醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄

1、醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份1月檢查時間檢查人員檢查科室上次問 題效果 評價督導檢查內容1、 急診留觀、入院、出院、轉院、轉科制度落實情況，服務流程執(zhí)行情況。241.12、急診會診落實情況3、為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措 施落實情況。242.24、急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者先搶救并及時辦理入院手續(xù)落實 情況。2.4.2.15、 雙向轉診制度、轉科、轉診交接制度及落實情況。2.4.3.1 2.4.4.1檢 查 結 果 及 問 題 缺 陷 原 因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機

2、抽取科室的醫(yī)師， 檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉， 在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份2月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內容1、 患者合法權益相關制度及落實情況。261.12、 向患者說明病情和醫(yī)療措施等知情冋意工作落實情況。2.6.2.13、 保護患者隱私權的相關制度落實情況。264.14、對開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范、緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程執(zhí)行落實情況。321.13.2.2.1檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能

3、較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施對上述問題提出以下改進措施：月份3月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內容1、 手術患者術前準備的相關管理制度。3.3.1.12、 臨床危急值報告制度及流程執(zhí)行落實情況。3.2.3.13、 手術部位識別標示相關制度與流程。3.3.2.14、 患者參加醫(yī)療安全活動。3.10.1.1 3.10.2.1檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽

4、取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施對上述問題提出以下改進措施：月份4月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內容1、 患者安全目標落實情況。4.2422、 患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。4.5.1.13、 臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等執(zhí)行落實情況。4.521。4、院內會診管理相關制度與流程，會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求執(zhí)行落實情況。4.5415、 隨訪工作落實情況。4.5.5.1檢查結果及問題缺陷原因通過

5、檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份檢查人員檢查時間檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價檢 查 結 果 及 問 題 缺 陷 原 因1、 手術治療計劃或方案執(zhí)行落實情況。4.6222、術前病情評估制度 4621。3、急診手術管理的相關制度與流程、重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程執(zhí)行落實情況。464.14.6.4.24、 患者知情同意管理的相關制度與程序制度落實情況。4

6、63.1。通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、 流程進行。但是通過檢查，我們也發(fā)現(xiàn)存在一些問題：針對上述問題提出以下改進措施:提 出 的 改 進 措 施月份6月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內容1、 術后24小時內完成手術記錄執(zhí)行情況。4.6612、 術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程落實情況。4.6623、 術后患者管理相關制度與流程落實情況。467.14、 術后并發(fā)癥的預防措施落實情況。467.2檢 查 結 果 及 問 題 缺 陷 原 因通過檢查，

7、我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份7月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內容1、 麻醉前病情評估制度落實情況，流程執(zhí)行情況。4.7212、麻醉醫(yī)師為每一位手術患者制訂麻醉計劃落實情況47223、 麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程落實情況，麻醉意外和并發(fā)癥專題討論執(zhí)行情況。4.7424、 全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結果和處理落實情況。4.7.5.25、 術后、慢性疼痛

8、、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范執(zhí)行情況。4.761檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份8月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內容1、 重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程落實情況。4.8212、對沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度及落實情況3、 重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施和多學科協(xié)作與支持落實情況。4.

9、8.3.2檢 查 結 果 及 問 題 缺 陷 原 因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份9月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內容1、 中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范執(zhí)行情況。4.10212、 康復工作制度及落實情況411.1.13、 住院患者康復治療的相關規(guī)定落實情況。4.11.1.24、 實施康復治療和訓練的規(guī)定執(zhí)行落實情況。4

10、.11215、 康復相關的醫(yī)療文書書寫要求和質控標準落實情況。4.11.2.26、 康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程落實情況。4.11.2.37、 向患者及其家屬、授權委托人說明康復治療計劃/方案落實情況。4.11.3.18定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序落實情況。4.11.4.1檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份10月檢查時間檢查人 員檢查

11、科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內容1、 檢驗新項目審批及實施流程執(zhí)行情況。4.15.1.42、 檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，書寫制度落實情況415443、 病理相關制度、腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量落實情況。4.16.4.14、 影像診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程落實情況。4.17.3.1檢 查 結 果 及 問 題 缺 陷 原 因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份

12、11月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內容1、 臨床輸血管理實施細則及相關制度、流程執(zhí)行情況。4.18.1.12、輸血不良反應處理規(guī)范、應急用血預案、用血申請流程，用血流程和輸血管理流程落實情況 418.1.23、臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范落實情況。4.18.3.14、用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度和流程落實情況。4.18.4.15、 輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，按照制度和流程落實情況。4.18426、 血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度和流程落實情況

13、。4.18.5.17、 血庫領出血液的制度和流程落實情況。4.18.5.2&輸血不良反應及其處理預案和流程落實情況。4.18.5.5檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份12月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內容1、 病案工作制度和人員崗位職責、流程執(zhí)行情況。4.23.1.22、病案保存與使用情況。4.23233、 病案首

14、頁項目及診斷填寫完整，主要診斷存在問題的整改措施落實情況。4.23244、 患者出院后病歷未能及時回歸病案科的情況分析。4.23.2.65、 病案科的安全管理制度落實情況。4.23.3.16、 病案服務制度及落實情況。4.2361檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：其中專業(yè)理論知識內容包括：保安理論知識、消防業(yè)務知識丑、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技

15、能訓練內容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。2、每月接受主管領導指派人員對安全生產責任狀的落二培訓的及要求培訓目的安全生產目標責任書為了進一步落實安全生產責任制，做到“責、權、利”相結合，根據(jù)我公司2015年度安全生產目標的內容，現(xiàn)與財務部 簽訂如下安全生產目標:目標值:1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產費用，保障安全生產投入資金的到位。4、安全培訓合格率為 100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內容:1、對本單位的安全生產負直接領導責任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責，確保安全責任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產，始終把安全工作放在首位，當“安全與交貨期、質量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產任務時，必須安排安全工作內容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)