)營(yíng)類別：處方藥，非處方藥藥；具體經(jīng)營(yíng)范圍：中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品限口

6、服、外用。經(jīng)營(yíng)類別：非處方藥；具體經(jīng)營(yíng)范圍：中藥飲片、非處方藥。經(jīng)營(yíng)類別：乙類非處方藥；具體經(jīng)營(yíng)范圍：中藥飲片、乙類非處方藥。經(jīng)營(yíng)類別：乙類非處方藥；具體經(jīng)營(yíng)范圍：乙類非處方藥。5、第三局部企業(yè)根本情況中：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及倉庫面積均為實(shí)際的使用面積，單位為；M2?？照{(diào)匹數(shù)填寫格式為“×臺(tái)共×匹。職工總數(shù)為藥店所有員工總數(shù)，包括計(jì)價(jià)收銀人員。企業(yè)日常管理負(fù)責(zé)人系指負(fù)責(zé)企業(yè)日常管理負(fù)責(zé)人，假設(shè)企業(yè)負(fù)責(zé)人參與企業(yè)日常經(jīng)營(yíng)管理的，填負(fù)責(zé)人姓名，藥店負(fù)責(zé)人不參與藥店經(jīng)營(yíng)事務(wù)管理的，必須將藥店管理委托專人負(fù)責(zé)，并出具委托書，受委托人應(yīng)無?藥品管理法?第75條、第82條規(guī)定的情形，此欄填受委托

7、人姓名，連鎖門店的填負(fù)責(zé)江門區(qū)域管理負(fù)責(zé)人姓名。企業(yè)總店/分店情況：假設(shè)該店是總店的，填寫“屬總店共××間分店；假設(shè)為分店的，填寫屬“分店；企業(yè)無總店/分店設(shè)置的，填“未設(shè)總店/分店；屬連鎖門店的，填“江門共××間門店。6、第四局部企業(yè)人員情況表，假設(shè)企業(yè)員工數(shù)超過8人的，須按該表的格式另外附紙?zhí)顚?，并蓋企業(yè)公章。其中在填寫時(shí)注意：姓名應(yīng)和身份證姓名相一致。職稱以職稱證書注明的職稱相一致。如主管藥師、藥師、藥士等等，是執(zhí)業(yè)藥師或駐店藥師，也可在該欄注明。學(xué)歷填寫最高學(xué)歷，如研究生、本科、?？啤⒅袑?、高中、初中等。崗位按照個(gè)人從事崗位填寫質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)管員

8、、驗(yàn)收員、養(yǎng)護(hù)員、保管員、營(yíng)業(yè)員、收銀員等，一人身兼兩種崗位以上的，須將其兼的崗位注明。原許可證核準(zhǔn)登記內(nèi)容事項(xiàng)企業(yè)名稱臺(tái)山市XX藥店許可證編號(hào)粵DB7500000地址臺(tái)山市臺(tái)城環(huán)市中路1號(hào)法定代表人*企業(yè)負(fù)責(zé)人張三質(zhì)量負(fù)責(zé)人李四經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)人獨(dú)資隸屬單位無經(jīng)營(yíng)范圍【處方藥、非處方藥】中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品限口服、外用*發(fā)證日期2008-1-1申請(qǐng)換發(fā)許可證核準(zhǔn)登記內(nèi)容事項(xiàng)企業(yè)名稱臺(tái)山市XX藥店注冊(cè)地址臺(tái)山市臺(tái)城環(huán)市中路1號(hào)所屬區(qū)域A倉庫地址臺(tái)山市臺(tái)城環(huán)市中路1號(hào)經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)類別具體經(jīng)營(yíng)范圍處方藥、非處方藥中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、

9、生物制品限口服、外用*法定代表人*企業(yè)負(fù)責(zé)人張三質(zhì)量負(fù)責(zé)人李四經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)人獨(dú)資隸屬單位無企 業(yè) 基 本 情 況 表經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積65空調(diào)匹數(shù)4企業(yè)日常管理負(fù)責(zé)人李四 13800*倉庫面積30空調(diào)匹數(shù)2企業(yè)總店/分店情況無職工總數(shù)6企 業(yè) 人 員 情 況 表姓名性別職稱學(xué)歷崗位身份證號(hào)碼1張三男藥師大學(xué)企業(yè)負(fù)責(zé)人、處方審核員、驗(yàn)收員、養(yǎng)護(hù)員、營(yíng)業(yè)員44072219*2李四男藥師大學(xué)質(zhì)量負(fù)責(zé)人、處方審核員、質(zhì)管員、營(yíng)業(yè)員44072219*3王五女無高中營(yíng)業(yè)員44072219*4趙六女無高中營(yíng)業(yè)員44072219*5錢七女無高中營(yíng)業(yè)員、收銀員44072219*6王八男無高中營(yíng)業(yè)員44072219*以上

10、內(nèi)容由申請(qǐng)人填寫！?藥品經(jīng)營(yíng)許可證?正、副本原件。?營(yíng)業(yè)執(zhí)照?復(fù)印件。.臺(tái)山市×××藥店人員花名冊(cè)填報(bào)單位蓋章： 臺(tái)山市××××藥店 填報(bào)日期： 年 月 日姓名性別年齡出生年月學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)所任崗位藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱藥學(xué)執(zhí)業(yè)資格GSP崗位情況備注職稱證書號(hào)碼類別證書號(hào)碼崗位證號(hào)張三女301983.11中專江門中醫(yī)藥學(xué)校中藥學(xué)負(fù)責(zé)人質(zhì)管員驗(yàn)收員營(yíng)業(yè)員中藥師質(zhì)管員驗(yàn)收員X03A0296李四男341979.01中專江門中醫(yī)藥學(xué)校藥學(xué)保管員養(yǎng)護(hù)員營(yíng)業(yè)員藥師保管員養(yǎng)護(hù)員X03A0298王五女301983.04本科廣東醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)

11、審方員驗(yàn)收員營(yíng)業(yè)員執(zhí)業(yè)藥師0185667驗(yàn)收員X03A297趙六男361978.01中專江門中醫(yī)藥學(xué)校營(yíng)業(yè)員已報(bào)名待培訓(xùn).藥店從業(yè)人員相關(guān)資料要求：1、按人員花名冊(cè)順序逐一提供相關(guān)資料復(fù)印件。2、執(zhí)業(yè)資格證明文件為執(zhí)業(yè)中藥師資格證及注冊(cè)證復(fù)印件。3、職稱證明文件為中藥士、中藥師、主管中藥師、副主任中藥師、主任中藥師職稱證書復(fù)印件。4、學(xué)歷證明為最高學(xué)歷證書復(fù)印件。5、GSP崗位證書為質(zhì)管員、驗(yàn)收員、養(yǎng)護(hù)員、保管員的GSP崗位證書復(fù)印件；假設(shè)未取得崗位證書必須提供報(bào)名或已參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)的證明材料復(fù)印件；要求至少有兩人以上取得GSP崗位證且其中一人為質(zhì)管員。6、質(zhì)管員需提供近兩年繼續(xù)教育證明原件及復(fù)

12、印件。.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員備案憑證：要求：企業(yè)全部藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須在廣東食品藥品教育效勞網(wǎng)完成藥學(xué)技術(shù)人員備案工作，并打印藥學(xué)技術(shù)人員備案信息。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面布局圖要求：平面布局圖應(yīng)按比例繪制，標(biāo)明實(shí)際大小,并標(biāo)示各分區(qū)，注明各區(qū)域?qū)嶋H面積。倉庫平面布局圖要求：平面布局圖應(yīng)按比例繪制，標(biāo)明實(shí)際大小,并標(biāo)示各分區(qū)待驗(yàn)、合格、不合格、退貨，注明各庫區(qū)實(shí)際面積。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件：要求：1、如為企業(yè)自有物業(yè)，應(yīng)提供產(chǎn)權(quán)證明房產(chǎn)證復(fù)印件。2、如為企業(yè)租賃，提供租賃協(xié)議和出租方的產(chǎn)權(quán)房產(chǎn)證證明復(fù)印件。注：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉庫的產(chǎn)權(quán)證明中房屋用途須為非住宅用途。倉庫產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件：要求：1、如為企業(yè)自有物業(yè)，

13、應(yīng)提供產(chǎn)權(quán)證明房產(chǎn)證復(fù)印件。2、如為企業(yè)租賃，提供租賃協(xié)議和出租方的產(chǎn)權(quán)房產(chǎn)證證明復(fù)印件。注：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉庫的產(chǎn)權(quán)證明中房屋用途須為非住宅用途。申報(bào)資料真實(shí)性承諾書我單位承諾：保證申請(qǐng)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)GSP認(rèn)證所提交的資料內(nèi)容真實(shí)、有效，并對(duì)申報(bào)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有不實(shí)，愿承當(dāng)所有相關(guān)法律責(zé)任。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)公章年 月 日 年 月 日授權(quán)委托書(行政許可事項(xiàng))委托人：張三工作單位：臺(tái)山市××藥店 職 務(wù)：企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)：440××××××××××&#

14、215;××××聯(lián)系 ：1382807527*被委托人：王五附身份證復(fù)印件工作單位：臺(tái)山市××藥店 職 務(wù)：質(zhì)管員身份證號(hào)：440×××××××××××××××聯(lián)系 ： 手 機(jī)：1382807527*茲委托 王五 在臺(tái)山市食品藥品監(jiān)視管理局辦理 申辦?藥品 經(jīng)營(yíng)許可證?換發(fā) 事宜。授權(quán)范圍：1、承受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。2、代為提交申請(qǐng)材料的權(quán)利。3、代為更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利。4、代理申請(qǐng)人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利。5、簽收 ?藥品經(jīng)營(yíng)許可證?換發(fā) 批件的權(quán)利。6、其他權(quán)利 。委托期限自 2010 年 9 月 8 日至 2010 年 12 月 31 日。委托人簽名：張三 被委托人簽名：王五(委托人單位公章) 2010年9月8日 2010年9月8日注：已授權(quán)的請(qǐng)?jiān)谥写颉?，未授?quán)的請(qǐng)?jiān)谥写颉?#2