呼吸支持原理課件

1、呼吸支持原理 機機 械械 通通 氣氣第一頁，共四十三頁。呼吸支持原理常用常用(chn(chn yn yn) )通氣模式通氣模式 控制通氣控制通氣(tng q)(tng q) 輔助通氣輔助通氣 輔助輔助- -控制通氣控制通氣 間歇指令通氣間歇指令通氣 壓力支持通氣壓力支持通氣第二頁，共四十三頁。呼吸支持原理控控 制制 通通 氣氣（controlled ventilation, CVcontrolled ventilation, CV）呼吸機完全替代呼吸機完全替代(tdi)(tdi)患者的呼吸，其呼吸頻率、患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。潮氣量均有呼吸機控制，屬于

2、完全的呼吸支持。適用于適用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者 需要抑制患者較強的自主呼吸需要抑制患者較強的自主呼吸第三頁，共四十三頁。呼吸支持原理控控 制制 通通 氣氣容量控制通氣容量控制通氣（volume control ventilation, VCVvolume control ventilation, VCV）呼吸呼吸(hx)(hx)機按照預置的潮氣量、呼吸機按照預置的潮氣量、呼吸(hx)(hx)頻率、頻率、吸氣時間等完成通氣支持。吸氣時間等完成通氣支持。壓力控制通氣（壓力控制通氣（pressure control ventilation, P

3、CVpressure control ventilation, PCV）呼吸機按照預置的頻率和吸氣壓力工作。呼吸機按照預置的頻率和吸氣壓力工作。通氣通氣(tng q)(tng q)模式模式第四頁，共四十三頁。呼吸支持原理輔輔 助助 通通 氣氣（assisted ventilation, AVassisted ventilation, AV） 是在有自主呼吸是在有自主呼吸(hx)(hx)的患者吸氣時，的患者吸氣時，呼吸機提供部分通氣支持。呼吸機提供部分通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導致氣道壓的降低來主吸氣時，導致氣道壓的降低來觸發(fā)的。觸發(fā)的。第五頁，

4、共四十三頁。呼吸支持原理輔助輔助(fzh)(fzh)- -控制通氣控制通氣（assist-control ventilation, A-CVassist-control ventilation, A-CV） CVCV和和AVAV的有機結合，既允許患者建的有機結合，既允許患者建立自主立自主(zzh)(zzh)呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率，又可在自主(zzh)(zzh)呼吸頻率低于預置的呼吸頻率呼吸頻率低于預置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。時，呼吸機自動提供呼吸補充。第六頁，共四十三頁。呼吸支持原理間歇指令間歇指令(zhlng)(zhlng)通氣通氣（intermittent mandat

5、ory ventilation, IMVintermittent mandatory ventilation, IMV） 呼吸呼吸(hx)(hx)機以預設的頻率向患者傳機以預設的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸允許患者自由呼吸(hx)(hx)，指令通氣，指令通氣可以和患者的自主呼吸可以和患者的自主呼吸(hx)(hx)不完全不完全同步或同步進行（同步或同步進行（SIMVSIMV）。）。通氣通氣(tng q)(tng q)模式模式第七頁，共四十三頁。呼吸支持原理壓力壓力(yl)(yl)支持通氣支持通氣（pressure support ven

6、tilation, PSVpressure support ventilation, PSV） 患者開始吸氣時，呼吸機提供預設氣道患者開始吸氣時，呼吸機提供預設氣道正壓，以幫助正壓，以幫助(bngzh)(bngzh)患者克服吸氣阻力，患者克服吸氣阻力，在預設觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平在預設觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。流速及潮氣量。通氣通氣(tng q)(tng q)模式模式第八頁，共四十三頁。呼吸支持原理指令指令(zhlng)(zhlng)每分

7、鐘通氣每分鐘通氣（mandatory minute ventilation, MMVmandatory minute ventilation, MMV） 呼吸機按預定的每分鐘通氣量給患呼吸機按預定的每分鐘通氣量給患者者(hunzh)(hunzh)通氣，如果患者通氣，如果患者(hunzh)(hunzh)有有自主呼吸但低于預設每分通氣量，自主呼吸但低于預設每分通氣量，不足部分則由呼吸機提供，如果患不足部分則由呼吸機提供，如果患者者(hunzh)(hunzh)的自主通氣大于或等于預的自主通氣大于或等于預設每分通氣量，呼吸機不再送氣。設每分通氣量，呼吸機不再送氣。通氣通氣(tng q)(tng q)模

8、式模式第九頁，共四十三頁。呼吸支持原理呼吸機的參數(shù)呼吸機的參數(shù)(cnsh)設定設定 潮氣量（每分通氣量）潮氣量（每分通氣量） 呼吸頻率呼吸頻率 吸呼比（吸氣流速）吸呼比（吸氣流速） 吸氣壓力吸氣壓力 吸氧濃度吸氧濃度(nngd)(nngd) 觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度 呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEPPEEP） 報警界限報警界限第十頁，共四十三頁。呼吸支持原理潮氣量（潮氣量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）V VT T的設定因人而異，范圍的設定因人而異，范圍(fnwi)(fnwi)5 515ml/kg15ml/kg體體重。目前，重。目前，V VT T多設為多設為5

9、 58ml/kg8ml/kg體重體重V VT T過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。氣。V VT T過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。心輸出量。第十一頁，共四十三頁。呼吸支持原理呼吸呼吸(hx)(hx)頻率頻率（Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR） 呼吸頻率呼吸頻率(pnl)(pnl)一般設為一般設為12122020次次/min/min。 呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內源性內源性PEEPPEEP、氣壓傷等。、氣壓傷

10、等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。血癥、增加呼吸功。第十二頁，共四十三頁。呼吸支持原理吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E)(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比吸呼比= = 吸氣時間（吸氣時間（TiTi）/ /呼氣時間（呼氣時間（TeTe）（1 1）吸呼比一般選擇）吸呼比一般選擇(xunz)(xunz)1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1 1： 2 22.52.5。（3 3）有限制性通氣功能障

11、礙，多選擇）有限制性通氣功能障礙，多選擇1 1： 1 11.51.5。（4 4）必要時，可應用反比通氣）必要時，可應用反比通氣1 12 2：1 1。第十三頁，共四十三頁。呼吸支持原理吸氣末屏氣吸氣末屏氣(bng q)(bng q)時間時間 可以改善氣體在肺內的分布，促進肺泡可以改善氣體在肺內的分布，促進肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣，提中氧向血液彌散，減少無效腔通氣，提供測定氣道阻力和靜態(tài)順應性的機會。供測定氣道阻力和靜態(tài)順應性的機會。 吸氣末屏氣時間過長，會增加平均氣道吸氣末屏氣時間過長，會增加平均氣道壓，加重心臟負擔，一般不超過呼吸壓，加重心臟負擔，一般不超過呼吸(hx)(hx)周期的

12、周期的20%20%。第十四頁，共四十三頁。呼吸支持原理 吸氣吸氣(x q)(x q)流速流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate） 在定容型控制呼吸時，一般設定在在定容型控制呼吸時，一般設定在30-30- 60L/min 60L/min 高流速高流速(li s)(li s)，可減少吸氣功，使患者感，可減少吸氣功，使患者感 覺舒服，減少內源性覺舒服，減少內源性PEEPPEEP，但是增加，但是增加 吸氣峰壓。吸氣峰壓。 低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險，但是減少呼氣時間，壓傷的危險，但是減少呼氣時間， 可能導

13、致殘存氣體增加，患者不舒服。可能導致殘存氣體增加，患者不舒服。第十五頁，共四十三頁。呼吸支持原理吸氣吸氣(x q)(x q)壓力壓力（inspiratory pressure, IPinspiratory pressure, IP） 壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平(shupng)(shupng)決決定潮定潮 氣量的大小。氣量的大小。 根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力 情況來調節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保情況來調節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保 持低水平，開始可設定在持低水平，開始可設定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。第十六

14、頁，共四十三頁。呼吸支持原理 壓力支持水平壓力支持水平 （pressure support, PSpressure support, PS）壓力支持水平一般設置在壓力支持水平一般設置在101020cmH 20cmH 2 2O O。根據(jù)患者情況，逐漸調整壓力水平，當減至根據(jù)患者情況，逐漸調整壓力水平，當減至5 56 cmH 6 cmH 2 2O O時，時，可以考慮可以考慮(kol)(kol)停用壓力支持。停用壓力支持。最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。 PIP-PelPIP-Pel最小的壓力支持水平最小的壓力支持水平= = 6060 吸氣峰流速（

15、吸氣峰流速（L/mL/m）第十七頁，共四十三頁。呼吸支持原理吸氧濃度吸氧濃度(nngd)(nngd)（Fraction of inspired oxygen, FiOFraction of inspired oxygen, FiO2 2） 如果患者處于明顯如果患者處于明顯(mngxin)(mngxin)低氧血癥，起始低氧血癥，起始吸氧濃度可大于吸氧濃度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%。 以后按照動脈血氣調整吸氧濃度，應盡量以后按照動脈血氣調整吸氧濃度，應盡量使使FiOFiO2 2低于低于60%60%。 第十八頁，共四十三頁。呼吸支持原理觸發(fā)觸發(fā)(chf)(chf)靈敏度靈敏度(T

16、rigger sensitivity)(Trigger sensitivity) 壓力壓力(yl)(yl)觸發(fā)時，靈敏度一般設定在觸發(fā)時，靈敏度一般設定在- -0.50.5-1.5cmH-1.5cmH2 2O O。 流量觸發(fā)更為敏感，需設定基礎氣流和流量觸發(fā)更為敏感，需設定基礎氣流和流量敏感度。流量敏感度。 靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太高，可導致自動切換。 靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。氣。第十九頁，共四十三頁。呼吸支持原理呼氣呼氣(h q)(h q)末正壓末正壓(positive end-expiratory pressure, PE

17、EP)(positive end-expiratory pressure, PEEP) 如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg為為應用應用(yngyng)(yngyng)PEEPPEEP的指征。的指征。 應用外源性應用外源性PEEPPEEP對抗內源性對抗內源性PEEPPEEP，如能，如能直接測定內源性直接測定內源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%為選用的為選用的PEEPPEEP水平。水平。第二十頁，共四十三頁。呼吸支持原理PEEPPEEP有利有利(yul)(yul)方面方面 使塌陷的肺泡重新開放。使塌陷的肺泡重新開放。 改善肺順應

18、性和氣道阻力。改善肺順應性和氣道阻力。 減少呼吸功。減少呼吸功。 在病理情況下，可以改善在病理情況下，可以改善V VD D/V/VT T，從而改善通氣，從而改善通氣(tng (tng q)q)功能。功能。 可以改善可以改善V/QV/Q。 改善改善QS/QTQS/QT，減少分流。，減少分流。 可以改善彌散功能。可以改善彌散功能。第二十一頁，共四十三頁。呼吸支持原理PEEP PEEP 不利不利(bl)(bl)方面方面 降低心功能，表現(xiàn)降低心功能，表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)為心搏量下降。為心搏量下降。 增加氣壓傷的危險（大于增加氣壓傷的危險（大于15cmH15cmH2 2O O） 可以明顯

19、升高顱內壓?？梢悦黠@升高顱內壓。 減少腎、門脈的血流量。減少腎、門脈的血流量。 肺泡過度擴張，可能增加呼吸功。肺泡過度擴張，可能增加呼吸功。第二十二頁，共四十三頁。呼吸支持原理報報 警警 界界 限限 每分通氣量的報警每分通氣量的報警(bo jng)(bo jng)的上、的上、下界限一般分別設置在預置每下界限一般分別設置在預置每分通氣量的上下分通氣量的上下20%20%30%30%左右。左右。 氣道壓力報警上限為氣道峰壓之氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上上 5 510cm10cm左右。左右。第二十三頁，共四十三頁。呼吸支持原理機械機械(jxi)(jxi)通氣期間的監(jiān)測通氣期間的監(jiān)測 吸氣峰壓吸氣峰壓

20、 平臺平臺(pngti)(pngti)壓或吸氣末壓或吸氣末靜態(tài)壓靜態(tài)壓 平均氣道壓平均氣道壓 順應性順應性第二十四頁，共四十三頁。呼吸支持原理吸氣吸氣(x q)(x q)峰壓峰壓（Peak Inspiratory PressuresPeak Inspiratory Pressures，PIPPIP）呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為PIPPIP。PIPPIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關。速有關。PIPPIP不宜不宜(by)(by)過高，最好限制

21、在過高，最好限制在40cmH40cmH2 2O O以內，以內，以減少氣壓傷。以減少氣壓傷。第二十五頁，共四十三頁。呼吸支持原理平臺壓或吸氣平臺壓或吸氣(x q)(x q)末靜態(tài)壓末靜態(tài)壓（Plateau PressuresPlateau Pressures，PelPel）在吸氣末（當設定的潮氣量輸送在吸氣末（當設定的潮氣量輸送(sh sn(sh sn) )完成后）完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓。形成一個平臺壓。PelPel與呼吸系統(tǒng)的順應性有關，順應性越差，與呼吸系統(tǒng)的順應性有關，順應性越差，PelPel越高。越高

22、。PelPel能反映最大肺泡壓，應盡量使能反映最大肺泡壓，應盡量使PelPel小于小于35 cmH35 cmH2 2O O，以減少氣壓傷。以減少氣壓傷。第二十六頁，共四十三頁。呼吸支持原理平均平均(pngjn)(pngjn)氣道壓氣道壓（mean airway pressuremean airway pressure）連續(xù)數(shù)個呼吸連續(xù)數(shù)個呼吸(hx)(hx)周期中氣道內壓的平均值，周期中氣道內壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關，還與還與I I：E E有關。有關。吸氣正壓增大，吸氣正壓增大，I I：E E增大，呼吸頻率增快，吸增大，呼吸

23、頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。道壓升高。平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。應盡量使平均壓低于應盡量使平均壓低于25cmH25cmH2 2O O。第二十七頁，共四十三頁。呼吸支持原理機械通氣機械通氣(tng q)(tng q)新策略新策略( (延長吸氣時間延長吸氣時間) )1 1 容留時間變長，加強氣體容留時間變長，加強氣體(qt)(qt)交換交換2 2 增加平均氣道壓，改善通氣血流比增加平均氣道壓，改善通氣血流比3 FRC3 FRC增加，產(chǎn)生增加，產(chǎn)生AUTO-PEEPAUTO

24、-PEEP第二十八頁，共四十三頁。呼吸支持原理機械機械(jxi)(jxi)通氣新策略通氣新策略( (保證自主呼吸保證自主呼吸) )1 1 減少心血管抑制減少心血管抑制(yzh)(yzh)2 2 減少肝、腎、內分泌影響減少肝、腎、內分泌影響3 3 減少氣道壓、容量傷減少氣道壓、容量傷4 4 減少人機對抗減少人機對抗第二十九頁，共四十三頁。呼吸支持原理機械通氣新策略機械通氣新策略- -允許允許(ynx)(ynx)性高碳酸血癥性高碳酸血癥（permissive hypercarbiapermissive hypercarbia）允許允許(ynx)(ynx)COCO2 2逐步升高逐步升高(5-(5-1

25、0mmHg/h),PH10mmHg/h),PH適度降低。血氣正常不適度降低。血氣正常不是最重要目標，免受機械通氣副作用是最重要目標，免受機械通氣副作用VILIVILI。第三十頁，共四十三頁。呼吸支持原理機械通氣患者院內運輸機械通氣患者院內運輸(ynsh)(ynsh)現(xiàn)狀現(xiàn)狀1 1 人多手雜、分工不明人多手雜、分工不明2 2 手工通氣替代機械通氣手工通氣替代機械通氣3 3 轉運途中監(jiān)測設施轉運途中監(jiān)測設施(shsh)(shsh)利用不利用不夠夠4 4 應急措施欠缺應急措施欠缺第三十一頁，共四十三頁。呼吸支持原理機械通氣機械通氣(tng q)(tng q)患者院內運輸?shù)牟l(fā)癥患者院內運輸?shù)牟l(fā)癥氣

26、管導管方面氣管導管方面1 1 脫出脫出2 2 阻塞（扭結阻塞（扭結(niji)(niji)或痰堵）或痰堵）3 3 滑入右主支氣管滑入右主支氣管4 4 導管周圍胃內容物誤吸導管周圍胃內容物誤吸第三十二頁，共四十三頁。呼吸支持原理機械通氣患者院內運輸?shù)牟l(fā)癥機械通氣患者院內運輸?shù)牟l(fā)癥手工手工(shugng)(shugng)通氣方面通氣方面1 1 過度通氣過度通氣呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒2 2 通氣不足通氣不足(bz)(bz)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒3 3 氣壓傷氣壓傷第三十三頁，共四十三頁。呼吸支持原理機械通氣患者院內運輸?shù)牟l(fā)癥機械通氣患者院內運輸?shù)牟l(fā)癥血液血液(xuy)(xuy)動力學方面動力學方面1 1 心律失常心律失常(xn l sh chn(xn l sh chn) )2 2 低血壓低血壓3 3 高血壓高血壓4 4 心肌缺血心肌缺血第三十四頁，共四十三頁。呼吸支持原理避免避免(bmin)(bmin)運輸并發(fā)癥的措施運輸并發(fā)癥的措施1 1 轉運者技術熟