宮頸癌-個案查房優(yōu)秀課件

1、宮頸癌-個案查房優(yōu)秀宮頸癌宮頸癌 第一頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀患者患者(hunzh)情況情況床號：9床姓名：鄒年英診斷：宮頸鱗狀細胞癌治療：新輔助(fzh)化療后行手術治療 化療方案化療方案：第一天：阿托品0.25肌注 化療前用藥 伊立替康240mg+生理鹽水500ml 靜滴 第二天：順鉑70mg+生理鹽水500ml 靜滴 手術手術：腹腔鏡下廣泛性子宮切除術、盆腔淋巴結清掃術、 附件切除術、右側附件移位術、輸尿管鏡下雙側輸 尿管J管植入術第二頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀病例病例(bngl)分析分析患者，女，40歲，已婚已育女性，G4P2，1993年足月順娩1女活嬰，現(xiàn)體健，

2、1999年停經5+月引產1次，2000年足月順娩1男活嬰，現(xiàn)體健，流產一次，1993年放置宮內節(jié)育器，1999年取環(huán)，2000年當?shù)蒯t(yī)院行雙側輸卵管結扎術。否認肝炎、結核等病史，無食物、藥物過敏史患者自2009年同房后陰道出血，未就診(ji zhn)。2011年9月起白帶夾帶血絲，10月19日廈門市中醫(yī)院宮頸多點活檢病理提示（宮頸3點）慢性活動性宮頸炎，被俘鱗狀上皮增生，內見成團挖空細胞，符合HPV感染；（宮頸6點）鱗狀上皮重度異性增生癌變，癌組織在粘膜淺層內浸潤；（宮頸9點）浸潤性中分化鱗狀細胞癌，癌組織在粘膜間質內浸潤；（宮頸12點）浸潤性中分化鱗狀細胞癌，于2011-10-28號入院第三

3、頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀查體：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，婦科檢查（三合診）：外陰：已婚已產式；陰道：可見少量血性分泌物，粘膜光滑，穹窿形態(tài)正常；宮頸：增粗，頸管呈空洞樣，直徑約5cm，表面(biomin)壞死物附著，有接觸性出血，無明顯異味；宮體：前位，略大，質中，活動度可，無壓痛；附件：雙側未觸及明顯增厚及包塊，無壓痛。雙側骶韌帶未及明顯增粗、質硬，宮旁間隙存在，彈性好，肛查：直腸粘膜光滑，退出指套無血染第四頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀輔助檢查(jinch)：2011-10-10廈門友好婦科醫(yī)院彩超提示：子宮未見明顯異常聲像，雙側卵巢多個液性暗區(qū)，最大的約20*20mm（

4、左側），2011-10-14麥克奧迪病理細胞診斷中心：宮頸液基細胞學檢查提示：疑侵襲性癌的高度鱗狀上皮內病變；DNA定量提示：可見DNA倍體異常細胞（=3個）；2011-10-19廈門市中醫(yī)院做宮頸多點活檢病理第五頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀入院后檢查血常規(guī)，凝血指標腎功能電解質、心電圖、胸片等均未見明顯異常；查乙肝病毒表面抗原（+），丙氨酸氨基轉移酶（67IU/L），予保肝對癥處理；甲胎蛋白、糖類抗原125、糖類抗原19-9、癌胚抗原、鐵蛋白正常，鱗狀細胞癌抗原（1.70，H）；尿常規(guī)提示白細胞（+）、蛋白（陰性）、紅細胞（+2），患者否認腎病史，無尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱等，考慮分泌

5、物污染。CT提示宮頸壁增厚，形成腫塊，約3.8*6cm，CT值43-50HU，與膀胱后壁、直腸前壁分界欠清，子宮增大，宮內少量積液，膀胱大小(dxio)、形態(tài)未見異常，骶前直腸窩未見明顯腫大淋巴結。第六頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀診斷：宮頸鱗狀細胞癌Ib2期診斷依據(jù)：患者因“接觸性出血2年”入院。婦科檢查：宮頸：宮頸肥大，表面(biomin)呈潰瘍狀，有接觸性出血，宮體活動度可，雙側附件未觸及增厚及包塊；2011-10-19廈門市中醫(yī)院宮頸多點活檢病理提示：浸潤性中分化鱗狀細胞癌第七頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀知識知識(zh shi)鏈接鏈接一、定義：宮頸癌即子宮頸癌是指發(fā)生在

6、子宮陰道部及宮頸管的惡性腫瘤。為女性最常見惡性腫瘤之一，嚴重威脅婦女的生命。二、病因：發(fā)病(f bng)原因目前尚不清楚，早婚、早育、多產及性生活紊亂的婦女有較高的患病率。第八頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀三、病理：在子宮頸唇和頸管部皆可發(fā)生，但好發(fā)于子宮頸外口兩種上皮交接處，后唇較多，頸管次之，前唇又次之。 （一）、外觀表現(xiàn)可有如下四種不同類型: (1)菜花或乳頭狀型：最多見 (2)浸潤型 (3)潰瘍型：比菜花型少見(sho jin) (4)頸管型（二）、從病理組織學上看來，宮頸癌大體可分三類： (1)鱗狀細胞癌：約有90%95%，常發(fā)生于宮頸鱗狀 上皮和柱狀上皮的交界區(qū)。 (2)腺癌

7、：約有2%5% 。 (3)腺角化癌。第九頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀四、臨床癥狀 早期多無癥狀，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別，有時甚至見宮頸光滑，尤其老年婦女宮頸已萎縮(wi su)者。癥狀主要表現(xiàn)為： 1、陰道流血：年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血也可表現(xiàn)為經期延長、周期縮短、經量增多等。老年患者常主訴絕經后不規(guī)則陰道流血。 2、陰道排液：增多，白色或血性，稀薄如水樣或米湯樣，有腥臭味。晚期有大量膿性或米湯樣惡臭白帶排出。第十頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 3、晚期癌的癥狀：根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。病灶波及盆腔結締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經時，常訴尿頻、尿急、肛門墜脹

8、、大便秘結、里急后重、下肢(xizh)腫痛等，嚴重時導致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后引起尿毒癥。到了疾病末期，患者可出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱及全身衰竭。第十一頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀臨床(ln chun)分期第十二頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀化療化療(hu lio)過程及護理過程及護理患者分別于11月5日、11月28日行伊立替康+順鉑靜脈化療，過程順利，化療后脫發(fā)明顯，食欲較差，出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，及時給與止吐、補液等對癥處理，密切觀察患者的生命(shngmng)體征方案：第一天：阿托品0.25肌注 化療前用藥 伊立替康240mg+生理鹽水500ml 靜滴 第二天：順

9、鉑70mg+生理鹽水500ml 靜滴第十三頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 伊立替康簡介伊立替康簡介 商品名：艾力 性狀：本品為淡黃色或黃色的疏松塊狀物或粉末。 適應癥：用于成人轉移性大腸癌的治療，對于經含5Fu化療失敗的患者，本品可作為(zuwi)二線治療。我科主要用于宮頸癌患者的化療 第十四頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 伊立替康的不良反應伊立替康的不良反應 1.胃腸道反應：遲發(fā)性腹瀉、惡心嘔吐 2.血液學：中性粒細胞減少癥，是可逆和非蓄積的，通常在第22天完全恢復正常 3.急性膽堿脂能綜合癥：早發(fā)性腹瀉及其他癥狀，如用藥后第一個24小時內發(fā)生腹痛、結膜炎、鼻炎、低血壓、血管舒張

10、、出汗、寒戰(zhàn)、全身不適、頭暈、視力障礙、瞳孔縮小、流淚、流涎增多等，以上癥狀于阿托品治療后消失 4.其他不良反應：呼吸困難、肌肉(jru)收縮、痙攣及感覺異常等均有報道 第十五頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 使用注意事項使用注意事項 1.本品不能靜脈推注，靜脈滴注時間亦不得少于30分鐘或超過90分鐘 2.在使用本品24小時后及在下周期化療前任何時候均有發(fā)生遲發(fā)性腹瀉的危險，一旦出現(xiàn)第一次稀便，患者需開始飲用大量合電解質的飲料并馬上開始抗腹瀉治療。另外，當腹瀉發(fā)生時，患者應及時就診。目前，推薦的抗腹瀉治療措施(cush)有：高劑量的氯苯哌酰胺，這種治療需持續(xù)到最后一次稀便結束后12小時，中

11、途不得更改劑量 3.每次用藥前應預防性應用止吐藥，嘔吐合并遲發(fā)性腹瀉的患者應及時住院治療第十六頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 4.在本品治療期間，每周應查全血細胞計數(shù)，患者應了解 中性粒細胞減少的危險性及發(fā)熱的意義，發(fā)熱性中性粒細胞減少癥（當體溫超過38，中性粒細胞計數(shù)1500/mm3,方可恢復本品治療 5.若出現(xiàn)急性膽堿能綜合癥（早發(fā)性腹瀉及其他不同癥狀如出汗、腹部痙攣、流淚、瞳孔(tngkng)縮小及流涎）應使用硫酸阿托品治療（0.25mg皮下注射）。對有急性、嚴重的膽堿能綜合征患者，下次使用本品時應預防性是有硫酸阿托品 6.治療前及每周化療前均檢查肝功能，本品禁用于膽紅素超過正常值

12、1.5倍的患者第十七頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 化療期間的護理化療期間的護理一、消化道反應的護理： （1）惡心嘔吐：指導患者少量多餐，避免飽食感，進餐前 后一小時盡量少喝水，細嚼慢咽，低脂飲食，同時給予輸液、止吐、護胃等治療措施 （2）腹瀉：禁食產氣和易引起腹瀉的食物，禁食油膩食物及乳制品，少渣低纖維，并遵醫(yī)囑給予蠟樣芽胞桿菌、易蒙停等口服藥 （3）口腔潰瘍：忌食刺激性食物，進少渣軟食，告知患者多漱口，保持口腔清潔 （4）藥物性肝炎：主要(zhyo)表現(xiàn)為轉氨酶升高，遵醫(yī)囑給予保肝處理 第十八頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 二、骨髓抑制的護理 （1）化療期間定時查血常規(guī)及血小板

13、，停藥后也更要注 意。若出現(xiàn)白細胞計數(shù)降低，應及時遵醫(yī)囑給予升白處理 （2）保持病室內空氣清新，定期通風，必要時戴口罩，以防感染(gnrn) （3）盡量減少家屬的探視，定期用紫外線消毒，以減少感染的機會 （4）對于有血小板減少的患者，應盡量避免局部碰撞，以減少出血的機會 第十九頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀三、靜脈炎的防護 （1）應按要求充分稀釋化療藥物，藥物濃度不宜過高，速度不宜過快 （2）應選擇外周條件較好的靜脈，并有計劃的從遠端開始，注意變換給藥位置，以利于損傷血管的恢復 （3）有條件的盡可能考慮中心靜脈留置(li zh)給藥，可有效避免靜脈炎的發(fā)生 （4）注射化療藥物前應檢查是否

14、有回血，如果發(fā)現(xiàn)外滲明顯應及時另選注射部位 （5）輸液前應向患者講解藥物滲出的臨床表現(xiàn)，如果出現(xiàn)局部隆起、疼痛或輸液不暢，應關閉輸液器，及時呼叫護士，盡量減少化療藥物滲出量 （6）輸入化療藥物后應用肝素鹽水沖管后再拔針 （7）若有靜脈炎的發(fā)生，化療后24內予氫化可的松濕敷，24后予金黃散外敷，必要時遵醫(yī)囑給予抗生素第二十頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 四、脫發(fā)的護理 （1）做好患者的心理護理，告知患者使用化療藥物可能會引起脫發(fā)，但只是暫時性的，待化療結束2-3個月后頭發(fā)會總動長出，讓患者有所心理準備 （2）發(fā)生脫發(fā)時要注意保護頭部，避免日曬，外出時要帶帽 （3）指導患者化療期間避免使用對

15、頭發(fā)有刺激性的洗發(fā)液，同時(tngsh)建認議患者戴假發(fā)或帽子，以消除患者不良心理刺激。 第二十一頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 五、飲食護理 （1）化療(hu lio)前指導患者補充營養(yǎng)，增強體質，食療應以補益為主 （2）化療期間指導患者清淡易消化的飲食，食物宜軟，避免粗糙、辛辣、帶骨刺食物，以免損傷口腔黏膜，避免吃過甜或過油膩的食物，少量多餐 （3）保持大便通暢，吃富含纖維素的食物 （4）鼓勵病人多飲水，每日飲水量2000-4000ml，促進機體排泄 （5）化療后出現(xiàn)白細胞計數(shù)下降，應適當補充動物肝臟，多吃新鮮蔬菜水果第二十二頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀手術過程及護理手術過程

16、及護理(hl)(hl)患者于2011-12-19入院，擬行手術治療，并于2011-12-29日在全麻下行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術、左側附件(fjin)切除術、右側附件(fjin)移位術、盆腔淋巴結清掃術、輸尿管鏡下雙側輸尿管J管置入術第二十三頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 術前準備術前準備 一、心理護理：及時向患者解釋手術的目的、方法、注意事項，了解患者的要求，做好患者及家屬的思想工作，以取得患者的配合。 二、術前完善各項常規(guī)檢查工作，備血，練習深呼吸、有效咳嗽和咳痰，進行臥床排便，被動運動訓練等。 三、皮膚準備：根據(jù)手術部位及麻醉方式，嚴格按要求做好手術野的皮膚準備，備皮范圍（上至劍突

17、，下至大腿上1/3，兩側至腋中線，包括外陰及肚臍），同時指導患者術前沐浴，保持皮膚衛(wèi)生及會陰部清潔，修剪指甲。 四、用物準備：知道患者在手術前準備好用物（護理產墊、男士尿壺、一次性內褲以及衛(wèi)生巾），并告知(o zh)患者術前取下身上所有的首飾及眼鏡等。 第二十四頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 五、腸道準備：告知患者術前一日下午要口服(kuf)恒康正清，術前晚及術晨要進行灌腸，告知患者口服(kuf)恒康正清及灌腸的目的、意義、方法及注意事項，以取得患者的有效配合。恒康正清：沖1000ml溫開水，在1小時內喝完，告知患者排到清水樣便時要叫護士過去看一下，并注意觀察患者的生命體征灌腸：1000

18、ml生理鹽水清潔灌腸，告知患者灌腸后15-20分鐘后再排便，排便后同樣要叫護士過去看一下目的：保持腸道空虛，以防術中麻醉引起嘔吐 避免腸管膨脹，影響腸管暴露而誤傷腸管 保持胃腸道空虛狀態(tài)，減輕術后腸脹氣，有利于術后胃腸功能的恢復 避免膨脹的腸管擠壓手術部位，減輕術后疼痛及出血 同時也為腸道手術做準備第二十五頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 六、飲食指導：指導患者術前2-3天進流質、少渣、清淡易消化的飲食，并告知患者術前晚十點后禁食，十二點后禁水，做好術前準備(zhnbi) 七、術前晚為患者創(chuàng)造良好的睡眠壞境，囑患者及早就寢，為明天手術養(yǎng)好精神，必要時可遵醫(yī)囑給予安定片 八、術日晨常規(guī)測量體

19、溫、脈搏、血壓并做好登記，患者上手術后鋪好麻醉床及產墊，備好氧氣裝置 第二十六頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 術后護理術后護理 一、術后返回病房，給予患者心電監(jiān)測4小時及氧氣吸入，密切觀察患者的生命體征。并指導患者采取去枕平臥位6小時，頭偏向一側，防止全麻病人術后出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應，同時禁食水6小時 二、指導患者及家屬協(xié)助床上翻身，同時保持床單位清潔、干燥，及時更換產墊，保持皮膚清潔，定時進行局部(jb)按摩，防止發(fā)生褥瘡 三、指導家屬術后4-5小時后幫助患者用溫水擦去手術區(qū)的消毒液，并保持會陰部的清潔，防止術后感染 四、密切觀察術后傷口有無滲血，敷料是否干燥，如有滲血應及時通知

20、醫(yī)生，更換敷料第二十七頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 五、術后飲食指導： （1）術后6小時內禁食水，6小時后可指導患者少量喝 （2）進食情況(qngkung)應按醫(yī)囑執(zhí)行，指導患者逐漸由流食過度到半流，再到正常飲食。保證患者的營養(yǎng)供應，有利于術后恢復及傷口的愈合 （3）術后飲食以清淡易消化為主，多食富含纖維素及高蛋白飲食 第二十八頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀六、術后導管的護理： （1）向患者解釋留置引流管得目的、意義及注意事項，以取得患者及家屬的配合(pih)。 （2）妥善固定各項導管，保持導管通暢，告知患者翻身或變換體位時注意不要牽拉到導管，防止導管受壓、扭曲、打折等。 （3）

21、指導患者活動時保持引流袋的位置低于傷口的位置，防止引流液倒流而引起感染。 （4）經常巡視病房，防止導管脫落 （5）保持會陰部及尿管的清潔，避免發(fā)生逆行感染 第二十九頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 七、深靜脈置管的護理： （1）向患者及家屬解釋深靜脈置管的目的、意義、優(yōu)勢以及注意事項。 （2）妥善固定，并告知患者睡覺或活動時避免牽拉導管。 （3）每次輸液前后用肝素鹽水沖管，保持輸液通暢，輸液過程中應經常巡視病房(bngfng)。 （4）定期更換敷貼及肝素帽，防止感染 （5）嚴格執(zhí)行無菌操作第三十頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀 八、全麻手術患者術后遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并向患者解釋霧化的

22、目的(md)、意義、方法及注意事項，防止肺部感染 九、指導患者術后功能鍛煉，鼓勵患者早期床上翻身及下床活動，同時做好安全防護措施，活動過程中一定要有家屬陪伴，防止發(fā)生暈倒及跌倒 十、主動聽取患者的主訴，滿足患者生活等方面的需要，做好患者生活、心理等方面的護理，以促進患者術后早期恢復第三十一頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀輸尿管雙輸尿管雙J置管術置管術簡介簡介：雙雙J J管管又稱雙豬尾管，因兩端卷曲，每端形似豬尾而得名。由于其支架和內引流作用，能解除輸尿管炎癥、水腫造成的暫時性梗阻，防止術后傷口(shngku)漏尿和輸尿管狹窄。 第三十二頁，共三十七頁。宮頸癌-個案查房優(yōu)秀雙雙J管引流術的優(yōu)點管引流術的優(yōu)點 （1）雙J管引流術是治療上尿路梗阻所致腎積水的理想方法，具有方法簡單，患者住院時間短，術后感染率低等優(yōu)點。 （2）雙J管引流，術后尿路并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。 （3）對于輸尿管結石患者，由于結石的長期刺激，輸尿管黏膜常有程度不同的炎性增生甚至息肉形成，切開取石后易出現(xiàn)持續(xù)(chx)漏尿、狹窄形成等并發(fā)癥，放置雙J管后，由于其內引流和內支架的雙重作用，可防止漏尿或縮短漏尿時間、防止狹窄形成。 （4）雙J管有較好支撐作用，封閉式引流通暢，可避免腎造瘺或輸尿管外支架易發(fā)生