急性意識(shí)障礙課件

1、急性意識(shí)障礙第一頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第二頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙昏昏 迷迷(coma)(coma)第三頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙昏迷原因昏迷原因1臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷3急診處理急診處理4第四頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙腦功能腦功能(gngnng)(gngnng)失調(diào)失調(diào) 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病腦局灶病變腦局灶病變第五頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代謝等共同或代謝等共同因素作用引起因素作用引起的神經(jīng)損傷的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物經(jīng)毒物3外源性中樞神外源性中樞神經(jīng)毒物經(jīng)毒物第六頁，共一百三

2、十七頁。急性意識(shí)障礙4 內(nèi)分泌障礙內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙溫調(diào)節(jié)障礙第七頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙7 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS )炎癥或炎癥或浸潤浸潤9原發(fā)性神經(jīng)或原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病膠質(zhì)疾病第八頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 出血及壓迫出血及壓迫1 梗梗 死死2 腫腫 瘤瘤3 腦膿腫腦膿腫4第九頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 淺昏迷淺昏迷(hnm) 深昏迷深昏迷(hnm) 第十頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第十一頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第十二頁，共一百

3、三十七頁。急性意識(shí)障礙首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等吸、脈搏、血壓等采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢道通暢(tngchng)，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)迅速作做出病因診斷迅速作做出病因診斷第十三頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 病史及癥狀病史及癥狀 輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查 體格檢查體格檢查 一般一般(ybn)檢檢查查 第十四頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏，腦疝早期一側(cè)

4、擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)同時(shí)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失中腦病變，瞳孔中等大?。s5mm），光反應(yīng)消失;橋腦病變:針尖樣（11.5mm），光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽性一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可同時(shí)變大（5mm)或同時(shí)變小（7mm)或無反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運(yùn)動(dòng)正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個(gè)半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運(yùn)動(dòng)反應(yīng)肌強(qiáng)直不對稱或?qū)ΨQ性癱瘓（雙側(cè)病變），去大腦強(qiáng)直兩側(cè)基本對稱，去皮質(zhì)強(qiáng)直

5、第十五頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 皮膚黏膜皮膚黏膜 觀察皮膚顏色、出觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸群節(jié)穸?shd)、皮、皮疹、出血點(diǎn)及外傷疹、出血點(diǎn)及外傷等等一般一般(ybn)檢查檢查 全身檢查全身檢查有無皮膚外傷、浣有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等熊眼、耳鼻漏等第十六頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙血、尿常規(guī)、血?dú)庋?、尿常?guī)、血?dú)?xuq)分析、血氨、血電解質(zhì)分析、血氨、血電解質(zhì)腦脊液檢查腦脊液檢查(jinch)根據(jù)根據(jù)(gnj)病史及病情行相關(guān)檢查病史及病情行相關(guān)檢查第十七頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙無神經(jīng)系統(tǒng)癥無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)狀與體征，結(jié)合血糖及生化合血糖及生化判斷判斷有神經(jīng)系統(tǒng)

6、癥有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史狀，結(jié)合病史判斷判斷 有腦膜刺激癥有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判結(jié)合腦脊液判斷斷第十八頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙有神經(jīng)系統(tǒng)有神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)癥狀，結(jié)合病史判斷癥狀，結(jié)合病史判斷有腦膜有腦膜(nom)刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(zhngzhung)與體征，結(jié)合血糖及生化判斷與體征，結(jié)合血糖及生化判斷流程圖流程圖流程圖流程圖流程圖流程圖第十九頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙木木 僵僵閉鎖閉鎖(b su)綜合征綜合征有眼瞼活動(dòng)，不能言語，四肢不能動(dòng)，其思維有眼瞼

7、活動(dòng)，不能言語，四肢不能動(dòng)，其思維(swi)表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)常見于精神分裂癥患者常見于精神分裂癥患者第二十頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙暈暈 厥厥精神抑制(yzh)狀態(tài)突然而短暫的意識(shí)喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復(fù)(huf)的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴(yán)重(ynzhng)精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常第二十一頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙其他其他(qt)治療治療病因治療病因治療并發(fā)癥并發(fā)癥治療治療(zhlio)急救急救處理處理昏迷的診斷昏迷的診斷治療流程圖治療流程圖第二十二頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第二十三頁，共一

8、百三十七頁。急性意識(shí)障礙 對外界刺激無任何反應(yīng)對外界刺激無任何反應(yīng)1 無反射無反射(fnsh)活動(dòng)活動(dòng)2 無自主性活動(dòng)無自主性活動(dòng)(hu dng)3 依靠持續(xù)人工呼吸及機(jī)械依靠持續(xù)人工呼吸及機(jī)械(jxi)通氣通氣4 腦電圖長時(shí)間靜息腦電圖長時(shí)間靜息5附錄附錄2 2：腦死亡指標(biāo)：腦死亡指標(biāo)第二十四頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第二十五頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂(pli)引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動(dòng)脈破裂(pli)出血最為常見。腦出血第二十六頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙1起病起病(q bn)急、病情重、病死率高急、病情重、病死率高多在慢性多在慢

9、性(mn xng)動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)多數(shù)(dush)發(fā)生在大腦半球內(nèi)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4概 述高血壓腦出血直接來自較大的腦底動(dòng)脈高血壓腦出血直接來自較大的腦底動(dòng)脈第二十七頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙出血出血(ch xi)的原發(fā)動(dòng)脈的原發(fā)動(dòng)脈血腫血腫(xuzhng)擴(kuò)展的方向擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞腦實(shí)質(zhì)破壞(phui)的程度的程度是否破入腦室是否破入腦室 出血量出血量第二十八頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 前驅(qū)前驅(qū)(qinq)期期一般病前無預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)可有頭暈、頭痛等 發(fā)病期發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即

10、可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入(xinr)昏迷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第二十九頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 腦室腦室(nosh)出血出血 殼核殼核-內(nèi)囊內(nèi)囊(ni nn)出血出血 原發(fā)性腦干出血原發(fā)性腦干出血(ch xi) 小腦出血小腦出血 丘腦出血丘腦出血 腦葉出血腦葉出血 出出 血血 部部 位位 第三十頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第三十一頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第三十二頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第三十三頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第三十四頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第三十五頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第三十六頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙患者年齡多在患者年齡

11、多在50歲以上，既往有歲以上，既往有高血壓動(dòng)脈硬化史高血壓動(dòng)脈硬化史多在情緒多在情緒(qng x)激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病病起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)障礙心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)障礙(zhng i)或出現(xiàn)抽搐、尿失禁或出現(xiàn)抽搐、尿失禁第三十七頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙可有明顯定位體征，如偏癱、可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征腦膜刺激征發(fā)病后血壓明顯升高發(fā)病后血壓明顯升高CT掃描及掃描及MRI可見出血灶，腦可見出血灶，腦脊液可呈血性脊液可呈血性第三十八頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)CT檢查可直

12、接明確有無腦檢查可直接明確有無腦出血出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性腦脊液呈血性病程長，增強(qiáng)的頭顱病程長，增強(qiáng)的頭顱CT和和MRI對腫瘤出血具有對腫瘤出血具有(jyu)診斷價(jià)值診斷價(jià)值腦梗死腦梗死 蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔出血下腔出血 顱內(nèi)腫顱內(nèi)腫瘤出血瘤出血第三十九頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第四十頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙輔輔 助助檢檢 查查顱顱 腦腦 MRI腰腰椎椎穿穿刺刺顱腦顱腦(l no)CT掃描掃描腦血管造影腦血管造影(zoyng)第四十一頁

13、，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙及時(shí)及時(shí)(jsh)清除口腔清除口腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要時(shí)必要時(shí)氣管氣管(qgun)切開切開人工通氣人工通氣 第四十二頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙維持生命指征維持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4第四十三頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙急性期血壓急性期血壓(xuy)的處理的處理控制控制(kngzh)腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫、降低顱內(nèi)壓 止血藥物止血藥物(yow)的應(yīng)用的應(yīng)用腦保護(hù)劑與低溫療法腦保護(hù)劑與低溫療法特殊治療特殊治療第四十四頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙殼核

14、出血?dú)ず顺鲅?0ml、丘腦、丘腦(qino)出血出血14ml、小腦半球出血、小腦半球出血15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的出血量、部位、手術(shù)距離出血的時(shí)間、患者時(shí)間、患者(hunzh)年齡和全身情年齡和全身情況況術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)第四十五頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙手手 術(shù)術(shù) 方方 法法神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)內(nèi)鏡內(nèi)鏡立體立體(lt)定向定向抽吸術(shù)抽吸術(shù)微創(chuàng)置管微創(chuàng)置管引流術(shù)引流術(shù)開顱血腫開顱血腫清除術(shù)清除術(shù)第四十六頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第四十七頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第四十八頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第四十九頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙消化道出血消化道出血

15、(ch xi)肺部感染肺部感染(gnrn)泌尿道感染泌尿道感染(gnrn)褥褥 瘡瘡腎功能衰竭腎功能衰竭 常常 見見 并并 發(fā)發(fā) 癥癥第五十頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第五十一頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙腦血栓形成腦血栓形成(xngchng)腔隙性梗死腔隙性梗死(n s)腦栓塞腦栓塞腦梗死腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性卒中又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致起缺血、缺氧所致(su zh)局局限性腦組織壞死或軟化限性腦組織壞死或軟化第五十二頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第五十三頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 最常見的病

16、因最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化為動(dòng)脈粥樣硬化腦血栓形成腦血栓形成腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血超過缺血超過 5分鐘分鐘可發(fā)生腦梗死可發(fā)生腦梗死第五十四頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙起病方式起病方式 多在安靜狀態(tài)或睡多在安靜狀態(tài)或睡眠眠(shumin)中，急中，急性發(fā)病，逐漸加重，性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后常于發(fā)病后10余余小時(shí)或小時(shí)或12日達(dá)高日達(dá)高峰峰發(fā)病年齡發(fā)病年齡中老年人多見，病中老年人多見，病前多有腦梗死的危前多有腦梗死的危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)第五十五頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙病灶對側(cè)出現(xiàn)病灶對側(cè)出現(xiàn)(chxin)偏癱偏癱偏身包括面部偏身包括面部(min b)痛覺減退

17、痛覺減退同向偏盲同向偏盲雙眼向病灶雙眼向病灶(bngzo)側(cè)凝視側(cè)凝視頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈 系系 統(tǒng)統(tǒng)第五十六頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙椎椎- -基底基底(j d)(j d)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈系統(tǒng)延髓延髓(yn su)背外側(cè)綜合征背外側(cè)綜合征基底基底(j d)動(dòng)脈尖綜合動(dòng)脈尖綜合征征腦腦 橋橋 梗梗 死死各種類型的交叉癱各種類型的交叉癱第五十七頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙發(fā)病發(fā)病(f bng) 1小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病新發(fā)病(f bng)灶灶神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)查體局灶性神查體局灶性神經(jīng)受損體征經(jīng)受損體征發(fā)病發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不能顯小時(shí)內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外示梗死灶

18、但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤腦出血及顱內(nèi)腫瘤查查 體體 MRICT第五十八頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙鑒鑒別別診診斷斷 腦出血腦出血 有高血壓病史，活動(dòng)中有一過性血壓升高(shn o)誘因，顱腦CT可見腦出血病灶 低血糖癥低血糖癥 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無力(wl)等表現(xiàn)，血糖濃度2.5mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn) 占位病變占位病變 經(jīng)CT或MRI檢查可以確診第五十九頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙抗凝治療抗凝治療抗血小板抗血小板治治 療療早期溶栓早期溶栓中藥治療中藥治療降纖治療降纖治療神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)(boh)治療治療 急性期血急性期血壓壓(xuy)的的控制控制 第六十

19、頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 腦栓塞（腦栓塞（cerebral embolismcerebral embolism） 系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使管腔急性閉塞顱內(nèi)動(dòng)脈，使管腔急性閉塞(bs)，造成供血區(qū)腦組織缺血缺，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%第六十一頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙腦腦 栓栓 塞塞 心源性心源性非心源性非心源性來源不明來源不明第六十二頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙起病急驟，在數(shù)起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)

20、癥狀達(dá)高秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，是所有腦血峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快管病中發(fā)病最快者者 腦腦 栓栓 塞塞少數(shù)患者起病時(shí)可少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過性意識(shí)障伴有一過性意識(shí)障礙，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系礙，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干或椎統(tǒng)主干或椎基底基底動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞(shuns)時(shí)時(shí)可發(fā)生昏迷可發(fā)生昏迷第六十三頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙表現(xiàn)表現(xiàn)(bioxin)為偏癱、為偏癱、偏身感覺障礙和偏偏身感覺障礙和偏盲盲 起病急驟起病急驟有栓子有栓子(shun z)來源來源 栓子栓子(shun z)多來源于心臟多來源于心臟 其他部位栓塞其他部位栓塞的癥狀、體征的癥狀、體征 鑒別診斷鑒別診斷 輔助檢查輔助檢查 診斷診斷CT

21、、MRIDSA、腰穿 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成第六十四頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙腦栓塞治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕(jinqng)腦水腫減小梗死范圍治治 療療原發(fā)病治療根除栓子來源第六十五頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 第六十六頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第六十七頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第六十八頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙一、名詞解釋（每題一、名詞解釋（每題4分，共分，共20分）分） CPR 休克休克 腦出血腦出血 腦梗死腦梗死 發(fā)發(fā) 熱熱二、簡答題（每題二、簡答題（每題5分，共分，共20分）分） CPR的步驟的步驟 生存鏈生存鏈 CPR的原理的原理 發(fā)熱

22、的中醫(yī)急救措施發(fā)熱的中醫(yī)急救措施 三、敘述題（每題三、敘述題（每題12分，共分，共60分）分） 1、CPR中的中的C、 A、 B的含義及具體的含義及具體(jt)要求。要求。 2、CPR有效的標(biāo)準(zhǔn)有哪幾項(xiàng)。有效的標(biāo)準(zhǔn)有哪幾項(xiàng)。 3、昏迷分類及內(nèi)容。、昏迷分類及內(nèi)容。 4、休克的病因分類、處理原則。、休克的病因分類、處理原則。 5、小腦、丘腦出血各有哪些臨床表現(xiàn)。、小腦、丘腦出血各有哪些臨床表現(xiàn)。第六十九頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第七十頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙高高血血糖糖高高酮酮血血癥癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重(ynzhng)并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏

23、或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂嚴(yán)嚴(yán)重重(ynzhng)脫脫水水酮酮 尿尿 體體水水電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂(wnlun)酸酸 中中 毒毒臨床特征第七十一頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 神神 志志 狀狀 態(tài)態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍煩躁、遲鈍(chdn)、腱反射消失，直至昏迷、腱反射消失，直至昏迷DMDM癥狀癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)加加 重重?zé)┛?，尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食煩渴，尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食 消消 化化系系 統(tǒng)統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐食欲

24、不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐第七十二頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙出血出血(ch xi)的原發(fā)動(dòng)脈的原發(fā)動(dòng)脈血腫血腫(xuzhng)擴(kuò)展的方向擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度腦實(shí)質(zhì)破壞的程度有否破入腦室有否破入腦室出血量出血量第七十三頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙呼呼 吸吸系系 統(tǒng)統(tǒng)酸中毒時(shí)呼吸酸中毒時(shí)呼吸(hx)深而快，呈深而快，呈Kussmaul呼吸呼吸(hx)，可有爛蘋果味可有爛蘋果味 腹腹 痛痛廣泛劇烈腹痛廣泛劇烈腹痛(f tn)，腹肌緊張，偶有反跳痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥常被誤診為急腹癥第七十四頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙表現(xiàn)為皮膚干燥、表現(xiàn)為皮膚干燥、彈

25、性差、眼球彈性差、眼球(ynqi)下陷、脈搏下陷、脈搏加快等加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭出現(xiàn)循環(huán)衰竭(shuiji)，表現(xiàn)為心，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克血壓下降，甚至休克因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，意識(shí)障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消各種反射遲鈍或消失失 輕輕 癥癥嚴(yán)嚴(yán) 重重加加 重重第七十五頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙中重度患者中重度患者(hunzh)血糖血糖16mmolL尿糖尿糖(+)，尿中可出，尿中可出現(xiàn)現(xiàn)(chxin)蛋白及管型蛋白及管型尿酮體陽性尿酮體陽性 血酮體血酮體5mmolL 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?其他檢查其他檢查腎前性氮質(zhì)血癥，

26、血腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、肌酐升高，尿素氮輕、中度升高中度升高輔輔 助助檢檢 查查第七十六頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第七十七頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第七十八頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙疾病疾病起病起病病史、癥狀病史、癥狀服藥史服藥史體征體征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒124h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP 高滲性高血糖狀態(tài)114d多為老年，有缺水和感染史，40可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖33.3mmol/L尿糖（+

27、）尿酮（）血滲透壓330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識(shí)障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸5mmol/L陰離子間隙18mmol/L第七十九頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙1疾病疾病(jbng)過程過程中可能發(fā)生的中可能發(fā)生的并發(fā)癥并發(fā)癥2治療過程治療過程(guchng)中可中可能出現(xiàn)的并發(fā)能出現(xiàn)的并發(fā)癥癥3危重程度危重程度(chngd)評估評估第八十頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙提高循環(huán)血容量和組織提高循環(huán)血容量和組織(zzh)灌注灌注控制控制(kngzh)

28、血糖和血漿滲透壓至正常水平血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療發(fā)病誘因治療治療原則原則第八十一頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用(yngyng)糾正糾正(jizhng)電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治誘因和并發(fā)癥防治急診處理急診處理補(bǔ)補(bǔ) 液液流程圖流程圖第八十二頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第八十三頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙是一種是一種(y zhn)少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂亂1多見于老年人，好發(fā)年齡多見于老年人，好

29、發(fā)年齡(ninlng)為為5070歲歲 2男女男女(nnn)發(fā)病率大致相同發(fā)病率大致相同3 4 HHS死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)155概 述超過超過2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史的患者發(fā)病前無糖尿病史第八十四頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 典型典型(dinxng)期期 前驅(qū)前驅(qū)(qinq)期期起病隱匿，在出現(xiàn)神起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)癥狀迷前多有前驅(qū)癥狀此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征組癥狀和體征第八十五頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙實(shí)實(shí)室室血糖血糖(xutng)33.3mmolL，尿糖尿糖強(qiáng)陽性尿酮體尿

30、酮體陰性/弱陽性尿蛋白尿蛋白陽性血漿血漿(xujing)滲滲透壓透壓340mmolL血血鈉鈉155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均為393 molL和18mmolL，pH正?；蜉p度下降實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第八十六頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙血糖血糖(xutng)(xutng)33mmol33mmolL L血鈉血鈉155mmol155mmolL L血漿血漿(xujing)(xujing)滲透壓滲透壓350mmol350mmolL L尿糖強(qiáng)陽性尿糖強(qiáng)陽性(yngxng)(yngxng)，尿比重高，酮體弱陽性，尿比重高，酮體弱陽性(yng

31、xng)(yngxng)血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高第八十七頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙對昏迷老年人，脫對昏迷老年人，脫水水(tu shu)伴有糖尿伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲性度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能高血糖狀態(tài)的可能鑒鑒 別別診診 斷斷各種原因各種原因引起的昏迷引起的昏迷第八十八頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第八十九頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙血漿血漿(xujing)高滲透高滲透狀態(tài)于狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正小時(shí)內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)昏迷持續(xù)(chx)48小時(shí)尚未恢小時(shí)尚未恢復(fù)復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高肌酸激酶升高血肌酐和尿

32、素氮持續(xù)血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低增高不降低合并革蘭陰性合并革蘭陰性菌感染菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性病理反射征陽性預(yù)預(yù) 后后不不 良良第九十頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙一般一般(ybn)處處理理急診(jzhn)處理補(bǔ)液、糾正補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂第九十一頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第九十二頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙低 血糖 癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至2.8mmol/L，中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏 迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)(chx)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，

33、稱為低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡 第九十三頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥(d xu tn zhn)分類第九十四頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙自主神經(jīng)和交感神經(jīng)自主神經(jīng)和交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)興奮過度癥狀興奮過度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動(dòng)過速等 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動(dòng)作障礙等第九十五頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙血血 糖糖 輕度低血糖癥(d xu tn zhn)血糖 2.8

34、mmol/L中度低血糖癥血糖 2.2mmol/L重度低血糖癥血糖 1.11mmol/LC C肽肽C肽超過正常，可認(rèn)為是胰島素分泌(fnm)過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值第九十六頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙WhippleWhipple三聯(lián)征三聯(lián)征低血糖癥狀低血糖癥狀(zhngzhung)發(fā)作(fzu)時(shí)血糖2.8mmol/L靜脈靜脈(jngmi)補(bǔ)補(bǔ)糖癥狀迅速緩糖癥狀迅速緩解解第九十七頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙腦血管疾病腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測定(cdng)等全面分析 鑒鑒 別別 診診 斷斷 低血糖昏迷應(yīng)

35、與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別第九十八頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙補(bǔ)充補(bǔ)充(bchng)葡萄糖葡萄糖測血糖測血糖(xutng)和血和血胰島素胰島素病因治療病因治療靜滴葡萄糖同時(shí)，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)定時(shí)監(jiān)測血糖定時(shí)監(jiān)測血糖急 診處 理第九十九頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第一百頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙毒物通過毒物通過(tnggu)血腦屏障的能力血腦屏障的能力毒物毒物(dw)與組織的親和力與組織的親和力毒物與血漿蛋白毒物與血漿蛋白(dn

36、bi)的結(jié)合能力的結(jié)合能力昏昏迷迷第一百零一頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)(bin ti fn yng) 機(jī)機(jī) 理理毒物毒物(dw)直接作用直接作用 缺缺 氧氧 酶系統(tǒng)和細(xì)胞膜酶系統(tǒng)和細(xì)胞膜或細(xì)胞器損害或細(xì)胞器損害(snhi)第一百零二頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 接觸毒物史接觸毒物史 毒物檢驗(yàn)毒物檢驗(yàn) 伴隨伴隨(bn su)癥狀及體征癥狀及體征伴隨癥狀及體征伴隨癥狀及體征 如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類中毒瞳孔縮?。挥袡C(jī)磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜(zhn m)黏膜呈櫻桃紅色等第一百零三頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 保持保持(boch)呼呼吸道通暢，治

37、療吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭呼吸抑制或衰竭 昏迷昏迷(hnm)、抽搐的、抽搐的處理處理 防治抽搐防治抽搐 納洛酮、醒腦靜納洛酮、醒腦靜等促醒藥物和保等促醒藥物和保護(hù)腦細(xì)胞的藥物護(hù)腦細(xì)胞的藥物第一百零四頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙維持循環(huán)功能維持循環(huán)功能治療治療(zhlio)休克休克保護(hù)臟器功能保護(hù)臟器功能盡快排出毒物(dw)，減少毒物(dw)吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催吐、使用活性炭等處理昏迷、抽搐病因治療病因治療急急 診診處處 理理第一百零五頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙急診急診(jzhn)處理處理 對對 癥癥 處處 理理促進(jìn)促進(jìn)(cjn)毒物排泄毒物排泄利利 尿尿血液血液(xuy

38、)灌流灌流特效解毒劑特效解毒劑血液透析血液透析急診處理急診處理第一百零六頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙第一百零七頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 暈厥（暈厥（syncopesyncope） 是由于一過性腦缺血導(dǎo)是由于一過性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫突然、短暫(dunzn)、自、自限性的意識(shí)喪失和身體失限性的意識(shí)喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)行恢復(fù)暈厥恢復(fù)暈厥恢復(fù)(huf)后定向力和行為隨即也恢后定向力和行為隨即也恢復(fù)復(fù)(huf)正常，老年人可有逆行性健忘正常，老年人可有逆行性健忘典型典型(dinxng)暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超

39、暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過過2030秒，少數(shù)可持續(xù)秒，少數(shù)可持續(xù)23分鐘分鐘第一百零八頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙暈暈厥厥分分類類神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)介導(dǎo)的反介導(dǎo)的反射性暈厥射性暈厥綜合征綜合征直立性暈厥直立性暈厥(ynju)（體（體位性低血壓）位性低血壓）心律失常心律失常性暈厥性暈厥器質(zhì)性心肺器質(zhì)性心肺疾病疾病暈厥分類暈厥分類第一百零九頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙暈暈厥厥分分類類腦腦 源源 性性 暈暈 厥厥血血 源源 性性 暈暈 厥厥藥藥 源源 性性 暈暈 厥厥暈厥暈厥(ynju)分類分類第一百一十頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 血管血管(xugun)迷走神經(jīng)性迷走神經(jīng)性 頸頸

40、動(dòng)脈動(dòng)脈(dngmi)竇性竇性 情景性情景性 排尿性排尿性 運(yùn)動(dòng)后暈厥運(yùn)動(dòng)后暈厥第一百一十一頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 急性急性(jxng)出血出血 咳咳 嗽嗽 打噴嚏打噴嚏 胃腸道刺激胃腸道刺激(cj)神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)(shnjng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（2 2）第一百一十二頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙藥物藥物(yow)和酒精和酒精繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)節(jié)(tioji)紊亂綜合征紊亂綜合征 低血容量低血容量原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征節(jié)紊亂綜合征直立性直立性 暈暈 厥厥 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂腦部疾病如腦萎縮腦部

41、疾病如腦萎縮 Parkinson病病糖尿病性神經(jīng)病變淀糖尿病性神經(jīng)病變淀粉樣變神經(jīng)病變粉樣變神經(jīng)病變第一百一十三頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙快速快速(kui s)房顫、心房房顫、心房撲動(dòng)撲動(dòng)心臟心臟(xnzng)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變傳導(dǎo)系統(tǒng)病變心室纖顫心室纖顫陣發(fā)性室上性陣發(fā)性室上性室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速Q(mào)-T 延長綜合征延長綜合征藥物致心律失常藥物致心律失常心律失常性暈厥病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯二度或三度房室阻滯束支阻滯等束支阻滯等第一百一十四頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙各種( zhn)心臟瓣膜病1AMI或急性(jxng)缺血2梗阻(gngz)型心肌病3左心房黏液

42、瘤4主動(dòng)脈夾層5附錄附錄2 2：腦死亡指標(biāo)：腦死亡指標(biāo)（1 1） 器質(zhì)性心、肺疾病器質(zhì)性心、肺疾病第一百一十五頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙心臟心臟(xnzng)壓塞壓塞6肺栓塞肺栓塞7肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓(goy)8張力性氣胸張力性氣胸(q xin)9二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂10附錄附錄2 2：腦死亡指標(biāo)：腦死亡指標(biāo)（2 2）第一百一十六頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙一過性腦供血不足(bz)鎖骨(sug)下動(dòng)脈竊血綜合征癲癲 癇癇偏頭痛腦外傷腦外傷癔 癥腦源性暈 厥第一百一十七頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙低血糖低血糖 嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)貧貧血血過度過度(gud)換氣換氣綜合征綜合征

43、 低氧血癥低氧血癥血源性暈 厥第一百一十八頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙受體阻滯劑受體阻滯劑洋地黃洋地黃酚噻嗪類酚噻嗪類三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥奎尼丁奎尼丁普魯卡因普魯卡因(p l k yn)胺胺藥源性藥源性暈暈 厥厥第一百一十九頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙突然出現(xiàn)意識(shí)喪失(sngsh)可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴(r mng)、面色蒼白、出汗等意識(shí)渾濁、健忘狀態(tài)，甚至(shnzh)嘔吐和大小便失禁，顏面蒼白和出汗前驅(qū)期發(fā)作期恢復(fù)期臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)第一百二十頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙 伴隨伴隨(bn su)癥狀癥狀發(fā)作發(fā)作(fzu)前

44、體位前體位發(fā)作結(jié)束發(fā)作結(jié)束時(shí)情況時(shí)情況發(fā)作頻率發(fā)作頻率發(fā)作間隔發(fā)作間隔發(fā)作狀態(tài)發(fā)作狀態(tài)相關(guān)病史相關(guān)病史病病 史史特特 點(diǎn)點(diǎn)第一百二十一頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙心率、心律血壓心率、心律血壓(xuy)改變改變顏面、皮膚有無青紫、顏面、皮膚有無青紫、蒼白、水腫和色素蒼白、水腫和色素(s s)沉著沉著精神狀態(tài)，神志是否精神狀態(tài)，神志是否(sh fu)清晰清晰無心臟病理雜音無心臟病理雜音有無病理反射有無病理反射神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異常第一百二十二頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)(dngti)心電監(jiān)測1 超聲心動(dòng)圖2 腦電圖、頭部CT和磁共振、腦脊液3 血糖和血紅蛋白測定4第一百二十三頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙電生理(shngl)檢查5 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6 頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)試驗(yàn)(shyn)與傾斜試驗(yàn)(shyn)7第一百二十四頁，共一百三十七頁。急性意識(shí)障礙暈厥(ynju)發(fā)作史有2次或2次以上病史(bn sh)和體檢排除心臟和神經(jīng)系統(tǒng)異常ECG、24小時(shí)動(dòng)態(tài)