血透室護(hù)理查房記錄

1、血透室護(hù)理查房記錄患者xxx,男，64歲，主因“發(fā)現(xiàn)血肌酊升高2年，胸悶、氣短1天”于2013年04月08日入院?；颊哂?年前無明顯誘因由現(xiàn)心悸，無胸痛、胸悶，查血肌酊706umol/L,診斷“腎功能不全”,服用“尿毒清”降毒素治療，1年前血肌酊升高至800umol/L,行血液透析治療，每周12次。1天前無明顯誘因由現(xiàn)胸悶、氣短，端坐呼吸，無胸痛，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無咳嗽、咳痰，尿量突然減少，來我院就診，門診以“慢性腎功能衰竭一尿毒癥期”收入院。既往病史：發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，最高230/110mmHgo入院查體：體溫372C,脈搏102次/分，呼吸32次/分，血壓220/110mmHg,腎病面容，

2、貧血貌，端坐呼吸，雙下肺可聞及濕羅音，心界擴(kuò)大，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。血化驗(yàn)：K:6.55mmol/L,Ca:1.94mmol/L,肌酊：1234.2umol/L,HGB:48g/L,白細(xì)胞：16.8X109/L.輔助檢查：心電圖示竇性心律，ST-T改變。初步診斷：高血壓病田期，高血壓性腎損害，慢性腎功能衰竭，尿毒癥期，腎性貧血，高血壓性心肌病，心功能n-m。4月8日患者嗜睡，呼之不應(yīng)，K:7.05mmol/L,給予床旁血濾治療，后患者血壓下降、心率減慢、呼吸微弱，暫停血濾治療，對(duì)癥處理后無改善，請(qǐng)麻醉科會(huì)診給予氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸。4月9日化驗(yàn)結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶2141,5

3、U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶3688.5U/Lo肌酸激酶同工酶114.5U/L,肌酸激酶449.7U/L,乳酸脫氫酶6932.5U/L,尿酸892umol/L,肌酊1479umol/L,二氧化碳結(jié)合力8.9mmol/L,血紅蛋白66g/L,白細(xì)胞17.18X10A9/L,C反應(yīng)蛋白32.5mg/L,鐵蛋白>2000ng/ml。補(bǔ)充診斷：高鉀血癥、低鈣血癥、高尿酸血癥、肺炎、I型呼吸衰竭、急性肝炎、代謝性酸中毒、急性左心功能不全。繼續(xù)給予床旁血濾、護(hù)胃、抗感染、護(hù)肝治療。4月10日體溫38.3，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，全腹壓痛陽性，雙下肢水腫。腹部CT:雙腎明顯萎

4、縮伴腎周滲由改變，雙側(cè)胸腔、腹腔、盆腔積液。雙肺下葉受壓性肺不張伴少許炎性實(shí)變，腹腔部分腸管腸壁水腫密度增高。4月11日患者終日昏迷，頜式呼吸，病情危重，家屬拒絕治療與搶救，患者于14時(shí)41分突然呼吸、心臟停止，宣布臨床死亡。護(hù)理診斷一心理護(hù)理講解疾病相關(guān)知識(shí)，血濾透析過程中需要配合的注意事項(xiàng),給予精神支持及安慰，告知家屬相信科學(xué)，不要盲目迷信，減輕患者及家屬的焦慮不安情緒。二：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與病人食欲下降、限制飲食中的蛋白質(zhì)、透析和原發(fā)疾病等因素有關(guān)。給予低鉀、高熱量、高維生素、低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量1.0-1.2g/(kg。d)。三：有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降，及侵入

5、性操作有關(guān)。1將病人安置在單人監(jiān)護(hù)病房，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整齊；嚴(yán)格控制探視，必要時(shí)家屬應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染。2氣道護(hù)理(1)痰液觀察：觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀(稀薄、有無痰痂等)和黏稠度，同時(shí)還須觀察口腔內(nèi)有無菌斑形成。(2)充分氣道濕化：采用20ml生理鹽水+a糜蛋白酶1支(4000u),23m1/(12)h氣道內(nèi)直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并縮短間隔時(shí)間。(3)正確吸引分泌物，使用一次性吸痰管，為提高分泌物吸引效率，導(dǎo)管應(yīng)在負(fù)壓關(guān)閉前提下盡可能深地插入氣管與支氣管內(nèi)，繼后再打開負(fù)壓，并將導(dǎo)管緩慢、旋轉(zhuǎn)地提由；動(dòng)作要輕巧，負(fù)

6、壓適當(dāng)，避免損傷黏膜。(4)對(duì)不能耐受缺氧的患者，吸引前后分別將吸入氧濃度(FiO2)調(diào)至100%;酌情控制一次吸引時(shí)間(<15S,并避免連續(xù)多次吸引而增加損傷與感染幾率，間隔時(shí)間根據(jù)患者分泌物多寡酌情掌握3嚴(yán)格無菌吸痰技術(shù)，常規(guī)做痰培養(yǎng)。4每日更換呼吸機(jī)管道，更換集水瓶、螺紋管及呼吸機(jī)過濾裝置。5每日行2次口腔護(hù)理四：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長時(shí)間臥病在床、感覺障礙有關(guān)1保持床單元清潔、干燥無渣屑。2保持皮膚清潔，防止摩擦力和剪切力損傷皮膚3避免局部長期受壓，每1-2小時(shí)翻身一次，骨突生部位貼服減壓貼或氣墊，有條件可使用氣墊床，防止壓瘡的發(fā)生。4定時(shí)為患者按摩受壓部位，禁用刺激性洗潔用

7、品，修剪指甲。五：低血糖的危險(xiǎn)與患者禁食水有關(guān)。1、早期低血糖僅有由汗、心慌、乏力、饑餓等癥狀，神志清醒時(shí)，可給病人飲用糖水，或進(jìn)食含糖較多的餅干或點(diǎn)心。2、如病人神志已發(fā)生改變，應(yīng)該用50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，更嚴(yán)重時(shí)，可用10%萄萄糖持續(xù)靜脈滴注。六：有口腔黏膜變化的危險(xiǎn)與禁食水、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)1檢查病人口腔黏膜是否有病灶、潰瘍、由血、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，維持足夠的能量供應(yīng),增加抵抗力。3對(duì)應(yīng)用抗生素較長者，應(yīng)注意口腔有無霉菌感染，并做好口腔護(hù)理。七清理呼吸道無效1室內(nèi)濕度控制在50%-60%,溫度保持在18-21。2痰粘稠難以咳生時(shí)可做霧化吸入。必要時(shí)可加入抗生素和糜蛋白酶，以控制感染和促進(jìn)排痰。3吸痰應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，帶無菌手套，吸痰管1根只用一次。注意呼吸道霧化，每天2次，霧化后扣背咳痰或吸痰，扣背由下而上，由外向內(nèi)，便于分泌物引流。八：貧血1皮下注射促紅細(xì)胞生成素。2必要時(shí)輸注懸浮紅細(xì)胞。3加強(qiáng)營養(yǎng)。九：內(nèi)痿護(hù)理由于患者長時(shí)間處于昏迷狀態(tài)，所以應(yīng)告知患者家屬，止血帶的約束時(shí)間以及內(nèi)痿是否良好的判定方法，以免造成內(nèi)痿阻塞。十：潛在并發(fā)癥電解質(zhì)代謝紊亂高血壓腦病1床旁血濾過程中易由現(xiàn)電解質(zhì)代謝紊亂，應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析液配方。2嚴(yán)格控制血壓在140/90毫米汞柱