困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會課件

1、NoImage困難性腹腔鏡膽囊困難性腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術(shù)體切除術(shù)體會會 攸縣中醫(yī)院攸縣中醫(yī)院 易毅易毅第一頁，共二十五頁。19871987年年3 3月，法國里昂的月，法國里昂的philipe mouretphilipe mouret首次運(yùn)用電視腹腔首次運(yùn)用電視腹腔鏡膽囊切除成功鏡膽囊切除成功(chnggng)(chnggng)19901990年年8 8月，香港召開的月，香港召開的1212屆國際肝膽胰學(xué)術(shù)會上，美國屆國際肝膽胰學(xué)術(shù)會上，美國BefrciBefrci的的LCLC信息首次傳入我國信息首次傳入我國19911991年年1 1月，香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院的鐘尚志醫(yī)師在廣月，香港

2、中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院的鐘尚志醫(yī)師在廣州作了首例州作了首例LCLC表演表演第二頁，共二十五頁。19911991年年2 2月月1919日，我國云南曲靖第二人民醫(yī)院的荀祖武醫(yī)師日，我國云南曲靖第二人民醫(yī)院的荀祖武醫(yī)師(ysh)(ysh)和他的同事于自行完成了我國第一例腹腔鏡膽囊切除手和他的同事于自行完成了我國第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)術(shù)第三頁，共二十五頁。發(fā)展初級階段，由于發(fā)展初級階段，由于(yuy)(yuy)無經(jīng)驗(yàn)，死亡率和并發(fā)癥高于開腹無經(jīng)驗(yàn)，死亡率和并發(fā)癥高于開腹手術(shù)手術(shù)第四頁，共二十五頁。手術(shù)創(chuàng)傷小手術(shù)創(chuàng)傷小臟器功能干擾輕臟器功能干擾輕病人痛苦小病人痛苦小住院時(shí)間住院時(shí)間(shjin)(sh

3、jin)短短切口美觀切口美觀 第五頁，共二十五頁。 隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LCLC）的日益普及）的日益普及(pj)(pj)，器械不斷更，器械不斷更新，手術(shù)操作水平不斷提高，其應(yīng)用范圍也得到了極大拓新，手術(shù)操作水平不斷提高，其應(yīng)用范圍也得到了極大拓展，許多過去認(rèn)為相對禁忌癥或禁忌癥的困難性膽囊切除展，許多過去認(rèn)為相對禁忌癥或禁忌癥的困難性膽囊切除術(shù)得以成功施行術(shù)得以成功施行LCLC。第六頁，共二十五頁。結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石有上腹部手術(shù)有上腹部手術(shù)(shush)(shush)史

4、史體態(tài)肥胖體態(tài)肥胖腹外疝腹外疝第七頁，共二十五頁。1.1.伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔 2.2.膽石性急性胰腺炎。膽石性急性胰腺炎。3.3.伴有急性膽管炎。伴有急性膽管炎。4.4.原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。5.5.梗阻性黃疸。梗阻性黃疸。6.6.膽囊癌。膽囊癌。7.7.膽囊隆起性病變疑為癌變。膽囊隆起性病變疑為癌變。8.8.肝硬變門靜脈高壓癥。肝硬變門靜脈高壓癥。9.9.中、后期妊娠。中、后期妊娠。 10.10.腹腔感染、腹膜炎。腹腔感染、腹膜炎。11.11.慢性萎縮性膽囊炎，膽囊慢性

5、萎縮性膽囊炎，膽囊4.54.51.5CM1.5CM，壁厚，壁厚0.5CM0.5CM（B B型超聲測量）。型超聲測量）。 12.12.伴有出血性疾病、凝血功能障礙。伴有出血性疾病、凝血功能障礙。 13.13.重要器官重要器官(qgun)(qgun)功能不全，難耐受手術(shù)者。功能不全，難耐受手術(shù)者。14.14.全身情況差，不宜手術(shù)或病人已高齡，無膽囊切除的強(qiáng)有力指征者。全身情況差，不宜手術(shù)或病人已高齡，無膽囊切除的強(qiáng)有力指征者。 15.15.膈疝。膈疝。第八頁，共二十五頁。 困難性困難性LCLC尚無統(tǒng)一定義，泛指患者的病變給手術(shù)帶來的困難與危尚無統(tǒng)一定義，泛指患者的病變給手術(shù)帶來的困難與危險(xiǎn)。多指膽

6、囊周圍或膽囊三角區(qū)粘連致密，解剖困難，膽囊頸部險(xiǎn)。多指膽囊周圍或膽囊三角區(qū)粘連致密，解剖困難，膽囊頸部(jn b)(jn b)結(jié)石或膽囊化膿壞疽，膽囊萎縮，有上腹部手術(shù)史等腹腔結(jié)石或膽囊化膿壞疽，膽囊萎縮，有上腹部手術(shù)史等腹腔嚴(yán)重情況下實(shí)施嚴(yán)重情況下實(shí)施LCLC。第九頁，共二十五頁。 患者，男，患者，男，6565歲，因右上腹部疼痛歲，因右上腹部疼痛5 5天入院。入院體溫天入院。入院體溫39.239.2C C 脈搏脈搏(mib)(mib)110110次次/ /分，右上腹部飽滿，右上腹部肌分，右上腹部飽滿，右上腹部肌緊張，壓痛反跳痛明顯。緊張，壓痛反跳痛明顯。第十頁，共二十五頁。第十一頁，共二十五

7、頁。第十二頁，共二十五頁。第十三頁，共二十五頁。第十四頁，共二十五頁。 手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)：72小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 鈍銳結(jié)合鈍銳結(jié)合 順行切除膽囊順行切除膽囊 逆行切除膽囊逆行切除膽囊 順逆順逆(shn n)結(jié)合法切除膽囊結(jié)合法切除膽囊 膽囊次全切除術(shù)膽囊次全切除術(shù) 解剖膽囊三角區(qū)時(shí)注意辨認(rèn)右肝管、肝總管、膽總管、副解剖膽囊三角區(qū)時(shí)注意辨認(rèn)右肝管、肝總管、膽總管、副肝管、變異膽管、變異膽囊動脈肝管、變異膽管、變異膽囊動脈第十五頁，共二十五頁。 重點(diǎn)重點(diǎn)(zhngdin)：建立氣腹：建立氣腹 最好距離原切口最好距離原切口5cm以外建立氣腹。以外建立氣腹。 一般用一般用“開放法開放法”直視下建立氣腹，切

8、口約直視下建立氣腹，切口約1.5cm，逐層切開，逐層切開腹壁各層至打開腹腔，此時(shí)伸入一手指沿切口周圍腹壁鈍腹壁各層至打開腹腔，此時(shí)伸入一手指沿切口周圍腹壁鈍性分離一周，置入性分離一周，置入Trocar后，切口縫合一針固定后，切口縫合一針固定Trocar，通，通氣建立氣腹。氣建立氣腹。 置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)粘連情況，以決定第二孔位置。如置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)粘連情況，以決定第二孔位置。如肝圓韌帶周圍粘連，則先穿刺右腋前線孔，用電鉤或剪刀肝圓韌帶周圍粘連，則先穿刺右腋前線孔，用電鉤或剪刀貼近腹壁分離粘連帶。如右上腹粘連，則先穿刺劍突下孔。貼近腹壁分離粘連帶。如右上腹粘連，則先穿刺劍突下孔。第十六頁，

9、共二十五頁。 膽囊完全為網(wǎng)膜、結(jié)腸及十二指腸所包裹時(shí)，一般先用吸膽囊完全為網(wǎng)膜、結(jié)腸及十二指腸所包裹時(shí)，一般先用吸引器或分離鉗向下方牽引引器或分離鉗向下方牽引“撕開撕開”網(wǎng)膜等粘連組織，沿肝緣網(wǎng)膜等粘連組織，沿肝緣逐步分離粘連并顯露膽囊底部，然后用抓鉗抓持膽囊底部逐步分離粘連并顯露膽囊底部，然后用抓鉗抓持膽囊底部向上牽引（如膽囊張力高無法抓持則先穿刺膽囊減壓），向上牽引（如膽囊張力高無法抓持則先穿刺膽囊減壓），術(shù)者用吸引器或分離鉗輕輕從膽囊表面向下方對抗?fàn)恳?，術(shù)者用吸引器或分離鉗輕輕從膽囊表面向下方對抗?fàn)恳?，“剝離剝離”粘連組織。若粘連帶張力大，不易鈍性分離，可緊粘連組織。若粘連帶張力大，不易

10、鈍性分離，可緊貼貼(jn ti)膽囊表面電切離斷，直至顯露膽囊頸部及膽囊三角。膽囊表面電切離斷，直至顯露膽囊頸部及膽囊三角。第十七頁，共二十五頁。 因脂肪肥厚肝總管及膽總管顯示不清，應(yīng)緊靠膽囊頸部因脂肪肥厚肝總管及膽總管顯示不清，應(yīng)緊靠膽囊頸部打開漿膜打開漿膜(jin m)后用分離鉗緩慢地將脂肪刮除、吸凈，將后用分離鉗緩慢地將脂肪刮除、吸凈，將膽囊頸部剃成膽囊頸部剃成“一休頭一休頭”后再處理。后再處理。第十八頁，共二十五頁。 結(jié)石嵌頓于結(jié)石嵌頓于Hartmann袋內(nèi)：沿結(jié)石下緣輕輕向膽囊擠壓，袋內(nèi)：沿結(jié)石下緣輕輕向膽囊擠壓，使結(jié)石松動并向膽囊推移。結(jié)石嵌頓較緊，擠壓不能松動，使結(jié)石松動并向膽囊

11、推移。結(jié)石嵌頓較緊，擠壓不能松動，可用抓鉗適當(dāng)牽引膽囊頸部，直接解剖膽囊三角。膽囊管可用抓鉗適當(dāng)牽引膽囊頸部，直接解剖膽囊三角。膽囊管短或無明顯膽囊管時(shí)先切開膽囊頸部取出結(jié)石，或逆行剝短或無明顯膽囊管時(shí)先切開膽囊頸部取出結(jié)石，或逆行剝離膽囊至頸部，再切開取石。離膽囊至頸部，再切開取石。 膽囊管結(jié)石：剪或切開結(jié)石所在膽囊管前壁，切口與結(jié)石膽囊管結(jié)石：剪或切開結(jié)石所在膽囊管前壁，切口與結(jié)石大小適當(dāng)，小心自膽總管向膽囊管擠壓取出結(jié)石，近端為大小適當(dāng)，小心自膽總管向膽囊管擠壓取出結(jié)石，近端為切開膽囊管處如超過切開膽囊管處如超過0.5cm，可直接上鈦夾，否則，可直接上鈦夾，否則(fuz)縫合?？p合。第十

12、九頁，共二十五頁。 從膽囊頸部稍上方橫斷，將后壁粘膜提起像橫斷疝囊樣橫從膽囊頸部稍上方橫斷，將后壁粘膜提起像橫斷疝囊樣橫斷后，逐一分離到膽囊頸部，斷端形成斷后，逐一分離到膽囊頸部，斷端形成“喇叭口喇叭口”，再處理，再處理膽囊管及膽囊動脈膽囊管及膽囊動脈(dngmi)。如膽囊頸部不能向下分離，可縱。如膽囊頸部不能向下分離，可縱行剪開膽囊頸前壁，顯露膽囊管開口（部分有膽汁流出或行剪開膽囊頸前壁，顯露膽囊管開口（部分有膽汁流出或膽囊管閉鎖無膽汁流出），膽囊管閉鎖無膽汁流出），4號絲線間斷或號絲線間斷或8字縫合膽囊管字縫合膽囊管開口處。開口處。第二十頁，共二十五頁。 長期膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎可導(dǎo)致膽囊

13、萎縮，膽囊壁組織長期膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎可導(dǎo)致膽囊萎縮，膽囊壁組織纖維化增厚，膽囊呈纖維化增厚，膽囊呈“石榴樣石榴樣”外觀，嚴(yán)重時(shí)膽囊呈外觀，嚴(yán)重時(shí)膽囊呈“瓷瓶瓷瓶樣樣”。由于膽囊萎縮時(shí)膽囊壁各層組織自然解剖間隙往往消。由于膽囊萎縮時(shí)膽囊壁各層組織自然解剖間隙往往消失，膽囊壁瘢痕化改變，剝離過程將十分困難，可直接膽失，膽囊壁瘢痕化改變，剝離過程將十分困難，可直接膽囊部分切除或囊部分切除或“困難膽囊簡單處理法困難膽囊簡單處理法”。 自膽囊底部切開膽囊，取出膽囊內(nèi)結(jié)石后行膽囊大部切除，自膽囊底部切開膽囊，取出膽囊內(nèi)結(jié)石后行膽囊大部切除，殘余膽囊粘膜燒灼破壞殘余膽囊粘膜燒灼破壞(phui)，膽囊頸部

14、直接縫合。，膽囊頸部直接縫合。第二十一頁，共二十五頁。 型：采取逆行切除法。分離至膽囊頸部時(shí)，盡量向下外型：采取逆行切除法。分離至膽囊頸部時(shí)，盡量向下外方向牽引膽囊，使頸部與肝總管之間形成一定張力，小心方向牽引膽囊，使頸部與肝總管之間形成一定張力，小心貼近膽囊壁側(cè)分離開其間的間隙。如分離困難，即切開膽貼近膽囊壁側(cè)分離開其間的間隙。如分離困難，即切開膽囊頸部取出結(jié)石，保留膽囊頸部組織切除膽囊，殘端縫合。囊頸部取出結(jié)石，保留膽囊頸部組織切除膽囊，殘端縫合。 型：保留適當(dāng)型：保留適當(dāng)(shdng)膽囊管后壁，覆蓋缺損膽管，可吸收膽囊管后壁，覆蓋缺損膽管，可吸收線縫合，放置或者不放置線縫合，放置或者不

15、放置T管。管。 、應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。第二十二頁，共二十五頁。 困難性困難性LC各種困難并存，只要遵守原則，遵循各種困難并存，只要遵守原則，遵循(zn xn)“辨認(rèn)三辨認(rèn)三管關(guān)系，辨、切、辨管關(guān)系，辨、切、辨”原則，切忌盲目電切、電凝大塊組織，原則，切忌盲目電切、電凝大塊組織，靈活運(yùn)用多種解剖分離技巧（剪、電、刮、推），保持術(shù)靈活運(yùn)用多種解剖分離技巧（剪、電、刮、推），保持術(shù)野清晰，尋找安全的可分離間隙，精確地解剖，選擇合理野清晰，尋找安全的可分離間隙，精確地解剖，選擇合理的術(shù)式，操作得當(dāng)，困難型的腹腔鏡膽囊切除，仍可順利的術(shù)式，操作得當(dāng)，困難型的腹腔鏡膽囊切除，仍可順利安全完成手術(shù)。安全完成手術(shù)。 但對于術(shù)者而言，對中轉(zhuǎn)開腹所持態(tài)度但對于術(shù)者而言，對中轉(zhuǎn)開腹所持態(tài)度 ，有著非常的意義，有著非常的意義，當(dāng)膽囊病變超出術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平所能安全處理范圍時(shí)，當(dāng)膽囊病變超出術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平所能安全處理范圍時(shí)，果斷的中轉(zhuǎn)手術(shù)可確保手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)果斷的中轉(zhuǎn)手術(shù)可確保手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。生。第二十三頁，共二十五頁。24 謝謝謝