腹瀉的鑒別診斷

1、腹瀉的鑒別診斷腹瀉的鑒別診斷應(yīng)對(duì)病程、排便情況、伴隨癥狀及病原檢查進(jìn)行教診斷。一、急性腹瀉（一）急性細(xì)菌性痢疾急性細(xì)菌痢疾（急性菌?。┦歉腥拘愿篂a最常見(jiàn)的原因。主要在夏秋季發(fā)病?？尚谐纱?、小滸潛伏期多為1-2d,長(zhǎng)可達(dá)7d?；颊叱Ｒ晕泛l(fā)熱和不適感爭(zhēng)驟起病，有腹痛、腹瀉，排便每天10余次至數(shù)10次。常伴里急后重、惡心、嘔吐與脫水。糞便在病初可為水樣，以后排出膿血便或黏液血便。鏡檢可見(jiàn)大量紅、白細(xì)胞，烘便培養(yǎng)可培養(yǎng)出痢疾桿菌。中毒型菌痢以?xún)洪g多見(jiàn)或年齡較大，體質(zhì)衰弱，營(yíng)養(yǎng)不良者。中毒型菌痢有時(shí)以高熱、抽搐等素聞血癥癥狀為主要表現(xiàn)。需以棉拭子由肛門(mén)取糞便進(jìn)行鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)?？擅鞔_診斷。急性菌痢應(yīng)

2、與阿米巴性痢疾相鑒別，鑒別要點(diǎn)有：阿米巴性痢疾多為散發(fā)，常無(wú)發(fā)熱一般無(wú)里急后重；排便情況較急性痢疾次數(shù)少，量較多，常呈果醬樣；腹部壓痛較輕，多在右下腹；糞便中可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊。（二）沙門(mén)菌屬性食物中毒沙門(mén)菌屬性食物中毒是細(xì)菌性食物中毒的主要形式。常由于食物（肉類(lèi)、蛋類(lèi)、魚(yú)類(lèi)）污染而暴發(fā)；往往同席多人或在集體食堂中多發(fā)病。致病菌以腸炎、鼠傷寒與豬霍亂沙門(mén)菌較常見(jiàn)，潛伏期一般為8-24h;表現(xiàn)為急性胃腸炎，常伴畏寒、發(fā)熱等全身性感染的癥狀，早期可有菌血癥，可伴有腹絞痛、脹氣、惡心。嘔吐等癥狀，偶有里急后重；腹瀉水樣便，深黃色或帶綠色，有惡臭，每天數(shù)次至十?dāng)?shù)次。糞便混有未消化的食物及

3、少量裁液，偶帶膿血。霍亂樣暴發(fā)性急性胃腸炎型沙門(mén)菌感染，患者均有劇烈的嘔吐與腹瀉，體溫初升高i隨即下降。常出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂、肌肉痙攣、少尿或無(wú)尿，如搶救不及時(shí)，可在短時(shí)內(nèi)因周?chē)h(huán)衰竭或急性腎衰竭而死亡。與其他細(xì)菌感染性胃腸炎的鑒別主要是由患者的嘔吐物或糞便中培養(yǎng)出沙門(mén)菌。三）病毒性胃腸炎病毒性胃腸炎的主要表現(xiàn)為兒童或成人的夏季流行性、無(wú)菌性腹瀉。臨床特點(diǎn)是高度傳染性和極低的病死率，有輕度的發(fā)熱、不適感。惡心、嘔吐與稀便等癥狀。主要診斷依據(jù)有：夏季流行，高度傳染；臨床癥狀和體征較輕，病程有自限性；除外其他細(xì)胞所致的腹瀉；糞便中可分離出輪狀病毒。（四）霍亂與副霍亂副霍亂系由Eltor弧

4、菌引起，流行特點(diǎn)與霍亂不同，多為地方性流行。也可散發(fā)或呈跳躍式。此菌的培養(yǎng)特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)與病理改變均與霍亂弧菌相同。1、霍亂的臨床特點(diǎn)潛伏期一般為23d,也可短至數(shù)小時(shí)或6d之久；發(fā)病急驟，嘔吐與腹瀉劇烈，嘔吐為噴射性，反復(fù)不止，糞便及嘔吐物為米淚水樣用，排便量大而無(wú)糞質(zhì)；嚴(yán)重的脫水，可致周?chē)h(huán)衰竭，血壓下降出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者可有高熱、少尿、無(wú)尿、腎衰竭死亡；常伴肌肉痙攣，尤其是謎腸肌及腹肌為明顯。2、診斷依據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)；典型的臨床表現(xiàn)調(diào)特殊的細(xì)菌學(xué)檢查與血清學(xué)檢查。（五）偽膜性腸炎偽膜性腸炎是由腸道內(nèi)頑固性梭狀芽胞桿菌（C。difficile）異常增殖，產(chǎn)生大量毒素引起。從患者糞便中可檢出

5、假膜。假膜外觀多呈半透明物質(zhì)，蛋清樣，肉眼較難辨認(rèn)。將其放人10%甲醛溶液中，則外觀較清楚。1、臨床特點(diǎn)腹水樣便，重癥者混有假膜。每日腹瀉數(shù)次至數(shù)十次，很少為膿血便。多有誘因，如大手術(shù)后、大面積燒傷、嚴(yán)重感染。應(yīng)用廣譜抗生素等。2、診斷依據(jù)有誘發(fā)因素；糞便中有假膜；腸鏡活檢或糞便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)頑固性梭狀芽胞桿菌，或檢出此菌的毒素。（六）血吸蟲(chóng)病早期血吸蟲(chóng)病中，84.6%有腹瀉，可為單純性腹瀉，大便稀據(jù)或水樣，也有的為痢疾樣腹瀉。腹瀉大多為持續(xù)性，少數(shù)為間歇性，病程長(zhǎng)短不一。診斷要點(diǎn)：與疫水接觸史；糞便毛蝴孵化法陽(yáng)性；腸鏡部膜活組織檢查，發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵即可確診。二、慢性腹瀉（一）慢性細(xì)菌性痢疾慢性細(xì)菌

6、性痢疾（慢性菌?。┒嘤捎诩毙跃≈委煵划?dāng)演變而成。細(xì)菌學(xué)分析，近十多年來(lái)國(guó)內(nèi)志賀型菌痢逐漸減少，而弗氏型與宋氏型相對(duì)增多，弗氏型易于演變?yōu)槁浴Ｂ跃〉呐R床特點(diǎn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其區(qū)分為下列三型：1、慢性隱匿型患者過(guò)去有急性菌痢史，已隔兩個(gè)月以上無(wú)癥狀，但腸鏡檢查有病理改變或同時(shí)糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽(yáng)性。2、慢性遷延型患者可有不同程度的腹部癥狀。如腹痛、腹脹、長(zhǎng)期腹瀉或腹瀉便秘交替出現(xiàn)。糞便間歇地或經(jīng)常地帶有部液或膿血。左下腹壓痛，乙狀結(jié)腸變粗變厚易觸及?；颊叱Ｓ袪I(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕與乏力。3、慢性型急性發(fā)作患者在慢性過(guò)程中，因某種原因，如受涼、飲食失調(diào)激惹而急性發(fā)作。腹痛與腹瀉加重，便膿血，里急

7、后重，可伴有發(fā)熱，臨床與急性菌痢相似。慢性菌痢主要診斷依據(jù)“：過(guò)去急性痢疾史；糞便外觀呈部液性、部液血便或膿血便。鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞及白細(xì)胞；糞便或腸鏡從病灶處取標(biāo)本培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果，多次培養(yǎng)可提高陽(yáng)性結(jié)果。標(biāo)本越新鮮陽(yáng)性率越高。糞便的性質(zhì)與陽(yáng)性率關(guān)系甚大，一般的規(guī)律是：膿血樣便血性部液便稅液便成形便。與慢性阿米巴性痢疾鑒別，主要依靠糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)溶組織阿米巴，或抗阿米巴治療有效。與其他慢性腹瀉的鑒別主要依靠病原學(xué)檢查和診斷性治療o(wú)（二）潰瘍型腸結(jié)核腸結(jié)核多見(jiàn)于20-40歲的女性，多數(shù)有腸外結(jié)核，以肺結(jié)核居多，可有消化不良癥狀。在急性進(jìn)展期可有毒血癥癥狀，如發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉、體力減退、消瘦等。

8、排便每日3-4次，多在餐后發(fā)作，糞便呈糊狀或水樣便，一般無(wú)膿血便。主要診斷依據(jù)：有結(jié)核中毒癥狀；腸鏡活組織檢查為干酪樣壞死組織；抗結(jié)核治療有效。此外，腸外結(jié)核病史有一定參考價(jià)值。（三）腸道菌群失調(diào)在正常大便菌譜中。常住菌占90%以上，其中大腸桿菌和腸球菌各占一半。過(guò)路菌不超過(guò)10%,芽胞菌與酵母菌雖也屬常住菌，但數(shù)量不超過(guò)總菌數(shù)的10%。如過(guò)路菌繁殖顯著超過(guò)正常值（40%以上人則引起菌群失調(diào)，臨床上出現(xiàn)腹瀉。雙歧桿菌屬的減少也是菌群失調(diào)的重要因素之一。主要診斷依據(jù)：多有誘發(fā)因素，如體質(zhì)衰弱，應(yīng)用廣譜抗生素等；大便菌譜分析；調(diào)節(jié)菌群治療有效。（四）大腸癌大腸癌多在中年以上，排便習(xí)慣改變，便秘或腹

9、瀉或便秘腹瀉交替、便血等。主要診斷依據(jù)：近期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適、隱痛、脹氣等；排便習(xí)慣改變；不明原因的貧血、乏力或體重減輕；結(jié)腸觸及腫塊；領(lǐng)灌腸或腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)占位病變，腸鏡下活組織檢查可確診；直腸癌，肛門(mén)指檢可觸及腫物。（五）潰瘍性結(jié)腸炎本病在我國(guó)發(fā)病較低，臨床癥狀一般較輕，有嚴(yán)重并發(fā)癥者少見(jiàn)。1、發(fā)病以2040歲最多。腹瀉常為早期癥狀，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。排便每日34次，重者每日可達(dá)10余次。多伴里急后重。約半數(shù)患者有腹瀉便秘交替。受涼及飲食失調(diào)常為誘因。發(fā)作期糞便呈水樣或糊狀，多數(shù)為鼓液血便或膿血便。重癥患者常有腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等。部分患者肝脾腫大。2、X線檢查：一

10、般不用于活動(dòng)期重癥患者。領(lǐng)灌腸X線征有：腸管變細(xì)、結(jié)腸袋消失、腸傾短；管壁邊緣毛糙呈鋸齒狀或毛刷樣腸腔內(nèi)有小龕影或龕狀存頸區(qū)；腸腔內(nèi)有顆粒狀充盈缺損，為假息肉。3、腸鏡檢查所見(jiàn)：腸部膜充血、水腫、質(zhì)地變脆，觸之易出血；就膜呈顆粒感，失去光澤、粗糙不平；潰瘍大多表淺、多發(fā)、大小形態(tài)不一。潰瘍表面有白色滲出物，也可為血性蕩液；假息肉或炎性息肉形狀多樣，有蒂或無(wú)蒂。有時(shí)出現(xiàn)橋樣增生。4、診斷依據(jù)1993年在太原的全國(guó)慢性非感染腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)，根據(jù)國(guó)際的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)的情況，提出了對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的試行標(biāo)準(zhǔn)：診斷本病須先排除菌痢、阿米巴性結(jié)腸炎、血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核、克羅恩病、放射性腸炎等；具有典型

11、的臨床表現(xiàn)并至少有內(nèi)鏡或X線檢查的特征性改變中的1項(xiàng)；或臨床癥狀不典型，但有典型的腸鏡或X線表現(xiàn)或病活檢證實(shí)。（六）克羅恩病克羅恩（Crohn）病與潰瘍性結(jié)腸炎同屬非特異性炎性腸病?？砂l(fā)生在消化道的任何部位，主要侵犯回腸末端。青壯年好發(fā)，北京統(tǒng)計(jì)平均年齡為35歲，慢性發(fā)病，反復(fù)發(fā)作。1、常見(jiàn)的癥狀腹痛，位于右下腹或臍周，可有腹瀉，或腹瀉便秘交替出現(xiàn)，糞便可有膿血。發(fā)熱、體重減輕也常見(jiàn)。2、常見(jiàn)的并發(fā)癥有消化道出血，瘦管形成，腸穿孔形成腸壁或腸管周?chē)撃[，腸梗阻等。3、線征有：病變呈節(jié)段性分布；可有裂隙狀潰瘍、腸管邊緣有較深的毛刺；假息肉呈顆粒狀充盈缺損；鵝卵石樣改變；腸管可有多發(fā)性狹窄。4、腸

12、鏡所見(jiàn)病變呈跳躍式，潰瘍深而不規(guī)則或?yàn)榭v行潰瘍，可有假息肉形成。組織活檢為非干酪樣肉芽腫。5、診斷依據(jù)臨床癥狀典型者均應(yīng)考慮本病；典型的X線表現(xiàn)；腸鏡有縱行潰瘍及鵝卵石樣改變。病理組織學(xué)檢查。Crohn病與腸結(jié)核鑒別較困難，特別是增殖型腸結(jié)核。如臨床上不易鑒別，可通過(guò)腸鏡進(jìn)行活組織檢查，也可進(jìn)行試驗(yàn)治療，必要時(shí)剖腹檢查。（七）胰源性吸收不良胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏，而引起的腸消化和吸收不良所致。常表現(xiàn)為脂肪瀉，多見(jiàn)于慢性胰腺炎與胰腺癌的晚期。胰源性吸收不良的診斷須根據(jù)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)進(jìn)行診斷?；颊哂兄緸a與肉質(zhì)瀉，胰腺消化功能試驗(yàn)證明脂肪、肌肉與淀粉的消化均有障礙；十二指腸引流

13、液中缺乏胰淀粉酶；胰泌素興奮試驗(yàn)時(shí)，胰腺無(wú)消化酶分泌或缺乏正常的分泌，碘一油酸試驗(yàn)正常，而碘一甘油酸酯試驗(yàn)糞便放射性排量增加正常0-4%）給胰酶替代治療，能改善蛋白與脂肪的消化與吸收不良。（八）腸易激綜合征腸易激綜合征為臨床上常見(jiàn)的一種腸道功能性疾病。表現(xiàn)為結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能過(guò)度增強(qiáng)或蠕動(dòng)波異常。臨床上常有腹瀉、便秘、腹痛等癥狀，發(fā)病多與精神因素有關(guān)。診斷依據(jù)：臨床上有腹瀉、便秘、腹痛等癥；無(wú)消瘦、發(fā)熱或腹瀉的陽(yáng)性體征；糞便檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；X線鎖餐及腸鏡檢查無(wú)器質(zhì)性改變。如能排除慢性菌痢，炎性腸病，等即可診斷。吸收不良綜合征（malabsorptionsyndrome）指小腸消化及（或）吸收功能減退

14、，使腸腔內(nèi)一種或多種營(yíng)養(yǎng)成分不能被順利轉(zhuǎn)運(yùn)至體內(nèi)，而從糞便中排出，使患兒發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏。常為多種營(yíng)養(yǎng)成分均有不同程度吸收障礙。成人中功能性消化不良和吸收不良的發(fā)病率較高，約為消化性潰瘍的2倍，但在小兒尚無(wú)確切數(shù)據(jù)。功能性消化不良功能性，歐美的流行病學(xué)高查表明，普通人群中有消化不良癥狀者占19%-41%,我國(guó)某市一份調(diào)查報(bào)道，F(xiàn)D占該院胃腸病菌專(zhuān)科門(mén)診患者的50%,FD不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且構(gòu)成相當(dāng)高的醫(yī)療費(fèi)用，因此已逐漸成為現(xiàn)代社會(huì)中一個(gè)主要的醫(yī)療保健問(wèn)題。功能性消化不良臨床表現(xiàn)以上腹部痞滿、餐后早飽為主者屬于中醫(yī)“痞滿”范疇；臨床表現(xiàn)以上腹部疼痛或胸骨后疼痛為主者歸屬于中醫(yī)“胃痛”范疇；

15、臨床以嘈雜、燒心、泛酸為主者屬于中醫(yī)“嘈雜”范疇。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚，大量研究提示可能與多種因素有關(guān)，一般認(rèn)為，上胃腸動(dòng)力障礙是FD的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，證據(jù)是在過(guò)半數(shù)的FD患者有胃固體排空延緩，近端胃及胃竇運(yùn)動(dòng)異常，幽門(mén)運(yùn)動(dòng)失常，消化間期3相胃腸運(yùn)動(dòng)異常等胃腸動(dòng)力障礙的表現(xiàn)，近年研究還發(fā)現(xiàn)胃腸動(dòng)力障礙常與胃電活動(dòng)異常并存，促胃腸動(dòng)力學(xué)藥治療可使大部分分患者的癥狀得到不同程度的改善，近年來(lái)，內(nèi)臟感覺(jué)受到重視，早期研究發(fā)現(xiàn)FD患者胃的感覺(jué)容量明顯低于正常人，表明患者存在胃感覺(jué)過(guò)敏。近年研究提示，這種感覺(jué)過(guò)敏與感覺(jué)傳入通道異常有關(guān)，即正常的內(nèi)臟傳入信號(hào)在脊髓，腦的水平被放大，

16、產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)反應(yīng)。這就可以解釋?zhuān)現(xiàn)D的癥狀在有胃排空延遲者是通過(guò)機(jī)械感受器產(chǎn)生，而在胃排空正常者，則由于中樞信號(hào)放大同樣可以產(chǎn)生，精神困素和應(yīng)激因素一直被認(rèn)為與FD的發(fā)病有密切的關(guān)系，調(diào)查表明，F(xiàn)D,患者存在個(gè)性異常，焦慮，抑郁積分顯著于高于正常人和組，有調(diào)查報(bào)道在FD患者辭海中，特別是童年期應(yīng)激事件的發(fā)生頻率高于正常人和十二指腸潰瘍組，但精神因素的確切致病機(jī)制尚示闡明。再者檢查結(jié)果提示約半數(shù)FD患者有感染及由此而引直的，但研究至今未發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌感染及慢性胃炎與FD癥狀有明確的相關(guān)性，且長(zhǎng)期隨訪證明，經(jīng)治療幽門(mén)螺桿菌被根除并伴慢性胃炎病理組織學(xué)改善之后，大多數(shù)患者癥狀并未得到改善，因此目前多數(shù)學(xué)

17、者認(rèn)為幽門(mén)螺桿菌感染及慢T胃炎在FD發(fā)病中不起主要作用。臨床表現(xiàn)并無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)，主要有上腹痛，上腹脹，早飽，食欲不振，惡心，嘔吐等。常以某一個(gè)或茉一組癥狀為主，在病程中癥狀也可發(fā)生變化，起病多緩慢，病和經(jīng)年累月，哇持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，不少患者有飲食，精神等誘發(fā)因素。上腹痛為常見(jiàn)癥狀，部分患者以上腹痛為主要癥狀，伴或不伴有其他上癥狀。上腹痛多無(wú)規(guī)律性，在部分患者上腹痛與進(jìn)食有關(guān)，表現(xiàn)為飽痛，進(jìn)食后緩解，或表現(xiàn)為餐后0。5-3o0小時(shí)之間腹痛持續(xù)存在。早飽，腹脹，曖氣亦為常見(jiàn)癥狀，可單獨(dú)或以一組關(guān)頭出現(xiàn)，欄或不伴有腹痛，早飽是指有飽感但進(jìn)食后不久即有飽感，致攝信食物明顯減少。上腹脹多發(fā)生于餐后

18、，或呈持續(xù)性進(jìn)餐后加重。早飽滿和上腹脹常駐伴有曖氣。惡心，嘔吐并不常見(jiàn)，往往發(fā)生在胃排空明顯延遲的患者，嘔吐多為當(dāng)餐胃內(nèi)容物。不少患者同時(shí)伴有失眠，頭痛，注意力不集中等精神癥狀，這些癥狀在部分患者與“恐癌”心理有關(guān)。根據(jù)臨床特點(diǎn)，可將本病分為潰瘍型（上腹痛為主）、動(dòng)力障礙型和非特異型。檢查1 .上腹痛腹脹、早飽、曖氣惡心、嘔吐等上腹部癥狀超過(guò)三個(gè)月；2 .內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍糜爛、等器質(zhì)性病變；3 .實(shí)驗(yàn)室超聲波、X線等檢查排除肝膽胰、腸道器質(zhì)性病變；4 .無(wú)結(jié)締組織病、精神病等；5 .無(wú)腹部手術(shù)史；6 .追蹤2-5年2次以上胃鏡復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)新的器質(zhì)性病變。診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有上腹痛，

19、有腹脹，早飽，曖氣，惡心，嘔吐等上腹不適癥狀，至少持續(xù)四周或十二月中累計(jì)超過(guò)十二周；2、內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變，未發(fā)現(xiàn)食管炎，也無(wú)上述疾病病史；3、實(shí)驗(yàn)室、B超、X線檢查排除肝膽胰疾??；4、無(wú)糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神??；5無(wú)腹部手術(shù)史。對(duì)科研病例選擇還需將伴有者除外，以免影響研究的可比性；經(jīng)定期隨訪未發(fā)現(xiàn)新的器質(zhì)性病變，隨訪時(shí)間一年以上。診斷程序：FD為一排除性診斷，在臨床實(shí)際工作中，既要求不漏診器質(zhì)性疾病，又不應(yīng)無(wú)選擇性地的對(duì)每項(xiàng)例患者進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室外及特殊檢查。為此，在全面病史采集和體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)先判斷患者有無(wú)下列器質(zhì)性疾病的“報(bào)警癥狀和體征

20、”：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、黃疸等；消化不良癥狀進(jìn)行性加重。對(duì)有“報(bào)警癥狀和體征”者，必須進(jìn)行徹底檢查直至找到病因。對(duì)年齡在45歲以直且無(wú)“報(bào)警癥狀和體征”者，可選擇基本的檢查如血、尿常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)、血沉、胃鏡、腹部B超（肝、膽、胰），或先予經(jīng)驗(yàn)性治療2-4周觀察療效，對(duì)診斷可疑或治療無(wú)效者有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查。鑒別診斷：需要鑒別的疾病見(jiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)所列。其中要特別指出的是，以往將有燒心、癥狀現(xiàn)時(shí)胃鏡檢查未見(jiàn)有者列為反流型的FD,現(xiàn)已將這部分患者歸為內(nèi)鏡檢查陰性的。并發(fā)癥功能性消化不良是一種良性功能性疾病，經(jīng)適當(dāng)治療可得到有效控制，其預(yù)后良好。臨

21、床癥狀（早飽、食欲不振、惡心、嘔吐等）如不能緩解，可出現(xiàn)維生素缺乏、低蛋白癥等。治療主要是對(duì)癥治療，遵循綜合治療和個(gè)體化治療的原則。1、 一般治療建立良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒及服用。無(wú)特殊食譜，避免個(gè)人生活經(jīng)歷中會(huì)誘發(fā)癥狀的食物。注意根據(jù)患者不同特點(diǎn)進(jìn)行心理治療。失眠、焦慮者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。2、 藥物治療無(wú)特效藥，主要是經(jīng)驗(yàn)治療。（1） 抑制胃酸分泌藥一般用于以上腹痛為主要癥狀的患者，可選擇性H2受體拮抗劑或（2） 促胃腸動(dòng)力藥一般適用于于上腹脹、早飽、曖氣為主要癥狀患者。10mg,3次/日，或西沙必利5-10mg,3次/日，均在餐前15-30分鐘服用，療程2-8周。據(jù)報(bào)道西沙必利療效吃力

22、優(yōu)于多潘立酮，但因有促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)作用，小部分患者有腹鳴、稀便或腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)，減少刺激量或使用一段時(shí)間后，不良反應(yīng)可減輕至消失，但有不良瓜子的報(bào)道，使用中對(duì)特別大劑量與長(zhǎng)期服用者應(yīng)注意或及時(shí)減量，因長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)大，現(xiàn)已少用于FD治療。（3） 根除幽門(mén)螺桿菌治療對(duì)小部分有幽門(mén)螺/f菌感染的FD患者可能性有效，對(duì)于癥狀嚴(yán)重者可試用。（4） 上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用，常用的有三環(huán)類(lèi)抗抑郁如阿米替林；新的珍有選擇性抑制5-羥色胺再攝取的抗抑郁藥如帕羅西汀等，宜從小劑量開(kāi)始，注意藥物的不良反應(yīng)。（五）其他：可用黏膜保護(hù)劑，如、鋅劑、麥滋林-S等吸收不良性腹瀉從發(fā)病機(jī)理上可分為

23、以下5種（1）粘膜透過(guò)性異常這是由于小腸粘膜的特殊病變，如絨毛或微絨毛的變形、萎縮等變化，使小腸粘膜的有效吸收面積和粘膜透過(guò)水和電解質(zhì)減少所致，這種腹瀉見(jiàn)于小兒乳糜病、熱帶和非熱帶斯?jié)姳R（即炎性腹瀉）等疾病。其臨床特點(diǎn)為：禁食可減輕腹瀉；腸腔內(nèi)食糜的滲透壓高于血漿滲透壓；糞便中電解質(zhì)含量高于血漿中的濃度。（2）腸吸收面積減少如遠(yuǎn)端小腸切除，可影響膽鹽的吸收，而膽鹽過(guò)多地進(jìn)入結(jié)腸，能刺激腸粘膜增加cAMP含量，從而導(dǎo)致脂肪吸收不良和嚴(yán)重的水瀉；大段腸道，尤其是小腸切除后，所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收發(fā)生障礙，以致腸腔滲透壓增高，從而引起腹瀉。（3）腸粘膜充血當(dāng)門(mén)靜脈或肝靜脈阻塞，或右心功能不全時(shí)，門(mén)靜脈內(nèi)

24、壓力增高，引起胃腸道粘膜廣泛充血和水腫，影響腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收而發(fā)生腹瀉。（4）細(xì)菌繁殖過(guò)多在某種疾病狀態(tài)下，小腸內(nèi)細(xì)菌可以過(guò)多繁殖，如肝硬化、小腸浸潤(rùn)性疾病引起的部分性腸梗阻或某段小腸失蠕動(dòng)（如系統(tǒng)性硬皮?。┮约懊ど窬C合征等，由于細(xì)菌分泌的毒素影響消化酶的作用，以及細(xì)菌的分解物結(jié)合膽鹽，使膽鹽失去形成微膠粒的能力，以致妨礙脂肪等食物的消化吸收，引起腹瀉或脂肪瀉。5）吸收抑制典型的例子是先天性氯瀉，正常人氯化物在回腸和結(jié)腸中呈主動(dòng)性吸收，是以氯離子被吸收進(jìn)入血漿，血漿碳酸氫根離子被分泌至腸腔的離子交換方式完成的。與此相似，鈉離子在腸道的吸收是與血漿氫離子互相交換而完成的。在先天性氯瀉時(shí)，氯的

25、主動(dòng)吸收功能不全而鈉離子的吸收過(guò)程正常，因此，腸內(nèi)容物中由于氫離子與氯化物增加，但缺少碳酸氫根離子與之中和而呈酸性，回腸和結(jié)腸內(nèi)液體積聚而引起腹瀉。氯瀉也可有繼發(fā)性的，見(jiàn)于長(zhǎng)期腹瀉而缺鉀的病人，此種腹瀉的臨床特點(diǎn)為：糞便中氯化物濃度與正常相反，超過(guò)鈉與鉀離子濃度之和；有嚴(yán)重的水瀉，使大量氯化物與鈉、鉀離子丟失，造成代謝性堿中毒和低氯、低鈉、低鉀血癥。吸收不良綜合癥吸收不良綜合征是指各種原因的小腸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良所引起的綜合征。老年人吸收不良綜合征癥狀往往不典型，以腹脹、腹瀉、貧血或骨痛為主要表現(xiàn)。老年人容易發(fā)生吸收不良綜合征，主要原因與老年人消化系統(tǒng)退行性變化有關(guān)，變化較顯著的是胃、小腸和胰腺

26、。人到老年期后，小腸茸毛變短，吸收面積減小，胰腺逐漸萎縮，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，這些變化使得小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，消化道憩室炎和憩室病顯著增高，加之退行性變化所引起的熱量攝取不足和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，均可促成或加重吸收不良綜合征。疾病描述吸收不良綜合征是一種由對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收受到障礙所引起的綜合征，臨床分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性吸收不良綜合征是因小腸黏膜具有某種缺陷，影響物質(zhì)吸收和在內(nèi)的再酯化引起的。繼發(fā)性吸收不良綜合征見(jiàn)于多種因素造成的消化不良或吸收障礙，主要因素有：肝、膽、胰疾病導(dǎo)致的胭鹽及胰的缺乏；胃大部切除術(shù)后、消化道pH值的改變及小腸疾病或腸系膜疾病等均可影響小腸的吸收功能和消化功能；全身性疾病

27、及部分免疫性缺陷所致的消化吸收功能不全，有和。疾病病因一、消化機(jī)制障礙1、胰酶缺乏胰腺功能不足：、晚期胰腺癌、切除術(shù)后。2、膽鹽缺乏影響混合為微膠粒的形成（1）膽鹽合成減少：嚴(yán)重慢性肝細(xì)胞疾病（2）腸肝循環(huán)受阻：遠(yuǎn)端回腸切除，界限性回腸炎、膽道梗阻或膽汁肝硬化。（3）膽鹽分解：小腸過(guò)度生長(zhǎng)（如胃切除術(shù)后胃酸缺乏、或原發(fā)性腸運(yùn)動(dòng)障礙）。（4）膽鹽與藥物結(jié)合：如、刺激性瀉劑等。3、食物與、胰液混合不均胃一空腸吻合畢氏n式術(shù)后。4、腸黏膜刷狀源酶缺乏、缺乏。二、吸收機(jī)制障礙1、有效吸收面積不足大段腸切除、胃腸道短路手術(shù)。2、黏膜損害、熱帶性脂肪瀉等。3、黏膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙一半乳糖載體缺陷、B12選擇性吸收

28、缺陷。4、小腸壁浸潤(rùn)性病變或損傷Whipple病嗜酸細(xì)胞性腸炎等。三、轉(zhuǎn)運(yùn)異常1、淋巴管阻塞Whipple病、淋巴瘤、結(jié)核。2、腸系膜血運(yùn)障礙腸系膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈炎。四、類(lèi)癌綜合癥、糖尿病、腎上腺功能不全。病理生理一、消化機(jī)制障礙：主要指對(duì)脂肪、糖和的消化不良，脂肪消化不良尤為突出。胰腺外分泌功能不全是老年重要癥吸收不良較常見(jiàn)的原因之一。由胰腺外分泌功能補(bǔ)選引起的吸收不良每日糞脂膽鹽濃度降低引起的脂瀉一般較輕，缺乏時(shí)影響制溶性維生素的吸收，急慢性肝病都可因結(jié)合性膽鹽的合成與排泄障礙發(fā)生脂肪瀉。二、黏膜攝取和細(xì)胞內(nèi)加工障礙：具有完整結(jié)構(gòu)和功能的吸收細(xì)胞依靠細(xì)胞脂類(lèi)組分的溶解性將與膽鹽組成微膠粒復(fù)

29、合體的脂肪攝入胞內(nèi)，形成乳糜微粒。在熱帶脂肪復(fù)瀉、麥膠性腸病及病毒性腸炎時(shí)，吸收細(xì)胞受損，較不成熟的隱窩細(xì)胞增生以替代受損的吸收細(xì)胞。這些細(xì)胞加工脂肪的結(jié)構(gòu)與功能不健全。三、淋巴血流轉(zhuǎn)運(yùn)障礙：Whipple病、a重鏈病、小腸多發(fā)行性淋巴瘤、小腸淀粉樣變等可致腸壁受損，使小腸絨毛剝脫或腫脹變形，導(dǎo)致腸淋巴回流障礙和脂肪吸收不良。四、腸黏膜異常：腸黏膜酶缺乏如乳糖酶、蔗糖酶、缺乏及單糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙等均可影響小腸消化和吸收過(guò)程等而致吸收不良。五、小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖：細(xì)菌分解營(yíng)養(yǎng)無(wú)誤產(chǎn)生小分子脂肪酸、羥基長(zhǎng)鏈脂肪酸、分解膽鹽使小腸吸收水和電解質(zhì)障礙，并時(shí)腸黏膜細(xì)胞向腸腔分泌水、電解質(zhì)增加，引起腹瀉。六、攝入

30、不易吸收的物質(zhì)：多價(jià)離子的鎂、磷、硫及、乳果糖的大量攝入時(shí)，可使腸腔滲透壓上升而出現(xiàn)稀便甚至腹瀉。診斷檢查一、診斷詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和認(rèn)真堅(jiān)決體格檢查，并結(jié)合化驗(yàn)及X線、小腸鏡（黏膜活檢）及特殊試驗(yàn)可作出診斷，了解引起消化吸收不良的器官及可能致病原因。詳細(xì)的兵病史是診斷老年消化吸收不良的重要線索。老年人合并糖尿病應(yīng)考慮糖尿病腸病，有胃腸手術(shù)者易致盲神細(xì)菌過(guò)度繁殖，有小腸切除史往往出現(xiàn)短腸綜合癥。具有頑固潰瘍伴腹瀉和消化吸收不良應(yīng)應(yīng)警惕。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血液檢查：常見(jiàn)，多為，也有正常細(xì)胞或混淆性貧血，血漿白蛋白減低，低鉀、鈉、鈣、磷、鎂、低，增高，時(shí)間延長(zhǎng)。嚴(yán)重者、和維生素B12水平亦降低。2、糞脂

31、定量試驗(yàn)：絕大多數(shù)患者都存在脂肪瀉。糞脂定量試驗(yàn)是唯一證實(shí)脂肪瀉存在的方法。一般采用VandeKamer測(cè)定法，收集高脂飲食患者（每日攝入脂類(lèi)100g以上）的24h糞便進(jìn)行定量分析，24h分脂肪量小于6g或吸收率大于90%為正常，但糞脂定量試驗(yàn)陽(yáng)性只能提示有吸收不良綜合癥存在而不能說(shuō)明其病理生理及作出有針對(duì)性的診斷。3、血清胡蘿卜素濃度測(cè)定：正常值大于100U/dI,在小腸疾患引起的吸收不良時(shí)低于正常，胰源性消化不良時(shí)正?；蜉p度減低。4、小腸吸收功能試驗(yàn)(1)右旋木糖吸收試驗(yàn)：正常人空腹口服D一木糖25g后5h尿液中D一木糖排出量>5g,近端小腸黏膜受孫或小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)者可見(jiàn)尿D一木糖

32、排泄減少，排出量3一,委員可疑不正常；<3g者可確定為小腸吸收不良。老年患者腎功能不全時(shí)尿中排出D一木糖減少，但血中濃度正常，口服2h可確定為小腸血濃度正常值20mg/dI。(2)維生素B12吸收試驗(yàn)：先肌注維生素B121mg,然后口服57Co或58Co標(biāo)記的維生素B122ag收集24h尿，測(cè)尿放射性含量，正常人24h尿內(nèi)排出放射性維生素B12>7%。腸內(nèi)細(xì)菌過(guò)度繁殖，回腸吸收不良或切除后，尿內(nèi)排出量減低。(3)呼氣試驗(yàn)：正常人口服14C10mCi,4h內(nèi)糞14CO2的排出量小于總量的1%,24h排出量小于8%,小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖，回小切除或功能失調(diào)時(shí)，糞內(nèi)14CO2和肺呼出14CO

33、2和肺呼出14CO2明顯增多，可達(dá)正常10倍以上，乳糖一H2呼吸試驗(yàn)可檢測(cè)乳糖酶缺乏。(4)促胰液素試驗(yàn)：用以檢測(cè)胰腺外分泌功能，由胰腺功能不全引起的吸收不良本試驗(yàn)均顯示異常。(5)胃腸X線檢查：小腸可有功能性改變，空腸中段及遠(yuǎn)端腸管擴(kuò)張，鎖劑通過(guò)不吝，黏膜皺裂粗大，腸壁平滑呈蠟管”征，領(lǐng)劑分段或結(jié)塊(印痕征)。X線檢查還可排除腸結(jié)核克羅恩病等器質(zhì)性疾病。(6)小腸鏡檢查：在內(nèi)鏡下正常小腸黏膜與十二指腸黏膜相似，上段空腸黏膜為環(huán)形皺流，向下至回腸末端皺裂減少。吸收不良患者小腸黏膜可無(wú)特異性改變，部分可有黏膜才百、污濁、環(huán)形皺裂低平、數(shù)目減少。組織學(xué)改變可見(jiàn)絨毛萎縮、增寬，不同程度的絨毛融合、扭

34、曲甚至消失，隱窩加深，布氏腺增生，固有層內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮細(xì)胞由高住裝有方面混亂，長(zhǎng)短不一，微絨毛向呈量筒狀或燒壞寬距，微絨毛融合或多根黏粘連呈花束狀”微絨毛部分或整根溶解。5、糞便常規(guī)檢查：應(yīng)注意性狀、紅白細(xì)胞及未消化食物，蘇丹田染色檢查脂肪球，大便脂肪定量測(cè)定，糞便需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)；血常規(guī)檢查有貧血者應(yīng)作骨髓穿刺，確定貧血性質(zhì)及程度；測(cè)定肝功能、血清白蛋白、蛋白電泳；必要時(shí)作D-木糖試驗(yàn)、脂肪千衡試驗(yàn)和14C-甘氨月!酸-呼吸試驗(yàn)。6、小腸銀劑檢查：注意病變部位及范圍，有無(wú)粘膜皺裳增粗增寬，銀劑呈節(jié)段狀、絮狀或雪花狀分布，銀劑排空時(shí)間延長(zhǎng)。7、纖維小腸鏡檢查：必要時(shí)可作，并進(jìn)行腸粘膜活檢，或用盲目小腸活檢器取小腸粘膜作組織病理學(xué)檢查和需氧菌及培養(yǎng)。8、其他檢查：必要時(shí)做葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰腺外分泌功能試驗(yàn)，B型超聲，腹部平片和CT掃描，以排除胰源性吸收不良；做有關(guān)和功能檢查，以排除繼發(fā)性?xún)?nèi)分泌疾病所致的吸收不良。治療方案一、營(yíng)養(yǎng)支持治療根據(jù)消化吸收障礙程度和低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來(lái)選擇。每日糞脂肪量30g以上為重度消化吸收障礙，710g為輕度，兩者之間為中度。血清總蛋白和總膽固醇同時(shí)低下者應(yīng)視為重度