康復(fù)門(mén)診病歷范文門(mén)診病歷范文

1、康復(fù)門(mén)診病歷范文門(mén)診病歷范文門(mén)診病歷沒(méi)有范文，只能給你個(gè)格式。主訴現(xiàn)病史既往史回顧診斷處方簽名門(mén)診病歷【要求】病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項(xiàng)填寫(xiě)清楚，年齡不能寫(xiě)“成”。如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書(shū)寫(xiě)；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書(shū)寫(xiě)。初診患者的病史及體格檢查要求比較全而，以便復(fù)診時(shí)參考。門(mén)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成?！靖袷健?.初診格式：X科、X年X月X日主訴：現(xiàn)病史既往史、個(gè)人史、家庭史等（要求簡(jiǎn)要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果初步診斷處理與建議：（1）（2）

2、醫(yī)師簽名：XXX2.復(fù)診格式：X科、X年X月X日病史：（1）上次診治后的情況（2）上次建議檢查的結(jié)果體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體片發(fā)現(xiàn)）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果初步診斷：（診斷無(wú)改變者，不必再寫(xiě)診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫(xiě)診斷。）處理與建議：(1)(2)醫(yī)師簽名：XXX3.門(mén)診病歷封面見(jiàn)附頁(yè)?！臼纠砍踉\示例內(nèi)科:1994年3月20日陣發(fā)性咳嗽半月。半月前受涼后開(kāi)始咳嗽，呈陣發(fā)性，無(wú)畏冷發(fā)熱，無(wú)咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史。體格檢查：BP128/80mmHg,無(wú)呼吸困

3、難，唇不發(fā)絳，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min,律齊，無(wú)雜音，腹平軟無(wú)壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。血常規(guī)：Hbl20g/L,WBC11.0X109/L,N0.8,L0.2。初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。處理：(1)胸片(2)交沙霉素0.2t.i.dX3復(fù)方甘草糖漿10mLt.i.dX3醫(yī)師簽名：XXX復(fù)診示例內(nèi)科：1994年3月25日經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解，己不咯痰。體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。胸片：雙肺紋理增粗，無(wú)主質(zhì)性病變，心影正常。處理：(1)復(fù)方甘草糖漿10M1t.i.dX3(2)交沙霉素0.2t.i.dX3醫(yī)師簽名：XXX您好。優(yōu)先考慮

4、將原件用于向社保機(jī)構(gòu)中請(qǐng)工傷待遇。對(duì)于交通事故，保險(xiǎn)部門(mén)拒絕理賠的可以通過(guò)訴訟的方式要求對(duì)方履行賠付責(zé)任。給您的建議是，將現(xiàn)有的證據(jù)材料均進(jìn)行復(fù)印，然后將原件提交給社保部門(mén)的同時(shí)，可以讓社保部門(mén)在復(fù)印件上簽署上“原件以由某某部門(mén)簽收”的字樣，若社保部門(mén)不愿簽收的，問(wèn)題也不大，因?yàn)樯绫２块T(mén)在接受申請(qǐng)后會(huì)出具工傷賠償?shù)那鍐危?法院見(jiàn)到清單便知道部分證據(jù)原件己由社保部門(mén)簽收。 因此， 您應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)工傷待遇后， 保管好社保部門(mén)出具的賠償清單。另外，您需要注意的是，工傷待遇和交通事故賠償中的誤工費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)等其他有票據(jù)的費(fèi)用是不可以雙向主張的， 能夠雙向主張的只有人身?yè)p害賠償部分（一般是指?jìng)麣堎r償金、傷殘

5、賠償金）。希望我的回答對(duì)您有所幫助。推薦答案xx-8-1318:40姓名：胡。性別：女年齡：歲民族：漢族婚況：離異出生地：天津市職業(yè)：退休入院時(shí)間：xx-05-199:30發(fā)病節(jié)氣：立夏記錄時(shí)間：xx-05-199:30病史陳述者：患者本人及家屬病史確認(rèn)并簽字：平臥1日?，F(xiàn)病史：患者于2年前因乏力納差就診于我院，查腎功能示：Cr:1040umol/LBUN:58.96mmol/LC02CP:10.7mmol/L雙腎B超：雙腎實(shí)質(zhì)損害，雙腎萎縮，右腎囊腫，予腹膜透析置管術(shù)，行腹膜透析腎臟替代治主訴：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣，難以療，經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)出院。后間斷門(mén)診復(fù)查診治，規(guī)律透

6、析，病情平穩(wěn)。1年半前患者因感冒后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，伴見(jiàn)胸悶憋氣，收入院治療，住院期間給予中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥以清熱化痰、活血化瘀治療為主，西醫(yī)予腹膜透析基礎(chǔ)上予控制血壓、 擴(kuò)冠、 糾正貧血、 糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，期間因腦梗塞復(fù)發(fā)，出現(xiàn)神智欠清、昏睡、言語(yǔ)不利等癥狀，病情危重告病危，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定出院。出院后患者間斷門(mén)診治療，規(guī)律透析。1年前患者因勞累后出現(xiàn)顏面及四肢水腫，由門(mén)診收入院，住院期間予控制血壓、擴(kuò)冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，病情穩(wěn)定出院。后間斷于門(mén)診規(guī)律治療，病情穩(wěn)定。6月余前患者出現(xiàn)胸悶憋氣為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，入住我院，住院期間予腹膜透析、控制血

7、壓、擴(kuò)冠、糾正貧血等治療，病情穩(wěn)定后出院。2月前，患者出現(xiàn)雙下肢水腫，近4日水腫逐漸加重并伴有胸悶憋氣，于我院查血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；查生化：尿素(UREA):8.55mmol/L,肌酎(CREA):616.80umol/Lo今晨胸悶憋氣加重，難以平臥，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，就診于我院門(mén)診，收入我科?，F(xiàn)癥：神清，精神欠佳，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無(wú)，大便可，舌淡苔白，脈沉弱O既往史：慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年，高血壓病史10余年，最高血壓230/130mmHg,平日服用拜新同、倍他樂(lè)克，血壓控制在140-15

8、0/90mmHg,否認(rèn)糖尿病史，冠心病史10余年，腦出血病史10余年，右上肢活動(dòng)不利，記憶力差，甲狀腺功能減低1年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，2年前在我院行腹膜透析置管術(shù)，否認(rèn)外傷史，2年前于我院住院期間因貧血曾輸0型懸浮紅細(xì)胞12u,預(yù)防接種史不詳過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史其他情況：生于天津市，久居天津市，否認(rèn)地方病及流行病接觸史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒史，平素性情溫和，飲食無(wú)特殊偏嗜，初潮15歲，經(jīng)期5天，月經(jīng)周期28天，絕經(jīng)年齡49歲，適齡結(jié)婚，現(xiàn)已離異，未有生育體格檢查西醫(yī)查體:T：36.5CP：85次/分R：18次/分BP：140/

9、100mmHg神志清楚，精神弱，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)偏差，自主體位，查體合作，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱正常無(wú)畸形，咽部正常，扁桃體無(wú)腫大，氣管居中，甲狀腺不大，頸軟無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱無(wú)異常，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見(jiàn)約6cm手術(shù)瘢痕及腹透管，無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，肝臟未及，脾臟未及，腸鳴音正常，未見(jiàn)胃腸形，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱四肢無(wú)畸形，右上肢活動(dòng)不利，雙下肢水腫，前后二陰未查O中醫(yī)查體：神清，精神弱，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，

10、周身困重，納呆，寐欠安，小便無(wú)，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。輔助檢查:xx-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；查生化：尿素(UREA):8.55mmol/L,肌gf(CREA):616.80umol/L初步診斷：中醫(yī)診斷：腎衰證侯診斷：脾腎虧虛濁毒內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭(尿毒癥腹膜透析)腎性貧血腎性高血壓心力衰竭冠心病心肌缺血高血壓病甲狀腺機(jī)能減退腦出血后遺癥辨病辨證依據(jù)：患者由于脾腎虛弱，水濕不得運(yùn)化而內(nèi)蘊(yùn)，濕著阻滯，氣機(jī)不暢，血運(yùn)受阻而淤滯，導(dǎo)致氣滯血瘀；日久濕從熱化，濕熱互結(jié)，逗留三焦，阻滯氣機(jī)，使脾腎氣陰受傷，升降開(kāi)闔

11、失常，清者不升而外排，濁者不得外排而潴留體內(nèi)；濕邪日久不去，則化為濁毒，損及臟腑，耗傷氣血，導(dǎo)致臟腑虧虛，氣血不足，最終發(fā)為腎衰。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：高血壓病史10余年，最高血壓230/130mmHg,平日服用拜新同、倍他樂(lè)克，血壓控制在140-150/90mmHg否認(rèn)糖尿病史慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史2、癥狀：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣4日。3、查體：Bp：140/100mmHg雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，務(wù)瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見(jiàn)約6cm手術(shù)瘢痕及腹透

12、管，無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，右上肢活動(dòng)不利，雙下肢水腫。4、理化檢查：xx-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L,肌酎(CREA):616.80umol/L中醫(yī)鑒別診斷：本病屬腎衰范疇，腎衰當(dāng)與虛勞相鑒別，二者均以正虛為主，腎衰主要是久病傷腎,或因腎病日久而致脾腎衰憊，清陽(yáng)不升,濁陰不降，以致體內(nèi)水液、濕濁、瘀血留滯，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，主要表現(xiàn)為神疲乏力，腰膝酸痛，納食欠佳，面色少華，頭暈?zāi)垦５日摪Y狀，可兼見(jiàn)水腫、嘔吐、而色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌膚甲錯(cuò)等濁毒內(nèi)蘊(yùn)之癥；而虛勞主要

13、是以臟腑虧損，氣血陰陽(yáng)虛勞，久虛不復(fù)成勞為病機(jī)，以五臟虛證為主要表現(xiàn)，多見(jiàn)形神衰敗，身體羸瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，而容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無(wú)力等癥。，綜合脈癥，四診合參，該患者診斷鑒別為腎衰。西醫(yī)鑒別診斷：本病屬慢性腎功能衰竭范疇，慢性腎功能衰竭當(dāng)與急性腎功能衰竭相鑒別，二者均為腎功能異常，但慢性腎功能衰竭發(fā)生在務(wù)種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上，連續(xù)發(fā)展，腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重破壞，緩慢出現(xiàn)腎功能減退。而急性腎功能衰竭常有引起急性腎衰竭的病因，特別是休克時(shí)間較長(zhǎng)，腎毒性物質(zhì)中毒、急性嚴(yán)重血管內(nèi)凝血等，出現(xiàn)尿量突然減少，尿比重低，肌酎清除率下降50%以上。，根據(jù)該患者的病史、癥狀、

14、體征及理化檢查，可鑒別為慢性腎功能衰竭。診療計(jì)劃：1、二級(jí)護(hù)理2、腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、腹膜透析護(hù)理常規(guī)3、低鹽低脂飲食4、負(fù)離子空氣治療（1/日）5、病床紫外線消毒（1/日）6、記出入量7、測(cè)血壓（2/日）8、保留體內(nèi)導(dǎo)管9、完善入院檢查，查多導(dǎo)心電圖檢查自動(dòng)分析10、治療以腹膜透析、擴(kuò)冠、糾正甲減、降壓、糾正貧血及對(duì)癥治療為主腹膜透析液2000ML腹膜透析Tid院內(nèi)自備腹膜透析液X2000ML腹膜透析Qd院內(nèi)自備單硝酸異山梨酯緩釋片60mg口服Qd院內(nèi)自備左甲狀腺素鈉片25ug口服Qd院內(nèi)自備葉酸片10mg口服Tid院內(nèi)自備艾司哩侖片2mg口服Qn院內(nèi)自備哩毗坦片X10mg口服Qn院內(nèi)自備硝苯地

15、平控釋片X30mg口服Bid院內(nèi)自備綴沙坦膠囊80mg口服Qd院內(nèi)自備碳酸氫鈉片1g口服Tid院內(nèi)自備這是住院病歷的格式。門(mén)診病歷比較簡(jiǎn)單，寫(xiě)上日期只要主訴，現(xiàn)病史，既往史，其他補(bǔ)充，必要查體，中藥湯劑,中成藥及西藥（用法用量）。就行了門(mén)診病歷：左/右手切割傷（擠壓傷等）疼痛流血x小時(shí)患者于X小時(shí)前，不慎被切傷左手拇指，當(dāng)即疼痛，流血，活動(dòng)受限，行簡(jiǎn)單包扎后急來(lái)診。查體：一般情況良好，頭頸（-），胸腹（-）,心肺（-），左拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)可見(jiàn)橫行傷口，長(zhǎng)約lcm,肌腱外露，拇指末節(jié)背伸不能，指端血運(yùn)感覺(jué)可。x線：左手諸指未見(jiàn)骨折脫位征象初步診斷：左拇切割傷R;行門(mén)診清創(chuàng)探查術(shù)，術(shù)中及術(shù)后可能出

16、現(xiàn)以下情況：1.術(shù)中有肌腱損傷需要修復(fù)可能，術(shù)后肌腱粘連，再斷裂可能2術(shù)后左拇指活動(dòng)受限3.傷口感染，不愈合，遲緩愈合可能患者病情己告知，表示理解，同意治療，簽字：患者姓名：*性別：男年齡：12歲主訴：間斷雙眼瞼浮腫3個(gè)月，胸悶不能平臥15天該病歷特點(diǎn)：1、患者為少年男性。2.患者緣于4月前反復(fù)感冒后，出現(xiàn)雙眼瞼水腫伴發(fā)熱，體溫不詳，無(wú)腰酸腰痛、頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀， 就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院， 測(cè)血壓140/80mmHg,查尿蛋白3+,血肌酎800um/L,胸部正位片示：肺部重度感染，24小時(shí)尿蛋白定量3.6g/24h,腎臟彩超示： 右腎長(zhǎng)88cm,左腎84cm,診斷為“慢性腎小球腎炎

17、， 腎功能不全，尿毒癥期，腎性高血壓”。轉(zhuǎn)診至*市人民醫(yī)院，給予對(duì)癥藥物治療（具體藥物不詳）結(jié)合血液透析對(duì)癥治療，治療效果不佳，后轉(zhuǎn)往*市第一附屬醫(yī)院，查血肌酎為1020um/L,給予激素及降壓治療（具體種類及劑量不詳），每三天一次透析，住院期間，癥狀好轉(zhuǎn)，25天前復(fù)查血肌酎為620um/，患者自動(dòng)出院。出院后于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門(mén)診規(guī)律透析及糾正貧血、補(bǔ)鈣等對(duì)癥治療，復(fù)查血毒素升高?；颊哂?5天前出現(xiàn)胸悶不能平臥，偶有咳嗽，無(wú)咯血，并伴有雙下肢輕度水腫，為求進(jìn)一步治療而來(lái)我院就診。門(mén)診以“慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全、尿毒癥期，”收入我科?；颊咦园l(fā)病來(lái)，精神、飲食、睡眠差，小便200-300mlo查體：體溫36.9C,脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓100/80mmHg,發(fā)育正常，體型適中，神志清楚，查體合作，口唇無(wú)發(fā)叩，眼瞼輕度水腫，甲狀腺不大，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕羅音，心界擴(kuò)大，心率80次/分，心律不齊，呈