急診思維和常用急救技術(shù)課件

1、第一頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l “救人治病”原則 “治病”意味先要明確疾病診斷，再行相應(yīng)治療措施，這一邏輯支配(zhpi)醫(yī)生首先要清楚疾病的臨床診斷。 急診患者最突出的表現(xiàn)是急性癥狀。 因病情多變、復(fù)雜，往往一時很難明確臨床診斷，病情危急，重點(diǎn)是立即搶救生命、穩(wěn)定病情 首要問題救人 2022-3-142第二頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l各種急重病人的救治都有黃金時間問題各種急重病人的救治都有黃金時間問題AMI溶栓溶栓“時間窗時間窗”嚴(yán)重感染與感染休克的救治存在黃金時間嚴(yán)重感染與感染休克的救治存在黃金時間Hayes在在ICU/Rivers

2、到急診立即開始，同樣積極，后果到急診立即開始，同樣積極，后果(hugu)迥異迥異 在在ICU內(nèi)開始干預(yù)內(nèi)開始干預(yù) 急診開始干預(yù)急診開始干預(yù) 死亡率死亡率 71% 42.3% 都是都是Collaborative Study，遵循，遵循EBM “黃金時間黃金時間”常在醫(yī)院內(nèi)、在醫(yī)師的不經(jīng)意間流逝常在醫(yī)院內(nèi)、在醫(yī)師的不經(jīng)意間流逝2022-3-143第三頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l 創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)是搶救傷者的黃金時創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)是搶救傷者的黃金時 間，間， 強(qiáng)調(diào)急診強(qiáng)調(diào)急診(jzhn)救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時內(nèi)救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時內(nèi) 成功的處

3、理患者，可以使患者的死亡率、致殘成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘 率將至最低。率將至最低?！包S金時間黃金時間”沒抓住，常有嚴(yán)重后果沒抓住，常有嚴(yán)重后果2022-3-144第四頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l有病什么(shn me)臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方傳統(tǒng)(chuntng)?？萍痹\科先瞄準(zhǔn)后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming2022-3-145第五頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l識別病情危重病情判斷(pndun)是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過訓(xùn)練才能達(dá)到2022-3-1

4、46第六頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l 即死的非即死的下頜樣呼吸下頜樣呼吸(hx)，BP 00，瞳孔不等大，瞳孔不等大 致死的非致死的大面積大面積AMI胸膜炎胸膜炎 器質(zhì)性的功能性的2022-3-147第七頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l病情嚴(yán)重度時 間危急(wij) Critical急重 Emergent急 Urgent非急診 Non-urgent治 療診 斷2022-3-148第八頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l確保病人(bngrn)ABC Aairway ,B=breath ,C=circulation 確保呼吸道

5、通暢，確保氧合確保循環(huán)穩(wěn)定2022-3-149第九頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l 診斷思路(sl)應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；膜動脈栓塞；AMI2022-3-1410第十頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥胸痛：胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填

6、塞，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒中毒呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性(jxng)左心左心衰，重癥哮喘衰，重癥哮喘2022-3-1411第十一頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l 堅 持 實 踐 第 一勤 于 思 考 分 析 全 面 占 有 資 料 逐 步 深 入 本 質(zhì)不 斷 更 新 知 識 提 高 擴(kuò) 展 興 趣加 強(qiáng) 鍛 煉 記 憶2022-3-1412第十二頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l2022-3-1413第十

7、三頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l2022-3-1414第十四頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l2022-3-1415第十五頁，共四十七頁。 沒有(mi yu)運(yùn)動或反應(yīng) 撥打急救電話(dinhu)，取得AED/除顫儀，或讓另一個救助者去 開放(kifng)氣道，檢查呼吸 如果沒有呼吸，進(jìn)行2次人工呼吸，使胸廓起伏 如果沒有反應(yīng)，檢查脈搏， 你能在10秒中內(nèi)確認(rèn)脈搏嗎？進(jìn)行胸外心臟按壓和人工呼吸，以每分鐘100次的速率按壓，按壓通氣比為30：2， 直至AED/除顫儀到達(dá)。檢查心律，可以除顫每5-6秒一次人工呼吸，每2分鐘檢查脈搏 電擊1次，再立即進(jìn)

8、行5周期CPR立即進(jìn)行5周期CPR，每5周期檢查節(jié)律，直到醫(yī)務(wù)人員接手，或者受害者開始活動不可除顫可以除顫基本生命支持流程第十六頁，共四十七頁。第十七頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l2022-3-1418第十八頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l 急救者站在患者身后，雙臂環(huán)繞著患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指(mzh)側(cè)緊抵患者腹部，位置處于劍突下臍上腹中線部位，用另一手抓緊拳頭，用力快速向內(nèi)、向上沖擊，用力將拳頭壓向腹部，反復(fù)沖擊腹部，直到把異物從氣道內(nèi)排出來。 如患者出現(xiàn)意識喪失，也不能停下來，每次沖擊要干脆、明確，爭取把異物排出來。 2022-

9、3-1419第十九頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l 75歲男性，突然發(fā)生意識喪失，呼吸有鼾聲，CT提示腦出血破入腦室(nosh)。在等待手術(shù)過程中，有呼吸暫停。 2022-3-1420第二十頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l 簡易(jiny)人工氣道氣管插管 喉罩 氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管 氣管切開2022-3-1421第二十一頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l2022-3-1422第二十二頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l2022-3-1423第二十三頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l經(jīng)口

10、：口腔氣管插管經(jīng)鼻：鼻氣管插管氣管(qgun)插管按 路 徑2022-3-1424第二十四頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l張口度正常為 3.55.6cm，平均4.5cm 下頜間隙 甲-頦距6cm舌相對于咽部大小(dxio) 一級：可見懸雍垂、咽腭弓、軟腭 二級：只可見咽腭弓、軟腭 三級：只可見軟腭 四級：僅可見硬腭2022-3-1425第二十五頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l 選擇經(jīng)鼻氣管插管 應(yīng)用喉罩 應(yīng)用阻塞(zs)食道通氣管 可視喉鏡插管 纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管 氣管切開2022-3-1426第二十六頁，共四十七頁。PUMC H o s p

11、 i t a l門診手術(shù)、保留自主(zzh)呼吸、輔助呼吸、控制呼吸（20 cm H20） 喉罩2022-3-1427第二十七頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l可視喉鏡(hu jn)2022-3-1428第二十八頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l2022-3-1429第二十九頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l纖維(xinwi)支氣管鏡2022-3-1430第三十頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l2022-3-1431第三十一頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l 25歲女性(nxng)，S

12、LE病史，發(fā)熱3天，喘憋2小時來診，紫紺，面罩吸氧后SP02 85%，血?dú)馐綪aO2 50 mmHg，PaCO2 25 mmHg，你怎么辦？ 2022-3-1432第三十二頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l呼吸(hx)支持技術(shù)無創(chuàng)通氣 無須建立人工氣道 借助(jizh)面罩、鼻罩 有創(chuàng)通氣 需建立人工氣道 氣管插管、氣管切開2022-3-1433第三十三頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l有創(chuàng)機(jī)械(jxi)通氣的適應(yīng)癥 窒息 嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫(jingp) 嚴(yán)重低氧血癥： FiO260%，PaO260mmHg 嚴(yán)重高碳酸血癥 2022-3-143

13、4第三十四頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l 60歲男性，冠心病史，胸痛4小時來診，血壓(xuy)70/40 mmHgECG示V1-V6、avL ST段抬高，你怎么辦？ 你想到了溶栓、PCI,但病人血壓仍然很低，難道沒有別的辦法了？ 2022-3-1435第三十五頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l呼吸、循環(huán)(xnhun)支持ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation2022-3-1436第三十六頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l 70歲男性，糖尿病腎病，近來(jnli)尿少，喘憋、不能平臥2

14、小時來診，血Cr 650 umol/L，血K 6.8 mmol/L，你怎么辦？ 2022-3-1437第三十七頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l 40歲男性，食用自采蘑菇后惡心、嘔吐4天，鞏膜(gngm)黃染2天，意識障礙1天，血TBil 180 umol/L，DBil 65 umol/L，ALT 850 U/L，凝血 PT 30 秒，家屬哀求你一定要全力搶救！ 2022-3-1438第三十八頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l2022-3-1439第三十九頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l2022-3-1440第四十頁，共四十七

15、頁。PUMC H o s p i t a lAB常用中心靜脈(jngmi)穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）2022-3-1441第四十一頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l充實(chngsh)的一個夜班你一夜沒有(mi yu)休息，但你接診的每一個病人都病情穩(wěn)定，你很欣慰，護(hù)士不但沒有埋怨你，反而覺得和你上班很充實，很有成就感！2022-3-1442第四十二頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l又趕上(n shn)你值班了很不幸，你接診過的一個病人病情(bngqng)加重了！2022-3-1443第四十三頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l解放戰(zhàn)爭(jifng zhnzhng)的啟示2022-3-1444第四十四頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l哦！原來(yunli)是這樣！2022-3-1445第四十五頁，共四十七頁。PUMC H o s p i t a l謝 謝!2022-3-