闌尾炎住院病歷

1、姓名：蔣留貫病區(qū)：外科病區(qū)性別：男出生地：江蘇泰興年齡：59住址：江蘇省泰興市濱江鎮(zhèn)中港村陳莊602號(hào)職業(yè)：農(nóng)民述者：患者本人單位：無(wú)可靠程度：可靠民族：漢族入院日期：2021-09-2823:37婚姻：已婚記錄日期：2021-09-2823:41聯(lián)系人：農(nóng)民關(guān)系：患者本人主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛13小時(shí)現(xiàn)病史：患者昨日上午10時(shí)許無(wú)明顯誘因始覺(jué)臍周疼痛不適,呈陣發(fā)性絞痛,后漸轉(zhuǎn)移至右下腹部疼痛,伴惡心、嘔吐兩次,呈非噴射狀,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無(wú)腹瀉,無(wú)尿頻、血尿,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)心悸氣急,無(wú)頭昏、頭痛.至當(dāng)?shù)匮⊕焖委?具體用藥不詳,效果不佳,病癥反復(fù)發(fā)作,而至我院門診,擬“急性闌尾炎收住入院.

2、目前患者納差,唾眠差,二便如常.既往史：既往無(wú)“肝炎、結(jié)核等傳染病史,無(wú)手術(shù)、外傷史,無(wú)藥物及食物過(guò)敏史,隨社會(huì)預(yù)防接種.個(gè)人史：生長(zhǎng)于當(dāng)?shù)?無(wú)特殊不良嗜好,無(wú)疫水接觸史,家庭和睦,無(wú)重大精神創(chuàng)傷史.家族史：無(wú)家族性疾病史.體格檢查T36.7P78次/分R18次/分BP110/70mmhg一般情況：發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,面容白如,主動(dòng)體位,查體合作.皮膚濕,彈性正常,無(wú)水腫,無(wú)黃疸,無(wú)皮疹,無(wú)出血點(diǎn),毛發(fā)分布正常.淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大、無(wú)壓痛.頭顱無(wú)畸形、無(wú)腫塊.瞼結(jié)腴無(wú)充血,鞏膜無(wú)黃染,角膜無(wú)混濁,雙側(cè)瞳孔等圓等大,對(duì)光反射存在.耳無(wú)畸形,外耳道無(wú)分泌物.雙側(cè)乳突無(wú)壓痛,雙耳聽(tīng)力正常.鼻無(wú)畸形,通

3、氣好,無(wú)分泌物,各鼻副竇均無(wú)壓痛.唇無(wú)發(fā)絹,齒齦無(wú)出血、無(wú)溢膿.口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)潰瘍,咽無(wú)充血,扁桃體正常.頸軟對(duì)稱,無(wú)頸靜脈怒張、無(wú)異常搏動(dòng),甲狀腺正常,氣管居中.胸廓兩側(cè)對(duì)稱,無(wú)局部突出、無(wú)凹陷,無(wú)胸壁靜脈曲張.兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等,肋間隙無(wú)增寬、無(wú)變窄.兩側(cè)語(yǔ)音震顫相等,無(wú)胸膜摩擦感.兩肺叩診音清、呼吸皆清,無(wú)干濕性啰音.心前區(qū)無(wú)隆起,觸診無(wú)震顫,心濁音界正常,心率78次/分心律整潔.心臟各瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜音.外生殖器未查,肛門未查°脊柱彎曲度正常,無(wú)畸形,活動(dòng)自如.無(wú)壓痛、無(wú)叩擊痛.四肢其余各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,無(wú)肌肉萎縮,活動(dòng)自如.無(wú)水腫,雙膝腳及跟腱反射存在.巴彬斯基征未引出,奧

4、賁漢姆氏征未引出,克尼格氏征均未引出°?？魄闆r：腹平坦,對(duì)稱,腹壁靜脈無(wú)怒張,無(wú)皮疹,無(wú)瘢痕,無(wú)腸型,無(wú)局限性隆起.右下腹部肌衛(wèi),壓痛及反跳痛明顯,結(jié)腸充氣試驗(yàn)+,腰大肌試驗(yàn)一,肝臟：未觸及,脾臟：未觸及,雙腎：未觸及.肝濁音界存在,肝區(qū)無(wú)叩擊痛,無(wú)移動(dòng)性濁音,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛.腸鳴音正常.輔助檢查血常規(guī)：Hbl49g/L,wbclO.32*10-9/L,NO.834,L0.127初步診斷：急性闌尾炎醫(yī)師簽名：于洪球次病程記錄2021-09-28-23:40患者蔣留貫,男,59歲,江蘇省泰興市濱江鎮(zhèn)中港村陳莊組60號(hào)人,已婚,農(nóng)民.因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛13小時(shí)入院.患者今日上午10時(shí)許無(wú)

5、明顯誘因始覺(jué)臍周腹部疼痛不適,呈陣發(fā)性絞痛,后漸轉(zhuǎn)移至右下腹部疼痛,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)腹瀉,無(wú)尿頻、血尿,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)心悸氣急,無(wú)頭咨、頭痛.至當(dāng)?shù)亍皰焖委?具體用藥不詳,效果不佳,病癥反復(fù)發(fā)作,而至我院門診,擬“急性闌尾炎收住入院.目前患者納差,睡眠差,：便如常.查體：T36.7P78次/分R18次/分BP110/70mmhg一般情況：發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,面容自如,主動(dòng)體位,查體合作.皮膚濕,彈性正常,無(wú)水腫,無(wú)黃疸,無(wú)皮疹,無(wú)出血點(diǎn),毛發(fā)分布正常.淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大、無(wú)壓痛.頭顱無(wú)畸形、無(wú)腫塊.瞼結(jié)膜無(wú)充血,鞏膜無(wú)黃染,角膜無(wú)混濁,雙側(cè)瞳孔等圓等大,對(duì)光反射存在°耳無(wú)畸形,外耳

6、道無(wú)分泌物.雙側(cè)乳突無(wú)壓痛,雙耳聽(tīng)力正常.鼻無(wú)畸形,通氣好,無(wú)分泌物,各鼻副竇均無(wú)壓痛.唇無(wú)發(fā)納,齒齦無(wú)出血、無(wú)溢膿.口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)潰瘍,咽無(wú)充血,扁桃體正常.頸軟對(duì)稱,無(wú)頸靜脈怒張、無(wú)異常搏動(dòng),甲狀腺正常,氣管居中.胸廓兩側(cè)對(duì)稱,無(wú)局部突出、無(wú)凹陷,無(wú)胸壁靜脈曲張.兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等,肋間隙無(wú)增寬、無(wú)變窄.兩側(cè)語(yǔ)音震顫相等,無(wú)胸膜摩擦感.兩肺叩診音清、呼吸音清,無(wú)干濕性啰音.心前區(qū)無(wú)隆起,觸診無(wú)震顫,心濁音界正常,心率78次/分心律整潔.心臟各瓣膜區(qū)無(wú)病理性朵背.外生殖器未查,肛門未查.脊柱彎曲度正常,無(wú)畸形,活動(dòng)白如.無(wú)壓痛、無(wú)叩擊痛.四肢其余各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,無(wú)肌肉萎縮,活動(dòng)自如.無(wú)水腫

7、,雙膝腱及跟腱反射存在°巴彬斯基征未引出,奧賁漢姆氏征未引出,克尼格氏征均未引出.?？魄闆r：腹平坦,對(duì)稱,腹壁靜脈無(wú)怒張,無(wú)皮疹,無(wú)瘢痕,無(wú)腸型,無(wú)局限性隆起.右下腹部肌衛(wèi),壓痛及反跳痛明顯,結(jié)腸充氣試驗(yàn)+,腰大肌試驗(yàn)一,肝臟：未觸及,脾臟：未觸及,雙腎：未觸及.肝濁音界存在,肝區(qū)無(wú)叩擊癰,無(wú)移動(dòng)性濁音,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛.腸鳴音正常.輔助檢查血常規(guī)：hbl49g/L,wbclO.32*10-9.LN0.834,L0.127初步診斷：急性闌尾炎診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛13小時(shí)2、T36.8C神志清楚,精神萎,心肺-.右下腹部肌衛(wèi),壓痛及反跳痛明顯,結(jié)腸充氣試驗(yàn)+,腰大肌試驗(yàn)一,肝脾肋

8、下未及,移動(dòng)性濁音一,腸鳴音4次/分.生理反射存在,病理反射未引出.3、輔檢：血常規(guī)：Hbl49g/L,wbclO.32*10"9/L,N0.834,L0.127鑒別診斷：1.需要與內(nèi)科急腹癥鑒別的疾病1右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變,可反射性引起右下腹痛,有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎.但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明顯的呼吸道病癥,而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在.腹部體征不明顯,右下腹壓痛多不存在.胸部X線,可明確診斷.2急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童,常繼子上呼吸道感染之后.由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大,回腸未端尤為明顯,臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛,類似急

9、性闌尾炎.但本病伴有高燒,腹痛壓痛較為廣泛,有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié).3局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端,為一種非特異性炎癥,2030歲的青年人較多見(jiàn).本病急性期時(shí),病變處的腸管充血,水腫并有滲出,刺激右下腹壁層腹腴,出現(xiàn)腹痛及壓痛,類似急性闌尾炎.位置局限于回腸,無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn),腹部體征也較廣泛,有時(shí)可觸到腫大之腸管.另外,病人可伴有腹瀉,大便檢查有明顯的異常成分.2.需要與外科急腹癥鑒別的疾?。?潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后,局部胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右骼窩,引起右下腹急性炎癥,可誤為急生闌尾炎.但本病多有慢性潰瘍病史,發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因,發(fā)病忽然且腹痛劇烈.查體時(shí)見(jiàn)

10、腹壁呈木板狀,腹膜刺激征以劍突下最明顯.腹部透視膈下可見(jiàn)游離氣體,診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體.2急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別,前者常有膽絞痛發(fā)作史,伴右肩和背部放散痛：而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn).檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽(yáng)性,甚至可觸到腫大的膽囊,急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影.3急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形,主要位于回腸的末端,其部位與闌尾很接近.憩室發(fā)生急性炎癥時(shí),臨床病癥極似急性闌尾炎,術(shù)前很難鑒別.因此,當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀根本正常時(shí),應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米,以免遺漏發(fā)炎的憩室.4右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移

11、動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛,有時(shí)可與闌尾炎混淆.但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛,難以忍受,疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散.腹部檢查,右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯,腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽(yáng)性結(jié)石,而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞.治療計(jì)劃：1、積極完善各項(xiàng)檢查;2、急診作手術(shù)治療；3、患者住院期間可能發(fā)生：1輸液反響,藥物不良反響,毒副反響；2發(fā)現(xiàn)合并其他疾?。?心腦血管意外,肺栓塞,下肢靜脈血栓形成：4其他不可預(yù)料意外情況.4、患者及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度,患者不能擅自離院,如有病情變化及不適,及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員.5、患者住院期間費(fèi)用目前尚難明確,待完善各項(xiàng)檢查后進(jìn)一步明確,預(yù)后目前尚難判定,待完善各項(xiàng)檢查

12、后進(jìn)一步明確.6、以上情況向患者家屬說(shuō)明,患者家屬表示完全理解,并簽字.于洪球談話時(shí)間：2021年09月28日23時(shí)40分地點(diǎn)：醫(yī)護(hù)辦公室醫(yī)患溝通具體內(nèi)容:1、根據(jù)患者病史、病癥、體征及相關(guān)輔助檢查,診斷急性化膿性闌尾炎明確：2、目前患者闌尾炎癥重,應(yīng)及早作手術(shù)治療.同時(shí)增強(qiáng)抗菌素使用;3、手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)性,如切感染、腹腔剩余膿腫等,但患者闌尾已經(jīng)化膿,闌尾內(nèi)張力大,炎癥可能進(jìn)一步加重,導(dǎo)致闌尾穿孔,感染中毒性休克等并發(fā)癥.如發(fā)生此類并發(fā)癥,將可能危及患者生命.患者住院期間可能發(fā)生：1輸液反響,藥物不良反響,毒副反響；2發(fā)現(xiàn)合并其他疾病；3心腦血管意外,肺栓塞,下肢靜脈血栓形成：4其他不可預(yù)料

13、意外情況.4、患者及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度,患者不能擅白離院,如有病情變化及不適,及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員.5、患者住院期間費(fèi)用目前尚難明確,待完善各項(xiàng)檢查后進(jìn)一步明確,預(yù)后目前尚難判定,待完善各項(xiàng)檢查后進(jìn)一步明確.6、以上情況向患者家屬說(shuō)明,患者家屬表示完全理解,并簽字.7、我叫于洪球,是你的主治醫(yī)師,如有任何需要及要求,請(qǐng)及時(shí)與我聯(lián)系.我一般每天查房四次,我一般都在醫(yī)護(hù)辦公室,歡送多做溝通、交流.患者或授權(quán)委托人簽字：委托人與患者的關(guān)系：醫(yī)師簽字：備注：談話時(shí)間：2021年09月29日00時(shí)10分地點(diǎn)：醫(yī)護(hù)辦公室醫(yī)患溝通具體內(nèi)容:1、明確診斷急性闌尾炎2、手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)3、麻醉方式：硬腰聯(lián)合阻

14、滯麻醉4、術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)：任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命.5、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：麻醉意外、心腦血管意外：術(shù)中大出血,導(dǎo)致失血性休克,嚴(yán)重者死亡；術(shù)中損傷腸管、膀胱：術(shù)中損傷重要神經(jīng)；術(shù)后傷口積液、感染、裂開(kāi)、延遲愈合或不愈合,疹管及竇道形成,切口疝,如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染,泌尿系統(tǒng)感染,褥瘡,深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等：術(shù)后手術(shù)部位出血,可能需要行二次手術(shù)；術(shù)后胃腸道出血,應(yīng)激性潰瘍,嚴(yán)重者死亡：術(shù)中損傷血管或神經(jīng)導(dǎo)致下肢永久性麻木、肢體供血障礙；其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥.6、需要

15、家屬配合事宜：術(shù)前禁食,患者及家屬已經(jīng)選擇的手術(shù)方案是闌尾切除術(shù).今日與患者或家屬就上述情況進(jìn)行了溝通,并作了詳細(xì)解釋,患者家屬己充分理解,表示同意.患者或授權(quán)委托人簽字：委托人與患者的關(guān)系：醫(yī)師簽字：備注:談話時(shí)間：2021年10月05日09時(shí)30分地點(diǎn)：醫(yī)護(hù)辦公室醫(yī)患溝通具體內(nèi)容:1、簡(jiǎn)要治療過(guò)程：患者入院后經(jīng)積極完善各項(xiàng)檢查,明確診斷后,r2021-09-29-00:15在硬麻下行闌尾切除術(shù).手術(shù)順利,術(shù)中見(jiàn)闌尾己化膿,順行切除,術(shù)后予抗菌素、支持、對(duì)癥治療,患者一般情況好轉(zhuǎn)02、出院前診斷：急性化膿性闌尾炎3、治療效果：患者訴切門疼痛好轉(zhuǎn),納可,唾眠可,二便如常.無(wú)咳嗽咳痰,無(wú)胸悶、氣

16、急.查體：T37.1,神情,心肺一,腹平、軟,無(wú)壓痛及反跳痛,移動(dòng)性濁音-,NS.切口無(wú)紅腫,無(wú)滲出,今日予拆線,見(jiàn)切門愈合佳,予以出院,定期復(fù)查.4、出院后考前須知：出院后注意休息.定期門診復(fù)查：5、出院用藥及用法：出院后不需要口服或者靜脈滴注藥物治療06、隨訪：如病情有變化,及時(shí)門診復(fù)查：本院出院后將有工作人員作隨訪,如有不適,請(qǐng)及時(shí)告知.今日與患者或家屬就上述情況進(jìn)行了溝通,并作了詳細(xì)解釋,患者家屬已充分理解,表示同意.患者或授權(quán)委托人簽字：委托人與患者的關(guān)系：醫(yī)師簽字：備注:蔣留貫性別：男年齡：59病區(qū)：外科病區(qū)手術(shù)日期：2021-09-29開(kāi)始時(shí)間：00：45結(jié)束時(shí)間：01：30手術(shù)時(shí)間：0小時(shí)45分鐘術(shù)前診斷：急性闌尾炎術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)手術(shù)者：于洪球、陳金明助手：手術(shù)護(hù)士：無(wú)麻醉方法：硬麻麻醉者：沈宏偉巡回護(hù)士：蘇愛(ài)華手術(shù)經(jīng)過(guò)：體位：仰臥皮膚消毒：碘伏切口部位：右麥?zhǔn)锨锌陂L(zhǎng)7cm引流材料名稱：-數(shù)目：-放置位置：-送檢標(biāo)本名稱：闌尾1、麻醉成功后,患者取仰臥位,常規(guī)消毒手術(shù)野,鋪無(wú)菌巾,清點(diǎn)手術(shù)用品.2、取右下腹部麥?zhǔn)锨锌陂L(zhǎng)7cm,切開(kāi)皮膚及皮下組織,止血、保護(hù)皮膚,逐層進(jìn)腹,洗手,探查腹腔：肝、脾、胰腺、盆腔內(nèi)未及包塊.右下腹部粘連成團(tuán),細(xì)致別離粘連后,見(jiàn)右下腹部有黃綠色