教學(xué)出血性疾病ICUppt課件

1、出凝血監(jiān)測(cè)出凝血監(jiān)測(cè)血液科血液科 1血栓血栓 止血、凝血止血、凝血 抗凝、纖溶抗凝、纖溶 出血出血 止凝血止凝血 抗凝血抗凝血 止凝血與抗凝血的平衡止凝血與抗凝血的平衡2正常止血機(jī)制正常止血機(jī)制血管機(jī)制血小板機(jī)制凝血機(jī)制抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制3神經(jīng)反射體液因素5HT TXA2纖維蛋白形成t-PAXII ？血管在止血中的作用血管在止血中的作用血管損傷（抗血栓形成特性）血管收縮 血管內(nèi)皮下成分暴露 合成表達(dá)TF血流減慢 血小板黏附聚集釋放 凝血酶形成 血栓形成 神經(jīng)反射體液因素5HT TXA2纖維蛋白形成vWFXII4血小板機(jī)制血小板機(jī)制血管損傷暴露內(nèi)皮組織vWFGP I b血小板黏附凝血酶、膠原

2、花生四烯酸代謝TXA2血小板聚集纖維蛋白原+GP II b/IIIa白色血栓血管收縮血小板釋放ADP PF3凝血過(guò)程GPb作為受體，通過(guò)vWF的橋梁作用，使血小板黏附于受損內(nèi)皮下的膠原纖維，形成血小板血栓，機(jī)械性修復(fù)受損血管;GPb、IIIa通過(guò)纖維蛋白原互相連接而致血小板聚集；聚集后的血小板活化，分泌或釋放一系列活性物質(zhì)。5血管損傷血液外流或血液自發(fā)性滲出血小板活化血小板活化血管應(yīng)激反應(yīng)血管應(yīng)激反應(yīng)出出 血血黏附、聚集黏附、聚集 釋放反應(yīng)釋放反應(yīng)凝血反應(yīng)凝血反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞損傷效應(yīng)損傷效應(yīng)血管收縮血管收縮TXA2PF35HT外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活止止 血血纖維蛋白形成纖維蛋

3、白形成TFvWFET神經(jīng)相體液相血小板相TXA2：血栓素A2；ET：內(nèi)皮素；PF3:血小板第三因子；TF:組織因子；6l凝血因素l 上述血管內(nèi)皮損傷，啟動(dòng)內(nèi)外源性凝血途徑在PF3等參與下，經(jīng)一系列酶解反應(yīng)形成纖維蛋白血栓。血栓填塞于血管損傷部位，使出血得以停止。同時(shí)凝血過(guò)程中形成的凝血酶等還具有多種促血液凝固及止血的作用。7凝血機(jī)制凝血機(jī)制凝血：是無(wú)活性的凝血因子被有序地逐級(jí)放大激活， 轉(zhuǎn)變?yōu)橛械鞍捉到饣钚缘哪蜃拥南盗行?酶反應(yīng)過(guò)程。凝血的最終產(chǎn)物是血漿中的纖 維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白參與凝血過(guò)程14個(gè)凝血因子IV VIIXIII PK HMWK VI是活化的V因子8凝血因子凝血因子 纖維蛋

4、白原纖維蛋白原 凝血酶原凝血酶原 組織因子組織因子 鈣離子鈣離子 易變因子易變因子 穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart-Power Stuart-Power因子因子 血漿凝血活酶前加速素血漿凝血活酶前加速素 Hegeman Hegeman因子因子X(jué)III XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子PK PK 激肽釋放酶原激肽釋放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，個(gè)，按羅馬字命名的有按羅馬字命名的有12個(gè)，以及個(gè)，以及高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)，激

5、，激肽釋放酶原肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴(lài)于合成依賴(lài)于Vitk，稱(chēng)稱(chēng)Vitk依賴(lài)因子依賴(lài)因子除除TF外，都存在于血漿；外，都存在于血漿；除除FIV（Ca2+）外，均為蛋白）外，均為蛋白質(zhì)。質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)無(wú)活性狀態(tài)9l凝血過(guò)程3個(gè)階段：l 凝血活酶生成：外源途徑和內(nèi)源途徑l 凝血酶生成l 纖維蛋白生成l現(xiàn)代凝血學(xué)說(shuō)認(rèn)為凝血過(guò)程分為l啟動(dòng)階段：外源性凝血途徑，生成少量凝血酶l放大階段：凝血酶正反饋?zhàn)饔谩?0內(nèi)源性途徑血管損傷暴露膠原XIIXIIaXIXIaIXIXa Ca2+XXaC

6、a2+PF3VIII:C外源性途徑組織細(xì)胞表達(dá)TFVIIaTFVIITFCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶V PF3Ca2+纖維蛋白原纖維蛋白單體肽A、BXIIIXIIIa穩(wěn)定交聯(lián)纖維蛋白穩(wěn)定交聯(lián)纖維蛋白它們的主要區(qū)別在于啟動(dòng)方式及參與的凝血因子不同。在生理性凝血過(guò)程中，外源性凝血途徑與內(nèi)源性凝血途徑具有同等重要性，但在病理性凝血過(guò)程中，更加強(qiáng)調(diào)外源性凝血途徑的作用和地位。并認(rèn)為凝血共同途徑前移， 兩條凝血途徑并不是完全獨(dú)立而是相互密切聯(lián)系的。11 凝血酶作用凝血酶作用1 反饋性加速凝血酶原想凝血酶的轉(zhuǎn)變2 誘導(dǎo)血小板的不可逆聚集，加速其活化3 激活因子X(jué)II4 激活因子X(jué)III，加速穩(wěn)定性纖維蛋白

7、的形成5 激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶活性12抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 1 抗凝血酶III（AT-III）血漿中最重要的抗凝物質(zhì)之一， 占血漿生理性抗凝活性的75 肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生 主要滅活FXa和凝血酶， 對(duì)IIa、IXa、XIa、XIIa有滅活作用 其抗凝活性與肝素密切相關(guān) 132 、 蛋白蛋白C系統(tǒng)：系統(tǒng)：l 組成：蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）l PC、PS為維生素K依賴(lài)性因子，在肝內(nèi)合成。TM則主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，是內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體。l凝血酶與TM以1:1形成復(fù)合物，裂解PC，形成活化的PC(APC)，APC以PS為輔助因子，

8、通過(guò)滅活FV及F而發(fā)揮抗凝作用。 3 、組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFPI）對(duì)熱穩(wěn)定的糖蛋白 內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生l TFPI的抗凝機(jī)制為：直接對(duì)抗FXa；在Ca(2+)存在的條件下，有抗TF/Fa復(fù)合物的作用。 14l4 肝素肝素 為硫酸粘多糖類(lèi)物質(zhì)， 肺和腸黏膜肥大細(xì)胞合成l 抗FXa及凝血酶，l 肝素與AT-III結(jié)合 AT-III構(gòu)型改變，活性中心暴露，變構(gòu)的AT與因子X(jué)a或凝血酶以1:1結(jié)合成復(fù)合物，致上述兩種絲氨酸蛋白酶滅活。l 近年研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素的抗FXa作用明顯強(qiáng)于肝素鈉。l 此外，肝素還有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA、增強(qiáng)纖溶活性等作用。l 15纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋

9、白溶解系統(tǒng)清除凝血塊修復(fù)血管使血流保持暢通清除凝血塊修復(fù)血管使血流保持暢通纖溶酶原（PLG）-脾、EO、腎、內(nèi)皮組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）-內(nèi)皮尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA）纖溶酶相關(guān)抑制物：2纖溶酶抑制劑 1抗胰蛋白酶 2巨球蛋白內(nèi)源性途徑前激肽釋放酶激肽釋放酶XIIa纖溶酶原纖溶酶絲氨酸蛋白酶外源性途徑血管內(nèi)皮和組織 t-PA、u-PA纖維蛋白（原）纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物多肽A、B、C、D 碎片（FDP）D2聚體16纖維蛋白原纖維蛋白原(FDP)X.Y.D.EA極性片段極性片段B15-42、1-42A.B.C.H.(原纖原纖)纖維酶纖維酶FPA（A 1-16 ）FPB（B 1-1

10、4 ）（繼纖）纖維酶（繼纖）纖維酶P極性片段多極性片段多聚體聚體(fdp)X.Y.D.ED-二聚體二聚體DD/e DY/YDYY/DXD-二聚體二聚體交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝血酶凝血酶FXIIIa17（一）血管壁檢測(cè)（一）血管壁檢測(cè)18出血時(shí)間（出血時(shí)間（Bleeding Time，BT)l毛細(xì)血管壁被標(biāo)準(zhǔn)器械刺破出血（因子被激活）到自然止血（纖維蛋白形成）所需要的時(shí)間。lIvy 法：法：min Duke法：法：minlIvy法法 6, Duke法法 3 為為BT延長(zhǎng)延長(zhǎng)l臨床意義臨床意義 血管壁病變，血小板質(zhì)量異常、凝血因子缺血管壁病變，血小板質(zhì)量異常、凝血因子缺乏、抗凝治療后乏、抗凝治療

11、后血友病患者血友病患者BT正常正常19l又稱(chēng)束臂試驗(yàn)或毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)，用肢體加壓的方法使靜脈充血并使毛細(xì)血管受到一定的內(nèi)在壓力，直徑5cm圓圈范圍內(nèi)新出現(xiàn)出血點(diǎn)的數(shù)量及其大小來(lái)估計(jì)毛細(xì)血管的脆性。l正常值：男性05個(gè)，女性010個(gè)。20【參考值參考值 】陰性：陰性： 5cm直徑圓圈中的出血點(diǎn)數(shù)：直徑圓圈中的出血點(diǎn)數(shù)： 男性少于男性少于5個(gè)；女性及兒童少于個(gè)；女性及兒童少于10個(gè)個(gè)(12-13.5)kPa/(90-100)mmHg)8min【操作操作】 21l臨床意義臨床意義 血管壁病變血管壁病變 過(guò)敏性紫癜、敗血癥、維生素過(guò)敏性紫癜、敗血癥、維生素C缺乏癥、遺傳性出血缺乏癥、遺傳性出血性毛

12、細(xì)血管擴(kuò)張癥等。性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。 血小板病變血小板病變 數(shù)量減少數(shù)量減少-ITP、TTP、AA、AL、脾亢等。、脾亢等。 功能不良功能不良-血小板無(wú)力癥。血小板無(wú)力癥。特異性較差特異性較差22（二）血小板檢測(cè)（二）血小板檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)血塊收縮試驗(yàn)血小板功能血小板功能 血小板粘附試驗(yàn)血小板粘附試驗(yàn) 血小板聚集試驗(yàn)血小板聚集試驗(yàn)血小板相關(guān)免疫球蛋白血小板相關(guān)免疫球蛋白23l正常值（100300)109L。l減少：PLT持續(xù)400109/L；1.反應(yīng)性增多 急、慢性炎癥，急性溶血，IDA ；2.繼發(fā)性增多 脾切除術(shù)后；3.原發(fā)性增多 原發(fā)性出血性血小板增多癥、慢粒、真紅等。

13、25血塊收縮試驗(yàn)（血塊收縮試驗(yàn)（CRT）l正常范圍：la)血漿法：大于40；l b)定量法：4864； lc)定性法：3060min開(kāi)始收縮，24h完全收縮。 l檢查介紹檢查介紹：血液凝固后，血凝塊發(fā)生收縮，這主要與血小板的數(shù)量、功能有關(guān)。 26完全收縮完全收縮 部分收縮部分收縮 收縮不良收縮不良 不收縮不收縮 【結(jié)果判斷結(jié)果判斷】定性試驗(yàn)定性試驗(yàn)27l臨床意義臨床意義：結(jié)果降低：小于 40，表明血塊收縮不佳或完全不收縮，可見(jiàn)于血小板無(wú)力癥、血小板減少癥、血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重凝血因子缺乏、低（無(wú)）纖維蛋白血癥、纖維蛋白原增多癥、異常球蛋白血癥等。 l 特別說(shuō)明特別說(shuō)明：DIC及纖維

14、蛋白溶解而致纖維蛋白原嚴(yán)重減少時(shí)亦可不形成血塊。28血小板功能測(cè)定血小板功能測(cè)定血小板粘附試驗(yàn)血小板粘附試驗(yàn)（platelet adhension test,PAdT）l原理：血小板具有黏附功能，可以黏附到損傷的血管壁表面或異物表面，當(dāng)一定量的血液與一定量的異物接觸后，即有一定量的血小板黏附于異物表面，分別檢測(cè)黏附前、后的血小板數(shù)，黏附后血小板減少的量除以黏附前血小板的量即為黏附率。目前尚無(wú)統(tǒng)一的正?？贾?。l血小板黏附性增高提示血栓性疾病或有血栓形成傾向；l減低提示有出血傾向，見(jiàn)于巨大血小板綜合癥、血小板無(wú)力癥、 vWD等。 29根據(jù)血小板聚集曲線(xiàn)的變化了解血小板聚集的程度和速度。血小板聚集試

15、驗(yàn)血小板聚集血小板聚集PRP血漿血漿血漿濁度減低血漿濁度減低透光度增加透光度增加血小板聚集試驗(yàn)血小板聚集試驗(yàn)（platelet aggregation test,PAgT)【方法方法】?jī)x器法，常用比濁法儀器法，常用比濁法血小板誘導(dǎo)劑血小板誘導(dǎo)劑如如ADPADP、腎上腺素、膠原、瑞腎上腺素、膠原、瑞斯托霉素斯托霉素30臨床意義臨床意義l低下見(jiàn)于血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合癥、尿毒癥、肝硬化、抗血小板治療期間。l增強(qiáng)見(jiàn)于血栓性疾病或血栓前狀態(tài)、如心肌梗塞、糖尿病、妊高癥、粘性血小板綜合癥、口服避孕藥等。31l血漿血漿-血小板球蛋白血小板球蛋白 和血小板第和血小板第4因子測(cè)定因子測(cè)定 l臨床意義臨床

16、意義： 血漿-TG和PF4 增高表示血小板被激活及其釋放反應(yīng)亢進(jìn)。見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)和（或）血栓疾病，如急性心肌梗死、腦血管病變、尿毒癥、妊娠高血壓綜合征、腎病綜合征、糖尿病伴血管病變、DIC、DVT。因此-TG和PF4 測(cè)定對(duì)缺血性心、腦血管病變的早期診斷，對(duì)鑒別糖尿病有無(wú)血管病變，對(duì)觀(guān)察尿毒癥的預(yù)后等都有重要的價(jià)值。 32l血小板顆粒膜蛋白-140測(cè)定 l臨床意義：GMP-140含量增高見(jiàn)于血栓性疾病，如急性心肌梗死，腦血栓形成；自身免疫性疾病，如SLE,ITP等；代謝性疾病，如糖尿病并發(fā)血管病等。 l血小板第3因子有效性測(cè)定 l參考值：組較組延長(zhǎng)低于5s. l臨床意義：組的復(fù)鈣時(shí)間比組延長(zhǎng)

17、超過(guò)5s以上，表示血小板第3因子形成有缺陷，見(jiàn)于血小板無(wú)力癥，先天血小板病，骨髓增生異常綜合征，肝硬化，尿毒癥，SLE，DIC,服用抗血小板藥物，急性白血病等。 33l血漿血栓烷B2測(cè)定 l臨床意義： l1. TX B2增高 見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化，血栓性疾病，糖尿病，腫瘤，妊娠誕辰綜合征，大手術(shù)后等。 l2. TX B2減低 見(jiàn)于先天性花生四稀酸代謝障礙性疾病，服用阿司匹林，苯磺唑酮，咪唑等藥物。 34（三）凝血因子測(cè)定（三）凝血因子測(cè)定35【原理】血液離體后凝固所需時(shí)間。 反映內(nèi)源性凝血途徑有無(wú)障礙?！緟⒖贾怠?-10分鐘（試管法）【評(píng)價(jià)】該法敏感性及特異性均較差，目前已被APTT代替【臨床意義

18、】延長(zhǎng)見(jiàn)APTT檢查 縮短見(jiàn)高凝狀態(tài) 全血凝固時(shí)間全血凝固時(shí)間（clotting time,CT）36激活全血凝固時(shí)間激活全血凝固時(shí)間ACTl 原理：血液中加入惰性硅藻土，可增加血漿接觸活性，加速血液凝結(jié)過(guò)程，從血液注入含硅藻土的試管開(kāi)始至有血凝塊出現(xiàn)即為ACT。l正常值為90130s。l測(cè)定ACT了解內(nèi)源性凝血通路，l常用于體外循環(huán)監(jiān)測(cè)肝素抗凝效能指標(biāo)，并用于計(jì)算魚(yú)精蛋白用量的指標(biāo)。l變動(dòng)范圍大而且受許多因素如血小板計(jì)數(shù)和功能、纖維蛋白原水平，溫度、抑肽酶及魚(yú)精蛋白過(guò)量影響37l特別適用于監(jiān)測(cè)介入術(shù)中、體外循環(huán)和血液透析時(shí)肝素的用量。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）中由于需要達(dá)到的抗凝水平超過(guò)APT

19、T測(cè)定范圍，在導(dǎo)管室一般測(cè)定ACT來(lái)監(jiān)測(cè)PCI術(shù)中肝素的劑量，38活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）l實(shí)驗(yàn)原理：在37 下，以白陶土為激活劑，激活凝血因子X(jué)II,用腦磷脂代替血小板第3因子，在鈣離子的參與下，觀(guān)察乏血小板血漿凝固所需要的時(shí)間，即APTT試驗(yàn)。l方法采血1.8mL,加入有抗凝劑試管3000rpm,20min, 分分離血漿離血漿0.1mL+ 0.1mLAPTT試劑，試劑，373min, 加入加入0.1mLCacl2當(dāng)激活劑為白陶土?xí)r，稱(chēng)當(dāng)激活劑為白陶土?xí)r，稱(chēng)KPTT39 參考值參考值 32-4232-42秒（

20、或與正常對(duì)照相差秒（或與正常對(duì)照相差5 5秒以秒以?xún)?nèi)）內(nèi)） 正常對(duì)照正常對(duì)照10s10s以上者以上者 延長(zhǎng)延長(zhǎng) 2000g/L以上，敏感性可達(dá)100%l溶栓治療：溶栓治療時(shí)FDP和D-D增高溶栓完全后D-D下降，但FDP并不下降l原發(fā)性纖溶亢進(jìn)D-D不增加56抗凝血功能檢查57l血漿抗凝血酶活性(AT-:A)臨床意義l增高: 血友病、白血病和再障等急性出血期及口服抗凝藥物治療中。l減低: 先天性和獲得性AT-缺乏癥 血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等l血漿蛋白C活性測(cè)定臨床意義l減低：先天性或獲得性PC缺乏癥 DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征58檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用l一期止血缺

21、陷的選擇：BT、PLTl二期止血缺陷的選擇：PT、APTTl纖維蛋白溶解綜合征：FDP、DDl血栓前狀態(tài)l抗栓治療的監(jiān)測(cè)：肝素：APTT 口服抗凝劑：PT 溶栓治療：DD等59檢查項(xiàng)目的選擇及應(yīng)用BT PC過(guò)敏性紫癜，單純性紫癜，其它血管性紫癜等BT PC原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜BT PC原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥BT PC血小板無(wú)力癥，血管性血友病，低（無(wú)）纖維蛋白原血癥一期止血缺陷(血管損傷小)60檢查項(xiàng)目的選擇及應(yīng)用APTTPT正常人，遺傳性和獲得性因子缺乏癥，如嚴(yán)重肝病，肝癌，惡性血液病，自免溶貧APTTPT內(nèi)源性凝血異常：血友病，因子缺乏癥，血中有凝血因子抗體，DIC，肝病，口服抗凝藥APTTPT外源性凝血異常：如遺傳性缺乏癥APTTPT共同凝血途徑異常：如遺傳性和獲得性因子，凝血酶原，纖維蛋白原缺乏及使用肝素二期止血缺陷(血管損傷較大)61檢查項(xiàng)目的選擇及應(yīng)用l抗凝治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)l抗凝療法阻止血液凝固，防治血栓栓塞性疾病l廣義的抗凝包括：l預(yù)防血栓