老年人生活自理能力評價表

1、附件一湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務有限公司老年人生活自理能力評估表（編號：）申請人姓名：居住地址：街道（鎮(zhèn)）居（村）委會評估日期：年月日首次評估復檢評估持續(xù)評估評估類別：城鎮(zhèn)“三無”老人低保家庭老人申請人類別：低保邊緣家庭老人城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對象其他老人評估結(jié)論：正常自理半自理不能自理湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務有限公司制申請人基本情況、個人資料姓名身份證號性別婚姻狀況口未婚口已婚口喪偶口離婚民族文化程度口文盲口小學口初中口高中口大專口本科及以上出生年月年齡原工作單位戶籍所在地街道（鎮(zhèn)）居（村）委會路號室居住地址街道（鎮(zhèn)）居（村）委會路號室月綜合收入（元）聯(lián)系電話（或監(jiān)護人電話）子女情況姓名稱謂工作單位月綜合收入

2、（元）聯(lián)系電話、目前生活狀況經(jīng)濟狀況口退休金口遺屬補助口子女補貼親友資助口其它補貼居住狀況口與子女或親戚朋友同住口與配偶同住口獨居口入住養(yǎng)老機構住房性質(zhì)口產(chǎn)權房口租賃房口廉租房口私房幫助照料您需要幫助時（包括患病時）是否能得到照料：口是口否如是，誰幫助照料：口子女口配偶口親友其他：既往病史過敏的食物或藥物委托用藥參數(shù)項目一：生活自理能力(主要參數(shù))程度等級正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評分評估事項、(1)進食使用餐具將飯菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步驟獨AL元成需要將食物送至床邊完成需要協(xié)助將食物切碎、攪碎后完成完全需要喂食完成正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分1分3分5分(2)個人衛(wèi)生修飾、

3、洗澡等獨AL元成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等，洗澡需要協(xié)助在他人協(xié)助下完成完全依賴他人幫助完成正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分1分3分5分穿脫衣服獨AL元成送至床邊，在部分協(xié)助在完全協(xié)助正常0分(3)穿衣在指導下自行穿脫下完成下完成輕度依賴中度依賴1分3分重度依賴5分(4)如廁及如廁、小便、大便等獨AL元成能表達排便息愿,在攙扶下如廁經(jīng)常失禁，在協(xié)助下在床邊排便完全失禁，在床上排便正常輕度依賴中度依賴0分3分6分排泄重度依賴10分(5)移動站立、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等獨AL元成借助較小外力或助行器完成在攙扶下完成站立、轉(zhuǎn)移、行走，不能上下樓梯臥床不起，床上運動在協(xié)助下進行正常輕度依賴

4、中度依賴重度依賴0分3分6分10分判斷評分參考值參數(shù)項目一評估結(jié)論0-5分生活自理能力正常6-15分生活自理能力輕度依賴16-26分生活自理能力中度依賴27分或以上生活自理能力重度依賴1.評分總和2.判斷等級正常輕度依賴中度依賴重度依賴3.結(jié)論備注參數(shù)項目二：認知能力(主要參數(shù))程度等級評估事頊正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評分(1ii)£i己回想近期發(fā)生的事情對近期發(fā)生的事情記憶清晰對近期發(fā)生的事情記憶模糊對近期發(fā)生的事情遺忘，在提不下能記起部經(jīng)提示也不能記起近期發(fā)生的事情正常輕度缺失中度缺失0分3分6分T乙力重度缺失10分(2木i己元成基本的生活技能，如穿衣程序、燒水泡茶程序等

5、確正成完在提不卜能正確完成在反復提水下能正確完成反復提示也不能完成正常輕度缺失中度缺失0分3分6分T乙重度缺失10分定向能力/V現(xiàn)實導向能力，對人物、地點、時間、空間等的識別和判斷能力正常，地、卜說、間示確物時等提正人、間在能出點空在反復提水下，能基本說出人物、地點、時間、空間等經(jīng)提示也不能正確說出人物、地點、時間、空間等正常輕度缺失中度缺失重度缺失0分3分6分10分(4)判斷能對日常生活的內(nèi)容、時間、誰人處理等作出判斷正出能作斷確判在提不卜基本能作出判斷在反復提水下能作出判斷，表現(xiàn)為判斷遲緩、不決判斷錯誤正常輕度缺失中度缺失0分3分6分力重度缺失10分判斷評分參考值參數(shù)項目二評估結(jié)論0-7分

6、認知能力正常8-15分認知能力輕度缺失16-29分認知能力中度缺失30分或以上認知能力重度缺失1.評分總和2.判斷等級正常輕度缺失中度缺失重度缺失3.結(jié)論備注參數(shù)項目三：情緒行為(主要參數(shù))f、程度等級評估事項正常輕度異常中度異常重度異常判斷評分(1)情緒對客觀事物的主觀態(tài)度體驗是否與實際相符，能否被常人理解血穩(wěn)定情緒欠穩(wěn)定，但尚能被人理解無誘因，T背緒變化較大喜怒無?；蚝翢o反應正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分(2)行為動作行為表現(xiàn)后臺異常也正常偶爾有異常行為，但不影響正常生活，不需要協(xié)助調(diào)適或監(jiān)護經(jīng)常有異常行為，影響正常生活，需要一定監(jiān)護行為異常，需要完全監(jiān)護正常0分輕度異常2

7、分中度異常6分重度異常10分(3)溝通表達能力在交流中能否互相理解理解準確，表達清晰提不卜能聽懂或進行簡單表達反復提小X能部分聽懂或簡單表達交流困難，不能理解和表達正常0分輕度異常1分中度異常3分重度異常5分判斷評分參考值參數(shù)項目三評估結(jié)論0-1分情緒行為正常2-5分情緒行為輕度異常6-14分情緒行為中度異常15分或以上情緒行為重度異常1.評分總和2.判斷等級正常輕度異常中度異常重度異常3.結(jié)論備注參數(shù)項目四：視覺能力（主要參數(shù)）一、程度等級評估事項正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評分后臺視力障在止常在止常環(huán)境矯正后的視視覺功能喪正常0分礙,能否安環(huán)境卜卜需要協(xié)助，力仍低下，失，生活需視全照顧

8、自己能安全才能安全照生活需要部要完全照顧輕度障礙3分力照顧自顧自己分照顧中度障礙6分己重度障礙10分判斷評分參考值參數(shù)項目四評估結(jié)論0分視覺能力正常3分視覺能力輕度障礙6分視覺能力中度障礙10分視覺能力重度障礙1.評分總和2.判斷等級正常輕度障礙中度障礙重度障礙3.結(jié)論備注評估結(jié)論一：參數(shù)項目總分計算參數(shù)項目生活自理能力認知能力情緒行為視覺能力評估分值正常0分輕度依賴6分中度依賴18分重度依賴30分正常0分輕度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分輕度異常1分中度異常3分重度異常5分正常0分輕度障礙1分中度障礙6分重度障礙50分生活自理能力評分參考值評估分數(shù)總結(jié)0-5分正常1.評估總分6-17分自理日常生活自理能力欠佳，需要提供一些幫助。2.自理程度正常自理半自理不能自理18-30分半自理日常生活自理能力較差，需要提供較大幫助。31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提供很大幫助。結(jié)論備注評估結(jié)論二：確認評估結(jié)論評估小組意見:經(jīng)評估，該老人生活自理能力為評估人員簽字:評估小組負責人簽字（蓋章）單純的課本內(nèi)容，并不能滿足學生的需要，通過補充，達到內(nèi)容的完善教育之通病是教用腦的人不用手，不教用手的