階段性康復(fù)治療評估記錄單

1、日常生活活動(dòng)能力（ADL姓名性別年齡科別（病區(qū)）床號診斷評分/項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)大便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制小便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制5=獨(dú)立洗臉、修飾0=需幫助；梳頭、刷牙、剃須用廁0=依賴5=需部分幫助；10=自理吃飯0=依賴0=完全依賴,移動(dòng)不能坐5=需部分幫助（夾菜、盛10=全面自理飯）；5=需大量幫10=需少量幫助（2能坐；人），助（1人）或,指導(dǎo)15=自理活動(dòng)步行0=不能動(dòng)5=在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)；10=需一人幫助步行（體力或語言指導(dǎo)15=獨(dú)自步行卜用輔助工具）,10=自理（系穿衣0=依賴5=需部分幫亦對土門上、開紐扣、拉助；t鏈、穿鞋等）上樓梯0=不能5=需幫助（

2、體力或語言指10=自理導(dǎo)）洗澡0=依賴5=自理合計(jì)得分評價(jià)醫(yī)師FUglMeyer平衡功能測試表姓名科別（病區(qū)）性別年齡住院號床號診斷得分支持坐位0分；不能保持平衡i分：能保持平衡，但不超過5分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)2分：能保持平衡，超過5分鐘健側(cè)展翅反應(yīng)E被推動(dòng)時(shí)，無肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反應(yīng)2分：健肢有正常反應(yīng)患側(cè)展翅反應(yīng)0分：被推動(dòng)時(shí)，患肢無外展及伸肘人1分：患肢有不完全反應(yīng)2分：患肢有正常反應(yīng)支持站立0分：不能站立1分：完全在他人幫助卜站立2分：1人幫助站立1分鐘無支持站立0分：不能站立1分：站立少于1分鐘或身體搖擺2分！站立平衡多于1分鐘健肢站立0分：維持平衡少于12秒1分：維持平衡49秒

3、2分：維持平衡多于9患肢站立0分：維持平衡少于1-2秒1分：維持平衡4-9秒2分：維持平衡多于9秒合計(jì)得幺評價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單犍會(huì)由4中太侑縣;由小主（K/IK/IQP、姓名性別彳hi-I1住院號科別（病區(qū)）床號診斷序號項(xiàng)目得分月日月日月日12今年的年份？現(xiàn)在是什么季節(jié)？3現(xiàn)在是幾月份？4今天是幾號？56今天是星期幾？禰即在在哪一告，擊、?7你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）？8你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？910,你現(xiàn)在在哪一層樓上？11復(fù)述：皮球12復(fù)述：國旗1314復(fù)述：樹木100一7臬多??？1593-71686-71779-7一1872719回憶：皮球20回憶：國旗21回

4、憶：樹木CC2223方干以I.少口毛辨認(rèn)：手表（2）24復(fù)述：四十四只石獅子25說一回完整句子1-2627,用右手浮摩氏將紙對折28放在右腿上29按圖片：閉眼睛（1）30按樣作圖A什洱A評價(jià)醫(yī)師診斷I月日中月日科別（病區(qū)）床號足尖先著地踝全腳掌同時(shí)著地關(guān)內(nèi)翻（支撐期初期）節(jié)內(nèi)翻（全支撐期）足跟先著地（幾乎正常）折膝撐膝中重度膝反張節(jié)稍屈曲位穩(wěn)定正常雕軀干前傾關(guān)1、外旋2、內(nèi)旋3、外展4、內(nèi)收內(nèi)翻過度屈曲旋轉(zhuǎn)（內(nèi)，外）屈曲不充分膝弛緩過度屈曲幾乎正常雕上提過度屈曲幾乎正常評價(jià)醫(yī)師你直外旋（擺動(dòng)初期）外旋（全擺動(dòng)期）1、內(nèi)旋2、外展3、內(nèi)收期關(guān)輕度膝反張節(jié)蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單

5、.偏癱步態(tài)分析評價(jià)表姓名I性別年齡1穩(wěn)定，幾乎正常足下垂，足尖拖地踝失用評價(jià)記錄表.姓名性別年齡住院號科別（病區(qū)）床號診斷:得分序號項(xiàng)目月日月日月日1 臉轉(zhuǎn)向側(cè)方2 頭左、右屈曲3 聳肩4 身體旋轉(zhuǎn)5 肘關(guān)節(jié)屈曲6 手掌向上7 握拳8 用手摸頭9 膝關(guān)節(jié)屈伸10 用腳尖劃圓圈：11 伸出舌頭.1I*r12 劃火柴13 沏茶14 脫穿外衣15 用手模仿構(gòu)形16 擺火柴圖形17 畫幾何圖形,合計(jì)得分評價(jià)醫(yī)師失認(rèn)評價(jià)記錄表蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單姓名1身體部位的認(rèn)知5半側(cè)身體部位失認(rèn)6疾病失認(rèn)癥7半側(cè)喪失感8觸覺失認(rèn)9聽覺失認(rèn)10半側(cè)空間失認(rèn)11地圖辯向障礙12物體失認(rèn)13相貌失認(rèn)

6、14顏色失認(rèn)診斷得分科別（病區(qū)）序號15形狀失認(rèn)16失算17失寫合計(jì)得分評價(jià)醫(yī)師2手指的認(rèn)知3交叉運(yùn)動(dòng)4左右判定抑郁自評量表（Self-RatingDeprssionScale,SDS）姓名性別年齡住院號科別（病區(qū)）床號診斷序號項(xiàng)目12341我覺得悶悶不樂，情緒低沉卜2我覺得一天之中早晨最差3 我一陣陣哭出來或覺得想哭4 我晚上睡眠不好5 我吃的比平常少F6我與異性密切接觸時(shí)沒有以往愉快7 我發(fā)覺我的體重在下降8 我有便秘的苦惱9 我心跳比平時(shí)快10 我無緣無故地感到疲乏11 我的頭腦沒有平常清楚上12我覺得經(jīng)常做的事情有困難13 我覺得不安而平靜不下來14 我對將來不抱有希望15 我比平常容

7、易生氣激動(dòng)16 我覺得做出決定是困難的17 我覺得自己是個(gè)沒用的人，沒有人需要我18 .我的生活過得很沒意思19 我認(rèn)為如果我死了，別人會(huì)生活得好些20 平常感興趣的事我不再感興趣評價(jià)醫(yī)師填表注意事項(xiàng)：下面有二十道題，每一題后有四個(gè)表格，分別表示：1、沒有或很少時(shí)間；2、少部分時(shí)間；3、相當(dāng)多時(shí)間；4、絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。請仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實(shí)際情況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃（請?jiān)?0分鐘內(nèi)完成）。K蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單-.焦慮自評量表（Self-RatingAnxietyScale,SAS）姓名性別年齡住院號I科別（病區(qū)）床號診斷序號項(xiàng)目12

8、341 我覺得弁平常容易緊張和著急2 一我無緣無故地感到害怕3 我容易心里煩亂或覺得驚恐4 我覺得我可能將要發(fā)瘋15 我覺得一切都不好，會(huì)發(fā)生什么不幸6 我手腳發(fā)抖打顫7 我因?yàn)轭^痛、頭頸痛和背痛而苦惱8 我感覺容易衰弱和疲乏19 我覺得心煩，不能安靜坐著10 我覺得心跳得很快！11 我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱12 我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的13 我覺得憋氣，呼吸不暢14 我手腳麻木和刺痛115 我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?6 我常常要小便！17 我的手常常是潮濕的18 一我臉紅發(fā)熱丁一一一19 我不易入睡，弁且一夜睡得都不好一-20我作惡夢1評價(jià)醫(yī)師填表注意事項(xiàng)：下面有二十道題，每一題后有四個(gè)

9、表格，分別表示：1、沒有或很少時(shí)間；一|2、少部分時(shí)間；3、相當(dāng)多時(shí)間；14、絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。請仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實(shí)際情況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃Vo（請?jiān)?0分鐘內(nèi)完成）。日常生活活動(dòng)能力（ADL）評價(jià)表姓名性別年齡住院號診斷評分填表說明評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目/10=能控制1禁;便0=失禁;10=能控制2便分修指24-48h情況，由看護(hù)者提供工具也3飾給5分：如擠好牙膏，準(zhǔn)備好水等病人應(yīng)能自己到廁所及離開,5分指能用0=依賴4廁,食10二全面自吃50=依賴?yán)硎垼?；?動(dòng)人），能坐；或指導(dǎo)練的人/2個(gè)人幫助，能站活幫助步行步行（可動(dòng)0=不能動(dòng)7用輔助工（體力或語穿0=

10、依賴8幫助;衣0=不能10二自理90=依賴5二自理10合計(jì)得分步行5二需幫助（體力或語言指導(dǎo)）言指導(dǎo)）；10=自理（系開紐扣、拉鏈、穿鞋等）上樓10分二可獨(dú)立借助輔助工具上樓梯5二偶爾失禁；小0二完全依賴，不能坐指從床到椅子然后回來，0分二坐不穩(wěn),做某些事能吃任何正常飲食（不僅是軟飯）須兩個(gè)人攙扶；5分=1個(gè)強(qiáng)壯的人/熟行出門而不須幫助，10分=1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)管的病人能獨(dú)立完全管理尿管也給105二在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)；5=需大量10=需少量15=自理幫助（2幫助（1人）科別（病區(qū)）5二獨(dú)立洗0=需幫助；臉、梳頭、刷牙、剃須5=需部分幫助；5=需部分幫助（夾菜、指1周內(nèi)情況偶爾=1周1次應(yīng)能穿任何衣服，5分二需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套。物可由其他人做或端來。5分指別人夾洗5分二必須能不看著進(jìn)出浴室，自己擦澡洗；淋浴不須幫助或監(jiān)督，獨(dú)立完成10=需一人15=獨(dú)自床號指在院內(nèi)，屋內(nèi)活動(dòng)，可以借助輔助工具。如果用輪椅，必須能拐彎或自5二需部分飯好菜后病人自己吃。指24-48h情況“偶爾”指1次/天,插尿人口5二偶爾失0=失禁；/10=自理具）1蘇州高需區(qū)人民醫(yī)院階段，生康復(fù)治療評估記限單康復(fù)治沙工記錄1力