急性膽管炎的疑難病例討論課件

1、 2016-04-30 盧淘第一頁，共二十二頁。|護(hù)士長：今天我們對(duì)24床進(jìn)行疑難病歷討論，通過此次討論1.掌握此類病人術(shù)前要能正確評(píng)估(pn )手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，潛在的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后康復(fù)存在的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)；2.良好的患者及家屬溝通，既能讓患者了解病情理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)又能讓其不過分緊張，很好的配合各種治療和護(hù)理，以期到達(dá)最佳的治療效果。3.護(hù)士如何查看術(shù)前各項(xiàng)檢查和化驗(yàn)的結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題。確保病人的安全。第二頁，共二十二頁。|姓姓 名名:童崇祥|年年 齡齡:71歲|婚姻狀況婚姻狀況:已婚|職職 業(yè)業(yè):農(nóng)民(nngmn)|入院時(shí)間入院時(shí)間:2016-4-6|發(fā)病節(jié)氣發(fā)病節(jié)氣:清明|性 別:男|民 族

2、:漢族|出 生生 地地:淳安 |聯(lián)系地址聯(lián)系地址:汾口鎮(zhèn)宋祁村|病史病史(bn sh)陳述者陳述者:患者及家屬|(zhì)記錄時(shí)間記錄時(shí)間:2016-4-30 第三頁，共二十二頁。|入院診斷：西醫(yī)： 膽總管結(jié)石 急性膽管炎 肝硬化 腹水 | 中醫(yī)(zhngy)：腹痛?。駸崽N(yùn)結(jié)型）|術(shù)后診斷：西醫(yī)：膽總管結(jié)石伴膽管炎，肝硬化，腹水，肝功 能異常| 中醫(yī)：腹痛病（濕熱蘊(yùn)結(jié)型）第四頁，共二十二頁。|患者，男，69歲，因：“上腹痛2天”于2016年4月6日10:30入院時(shí)患者神志清，精神軟，皮膚鞏膜黃染明顯，上腹部疼痛明顯，并向背部放射(fngsh)，腹平軟。上腹部壓痛陽性，Murphy，s征陽性，移動(dòng)性濁音

3、陽性，腸鳴音減弱。伴惡心嘔吐，突出物為胃內(nèi)容物。測(cè)T37.7，P84次/分，BP135/79MMHG，血糖5.9MMOL/L。治療予禁食，一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，美洛西林抗感染，制酸護(hù)胃保護(hù)肝臟營養(yǎng)支持補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂等。完善相關(guān)檢查，留取各種標(biāo)本，積極做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。包括：丙艾梅，大生化，凝血功能，血尿淀粉酶，心肌酶譜，肌鈣蛋白，血常規(guī)+CRP,血?dú)夥治?，腫瘤標(biāo)志物，乙肝三系定量，尿胰蛋白酶等及急診血培養(yǎng)+藥敏。上腹部CT+增強(qiáng)。第五頁，共二十二頁。|當(dāng)天14:00測(cè)體溫38.6，患者精神疲軟，腹平軟，皮膚鞏膜黃染加重。入院后尿量少，考慮到患者病情危重，上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)，組織

4、全院大會(huì)診，討論該患者是否需緊急手術(shù)？還是繼續(xù)保守治療？在哪個(gè)醫(yī)院手術(shù)？手術(shù)方式？手術(shù)時(shí)主要風(fēng)險(xiǎn)？手術(shù)后主要存在的問題？還需要(xyo)進(jìn)一步檢查什么 項(xiàng)目？第六頁，共二十二頁。|各項(xiàng)檢查結(jié)果：4月6日：CT示：兩肺紋理曾濃，左肺下舌段少許慢性炎癥趨向纖維化，左肺下葉肺大泡形成，膽總管中下段結(jié)石，伴其上膽管輕度擴(kuò)張，肝硬化表現(xiàn)，腹腔少量(sholing)積液，脾增大，膽囊炎考慮。心電圖示：竇性心律，左室分支傳到阻滯；心臟B超示：主動(dòng)脈硬化，二尖瓣后葉鈣化斑，左室縮張功能減退；血?dú)夥治鍪荆篜AO2 74MMHG, PAO2 33 MMHG，鈉130.0mmol/，氯109 mmol/L,生化示：

5、ALT57u/L,AST104 u/L，堿性磷酸酶 332 u/L，谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶205 u/L，總蛋白48.6g/L,白蛋白30.5 g/L，總膽汁酸79mol/L,總膽紅素155ol/L，直接膽紅素22.5 umol/L，前白蛋白120mg/L，視黃醇結(jié)核蛋白22 mg/L，鈣1.97 mmol/， 第七頁，共二十二頁。|入院后進(jìn)一步處理：2016年4月6日18時(shí)33分，全院醫(yī)生大討論后的治療方案：患者診斷明確，手術(shù)指證明確，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，患者及家屬要求在我院行膽囊(dnnng)切除+膽總管切開探查術(shù)，今急診可行膽總管切開取石術(shù)，并將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后愈合存在的問題告知患者和家屬，并要求ICU

6、保證留一張空床位和一臺(tái)呼吸機(jī)。第八頁，共二十二頁。|患者于4月7日上午在全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。于4月8日轉(zhuǎn)出ICU轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。術(shù)后帶回腹腔引流管一根，T管一根均接袋，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，抗炎止血(zh xu)抑酸護(hù)肝及補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療。監(jiān)測(cè)CVP及血糖，嚴(yán)密觀察生命體征及尿量變化。第九頁，共二十二頁。|術(shù)后抗感染：7/4替考拉寧，美羅培南,11/4改用頭孢替安針。|制酸劑：蘭索拉唑。|止血?jiǎng)?/4血凝酶,9/4停用|通里膏貼敷|氣壓(qy)泵雙下肢治療|術(shù)后做好翻身叩背，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，高位壓瘡的防范等。|輸血：7/4 輸血漿670m

7、l，紅懸4u 11/4 血漿620ml 25/4 550ml第十頁，共二十二頁。|CT：12/4膽總管探查術(shù)后，膽總管中下段未見明顯異常高密度影，膽囊未見。肝硬化表現(xiàn)，脾增大。雙側(cè)胸腔及心包(xnbo)少量積液。|生化：7/4ALT51u/L AST117u/L 堿性磷酸酶153u/L|谷氨?；D(zhuǎn)移酶 205u/L 白蛋白30.5 總膽汁酸 19.3U mol/L 總膽紅素 32.7 U mol/L 直接膽紅素22.5 U mol/L 間接膽紅素10.2 U mol/L 鈣1.97mmol/L第十一頁，共二十二頁。日期ALTAST堿性磷酸酶白蛋白總膽汁酸總膽紅素直接膽紅素間接膽紅素鈣6/457

8、10433238.879.8155.673.6822.097/45111715330.519.332.722.510.21.978/4455713829.93.525.37.07.01.84第十二頁，共二十二頁。|病理診斷：急性化膿性膽囊炎伴穿孔。|T管：21/4予抬高，30/4予夾閉。|留置導(dǎo)尿管：9/4拔除。|腹腔引流管15/4日拔除（術(shù)后第8天）。|30/4患者出院。（術(shù)后23天）。患者精神偏軟，皮膚鞏膜(gngm)黃染消退，腹平軟，切口愈合良好，無腹脹腹痛不適，胃納欠佳。第十三頁，共二十二頁。|手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)：根據(jù)該患者皮膚鞏膜黃染明顯，體溫升高，尿量減少，血常規(guī)，血?dú)夥治黾吧Y(jié)果多

9、項(xiàng)異常，腹部CT結(jié)果等可以(ky)判斷患者感染明顯，要注意感染性性休克的早期表現(xiàn)；膽總管梗阻，進(jìn)食少體液不足，伴肝硬化，腹水，脾腫大等容易導(dǎo)致凝血功能障礙，出血不止，導(dǎo)致出血性休克；術(shù)中出現(xiàn)異常情況比如麻醉意外等導(dǎo)致心跳呼吸驟停；手術(shù)刺激導(dǎo)致肝功能衰竭等等。第十四頁，共二十二頁。|術(shù)后恢復(fù)存在的風(fēng)險(xiǎn):手術(shù)雖已驚險(xiǎn)度過，但接下來的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)依然很大：呼吸機(jī)能否(nn fu)順利脫機(jī)；吸入性肺炎的預(yù)防；肝功能衰竭；腎功能衰竭；出血；膽漏；切口感染；心肺功能的異常等第十五頁，共二十二頁。|對(duì)于疑難病例和重大手術(shù)病人術(shù)前進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全員大討論，盡量考慮的周全細(xì)致點(diǎn)，把所有的智慧集中起來

10、，把術(shù)前和術(shù)后的已經(jīng)存在的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)統(tǒng)評(píng)估出來。談話時(shí)要求患者的主要家屬都必須在場(chǎng)(zichng)，詳細(xì)介紹病情及術(shù)中術(shù)后存在的風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的問題，讓患者和家屬完全明白手術(shù)的必要性|，主動(dòng)選擇手術(shù)醫(yī)院，全力配合。第十六頁，共二十二頁。|該病人術(shù)前常規(guī)檢查3大常規(guī)，大生化，凝血功能，丙艾梅，血，心電圖，胸片，B超等，還需增加腹部CT增強(qiáng)，心肌酶譜，動(dòng)態(tài)心電圖，血?dú)夥治?fnx)等。術(shù)前我們必須逐項(xiàng)查看，要記住正常值，出現(xiàn)異常時(shí)反應(yīng)的臨床意義等，詳細(xì)詢問患者服藥的情況，及時(shí)相互提醒，必要時(shí)暫停手術(shù)。第十七頁，共二十二頁。|反應(yīng)肝功能的指標(biāo)：AST,ALT，堿性磷酸酶，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶，總膽汁酸

11、，總膽紅素，直接膽紅素，間接膽紅素等。|反應(yīng)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)：前白蛋白，視黃醇結(jié)核(jih)蛋白，白蛋白。|反應(yīng)腎功能的指標(biāo)：尿素氮，肌酐，尿酸等|電解質(zhì)各項(xiàng)|血脂代謝的指標(biāo)：總膽固醇，甘油三酯，高低密度脂蛋白等。|反應(yīng)乙肝的指標(biāo)：第十八頁，共二十二頁。|護(hù)士長：其實(shí)護(hù)理工作也是一項(xiàng)需要不斷學(xué)習(xí)和積累的，所以每次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)理查房，疑難病例討論都希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真準(zhǔn)備。對(duì)于平時(shí)工作中，有些好的習(xí)慣必須長期執(zhí)行下去，比如認(rèn)真仔細(xì)的床頭交接班，肺部聽診，腸鳴音的聽診，有效的翻身叩背，指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，高危導(dǎo)管的正確維護(hù)等。但還有些不良的習(xí)慣比如病史詢問不夠仔細(xì)全面，輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)果不夠關(guān)注，特別是危重病人的管理經(jīng)驗(yàn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要大家不斷學(xué)習(xí)，總結(jié)(zngji)，相互監(jiān)督提醒，以期盡快提高護(hù)理質(zhì)量。第十九頁，共二十二頁。|所以我只能反復(fù)強(qiáng)調(diào)，但是最終是需要大家去實(shí)踐的。對(duì)于手術(shù)病人必須詳細(xì)評(píng)估患者，包括患者的健康史：一般情況，健康史，家族史，婚育史等等(dn dn)，以期不放過任何一個(gè)細(xì)節(jié)，及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，確保醫(yī)療安全。第二十頁，共二十二頁。謝謝(xi xie)！第二十一頁，共二十二頁。急性膽管炎的疑難病例討論內(nèi)容(nirng)總結(jié)疑難病例討論。