事故致因理論(孫斌)

1、事故致因理論主講人：孫斌 主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.事故頻發(fā)傾向論2.事故因果論3.擾動(dòng)起源論（“P理論”）4.能量轉(zhuǎn)移論5.軌跡交叉論6.人因素的系統(tǒng)理論7.綜合原因論代前言：事故致因理論的由來20世紀(jì)初，世界工業(yè)生產(chǎn)已初具規(guī)模。蒸汽動(dòng)力（瓦特于17651790年不斷完善蒸汽機(jī)）和電力機(jī)械（1831年10月，英國科學(xué)家法拉第發(fā)明發(fā)電機(jī)；1834 德國的雅可比發(fā)明直流發(fā)動(dòng)機(jī)。 1888南斯拉夫裔美國人特斯拉發(fā)明了交流電動(dòng)機(jī)）取代了作坊中的手工器具。由于當(dāng)時(shí)的機(jī)器都沒有安全防護(hù)裝置，對(duì)工人不進(jìn)行培訓(xùn)，日工作時(shí)間長達(dá)13個(gè)小時(shí)，傷亡事故頻繁發(fā)生。1909年美國工業(yè)死亡事故高達(dá)3萬起，百萬工時(shí)死亡率多達(dá)1

2、50 200人。美國賓夕法尼亞鋼鐵公司，1901 1904年2200名職工中竟有1600人在事故中受到傷害。面對(duì)工人生命受到嚴(yán)重威脅，企業(yè)主態(tài)度消極。第一個(gè)單因素理論“事故頻發(fā)傾向論”應(yīng)運(yùn)而生。一、事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向事故頻發(fā)傾向（Accident PronenessAccident Proneness）是指?jìng)€(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。是指?jìng)€(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論19191919年英國的格林伍德（年英國的格林伍德（M. GreenwoodM. Greenwood）和伍茲（）和伍茲（H. H. WoodsH. H. Woo

3、ds）對(duì)）對(duì)許多工廠里事故發(fā)生次數(shù)資料按如下三種統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)：許多工廠里事故發(fā)生次數(shù)資料按如下三種統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)： 泊松分布（泊松分布（Poisson DistributionPoisson Distribution） 偏倚分布（偏倚分布（Biased DistributionBiased Distribution） 非均等分布（非均等分布（Distribution of Unequal LiabilityDistribution of Unequal Liability）他們通過統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。他們通過統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)

4、傾向者。 19391939年，法默（年，法默（FarmerFarmer）和查姆勃（）和查姆勃（ChamberChamber）明確提出了事故）明確提出了事故頻發(fā)傾向論的概念，認(rèn)為：頻發(fā)傾向論的概念，認(rèn)為：事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。缺陷：過分夸大了人的性格特點(diǎn)在事故中的作用。認(rèn)為工人性格特征缺陷：過分夸大了人的性格特點(diǎn)在事故中的作用。認(rèn)為工人性格特征是事故頻繁發(fā)生的唯一因素。是事故頻繁發(fā)生的唯一因素。在運(yùn)用上，用某種方法將有事故傾向的工人與其他人區(qū)別開來，并依在運(yùn)用上，用某種方法將有事故傾向的工人與其他人區(qū)別開來，并依此作為解雇工人的

5、依據(jù)。此作為解雇工人的依據(jù)。事故頻發(fā)傾向者往往具有以下特征：1）感情沖動(dòng)，容易興奮；2）脾氣暴躁；3）慌慌張張，不沉著；4）動(dòng)作生硬而工作效率低；5）喜怒無常，感情多變；6）理解能力低、判斷和思考能力差；7）極度喜悅和悲傷；8）厭倦工作，沒有耐心；9）處理問題輕率、冒失；10）缺乏自制力。 事件事件1事件事件4事件事件3事件事件2事件事件事件事件事件事件事件事件事故事故2.1 2.1 事故因果類型事故因果類型集中、連鎖符合型事故事故事故事故 2.2海因里希事故連鎖理論最初，海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生描述為具有左圖因果關(guān)系的時(shí)間連鎖。（1）人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果；（2）事故的發(fā)生是人的不安

6、全行為和物的不安全狀態(tài)所致；（3）人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是由人的缺點(diǎn)造成的；（4）人的缺點(diǎn)是由不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由于先天的遺傳因素造成的。最終形成五因素事故致因模型，如下圖。多米諾骨牌連鎖理論模型M-遺傳和社會(huì)環(huán)境；P-人的缺點(diǎn)；H-不安全行為和不安全狀態(tài)；D-意外事件；A-傷亡（后果）多米諾骨牌理論的數(shù)學(xué)模型多米諾骨牌理論的數(shù)學(xué)模型若以若以A A0 0代表傷亡事故發(fā)生這一事件，根據(jù)多米諾股牌模型，傷亡事故代表傷亡事故發(fā)生這一事件，根據(jù)多米諾股牌模型，傷亡事故A A發(fā)發(fā)生，必須具備條件生，必須具備條件A A、M M、P P、H H、D D五塊骨牌都倒下，即，這五塊骨牌五塊骨牌都倒下

7、，即，這五塊骨牌代表的事件都發(fā)生才行（與門），故：代表的事件都發(fā)生才行（與門），故：A A 0 0= A = A M M P P H H D D據(jù)此可得：據(jù)此可得：PAPA0 0= PA = PA PM PM PP PP PH PH PD PDA A、M M、P P、H H、D D這五個(gè)事件的概率都是這五個(gè)事件的概率都是1 1 的，所以的，所以PAPA0 011，說明傷亡，說明傷亡事故的概率是很小的。如果抽出其中的一塊牌（如事故的概率是很小的。如果抽出其中的一塊牌（如H=0H=0），則有：），則有：PAPA0 0= PM = PM PP PP 0 0 PD PD PA=0 PA=0 于是于是A

8、 A0 0即為不可能事件，傷亡事故就不會(huì)發(fā)生了。即為不可能事件，傷亡事故就不會(huì)發(fā)生了。 2.3海因里希工業(yè)安全公理海因里希在海因里希在2020世紀(jì)世紀(jì)20203030年代總結(jié)了當(dāng)時(shí)工業(yè)安全的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，在年代總結(jié)了當(dāng)時(shí)工業(yè)安全的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，在工業(yè)事故預(yù)防工業(yè)事故預(yù)防一書中提出了所謂的一書中提出了所謂的“工業(yè)安全公理工業(yè)安全公理”，該公理包，該公理包括括1010項(xiàng)內(nèi)容，又稱為項(xiàng)內(nèi)容，又稱為“海因里希海因里希1010條條”。（1 1）工業(yè)生產(chǎn)過程中人員傷亡的發(fā)生，往往是處于一系列因果連鎖）工業(yè)生產(chǎn)過程中人員傷亡的發(fā)生，往往是處于一系列因果連鎖的末端的事故的結(jié)果；而事故常常起因于人的不安全行為和（或）機(jī)

9、的末端的事故的結(jié)果；而事故常常起因于人的不安全行為和（或）機(jī)械、物質(zhì)（統(tǒng)稱為物）的不安全狀態(tài)。械、物質(zhì)（統(tǒng)稱為物）的不安全狀態(tài)。（2 2）人的不安全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的原因。）人的不安全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的原因。（3 3）由于不安全行為而受到了傷害的人，幾乎重復(fù)了）由于不安全行為而受到了傷害的人，幾乎重復(fù)了300300次以上沒有次以上沒有造成傷害的同樣事故。即人在受到傷害之前，已經(jīng)經(jīng)歷了數(shù)百次來自造成傷害的同樣事故。即人在受到傷害之前，已經(jīng)經(jīng)歷了數(shù)百次來自物方面的危險(xiǎn)。物方面的危險(xiǎn)。（4 4）在工業(yè)事故中，人員受到傷害的嚴(yán)重程度具有隨機(jī)性。大多數(shù)）在工業(yè)事故中，人員受到傷害的嚴(yán)重程度具有隨

10、機(jī)性。大多數(shù)情況下，人員在事故發(fā)生時(shí)可以免遭傷害。情況下，人員在事故發(fā)生時(shí)可以免遭傷害。（5 5）人員產(chǎn)生不安全行為主要有以下原因：）人員產(chǎn)生不安全行為主要有以下原因： 不正確的態(tài)度。不正確的態(tài)度。 缺乏知識(shí)或操作不熟練。缺乏知識(shí)或操作不熟練。 身體狀況不佳。身體狀況不佳。 物的不安全狀態(tài)或不良的環(huán)境。物的不安全狀態(tài)或不良的環(huán)境。 這些原因是采取措施預(yù)防不安全行為的依據(jù)。這些原因是采取措施預(yù)防不安全行為的依據(jù)。（6 6）防止工業(yè)事故的四種有效的方法是：）防止工業(yè)事故的四種有效的方法是： 工業(yè)技術(shù)方面的改進(jìn)；工業(yè)技術(shù)方面的改進(jìn)； 對(duì)人員進(jìn)行說服、教育；對(duì)人員進(jìn)行說服、教育； 人員調(diào)整；人員調(diào)整；

11、 懲戒。懲戒。（7 7）防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管理及質(zhì)量管理的方法）防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管理及質(zhì)量管理的方法類似。類似。（8 8）企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者有進(jìn)行事故預(yù)防工作的能力，并且能把握進(jìn)行事故）企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者有進(jìn)行事故預(yù)防工作的能力，并且能把握進(jìn)行事故預(yù)防工作的時(shí)機(jī)，因而應(yīng)該承擔(dān)預(yù)防事故工作的責(zé)任。預(yù)防工作的時(shí)機(jī)，因而應(yīng)該承擔(dān)預(yù)防事故工作的責(zé)任。（9 9）專業(yè)安全人員及車間干部、班組長是預(yù)防事故的關(guān)鍵，他們工）專業(yè)安全人員及車間干部、班組長是預(yù)防事故的關(guān)鍵，他們工作的好壞對(duì)能否做好事故預(yù)防工作產(chǎn)生影響。作的好壞對(duì)能否做好事故預(yù)防工作產(chǎn)生影響。（1010）除了人道主義動(dòng)機(jī)之外，下面

12、兩種強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)因素也是促進(jìn)）除了人道主義動(dòng)機(jī)之外，下面兩種強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)因素也是促進(jìn)企業(yè)事故預(yù)防工作的動(dòng)力。企業(yè)事故預(yù)防工作的動(dòng)力。 安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也高，不安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也低。安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也高，不安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也低。 事故后用于賠償及醫(yī)療費(fèi)用的直接經(jīng)濟(jì)損失，只不過占事故總事故后用于賠償及醫(yī)療費(fèi)用的直接經(jīng)濟(jì)損失，只不過占事故總經(jīng)濟(jì)損失的經(jīng)濟(jì)損失的1/51/5。 2.4海因里希對(duì)事故預(yù)防的貢獻(xiàn)海因里希定義事故預(yù)防是為了控制人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)海因里希定義事故預(yù)防是為了控制人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)而開展以某些知識(shí)、態(tài)度和能力為基礎(chǔ)的綜合性工作及一系列相互協(xié)而開展以某

13、些知識(shí)、態(tài)度和能力為基礎(chǔ)的綜合性工作及一系列相互協(xié)調(diào)的活動(dòng)。調(diào)的活動(dòng)。 很早以來，人們就通過圖很早以來，人們就通過圖2 21 1 所示的一系列努力來防止工業(yè)事所示的一系列努力來防止工業(yè)事故的發(fā)生。故的發(fā)生。掌握事故發(fā)生及預(yù)防的基本原理，擁有對(duì)人類、國家、勞動(dòng)者負(fù)責(zé)的掌握事故發(fā)生及預(yù)防的基本原理，擁有對(duì)人類、國家、勞動(dòng)者負(fù)責(zé)的基本態(tài)度，以及從事事故預(yù)防工作的知識(shí)和能力，是開展事故預(yù)防工基本態(tài)度，以及從事事故預(yù)防工作的知識(shí)和能力，是開展事故預(yù)防工作的基礎(chǔ)（即社會(huì)因素）作的基礎(chǔ)（即社會(huì)因素） 。在此基礎(chǔ)上，事故預(yù)防工作包括五個(gè)階。在此基礎(chǔ)上，事故預(yù)防工作包括五個(gè)階段的努力。段的努力。圖圖21事故預(yù)防

14、五階段模型事故預(yù)防五階段模型實(shí)施改進(jìn)措施實(shí)施改進(jìn)措施制定改進(jìn)措施制定改進(jìn)措施查找事故原因查找事故原因查找事故隱患查找事故隱患建立健全事故預(yù)防體系建立健全事故預(yù)防體系社會(huì)因素社會(huì)因素（1 1）建立健全事故預(yù)防工作組織，形成由企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的，包括安）建立健全事故預(yù)防工作組織，形成由企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的，包括安全管理人員和安全技術(shù)人員在內(nèi)的事故預(yù)防工作體系，并切實(shí)發(fā)揮其全管理人員和安全技術(shù)人員在內(nèi)的事故預(yù)防工作體系，并切實(shí)發(fā)揮其效能。效能。（2 2）通過實(shí)地調(diào)查、檢查、觀察及對(duì)有關(guān)人員的詢問，加以認(rèn)真的）通過實(shí)地調(diào)查、檢查、觀察及對(duì)有關(guān)人員的詢問，加以認(rèn)真的判斷、研究，并對(duì)事故原始記錄反復(fù)研究，收集第一手

15、資料，找出事判斷、研究，并對(duì)事故原始記錄反復(fù)研究，收集第一手資料，找出事故預(yù)防工作中存在的問題（事故隱患）。故預(yù)防工作中存在的問題（事故隱患）。（3 3）分析事故及不安全問題產(chǎn)生的原因。它包括弄清傷亡事故發(fā)生）分析事故及不安全問題產(chǎn)生的原因。它包括弄清傷亡事故發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度、場(chǎng)所、工種、生產(chǎn)工序、有關(guān)的工具、設(shè)備及事的頻率、嚴(yán)重程度、場(chǎng)所、工種、生產(chǎn)工序、有關(guān)的工具、設(shè)備及事故類型等，找出其直接原因和間接原因，主要原因和次要原因。故類型等，找出其直接原因和間接原因，主要原因和次要原因。 （4 4）針對(duì)分析事故和不安全問題得到的原因，選擇恰當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施。）針對(duì)分析事故和不安全問題得到的原因

16、，選擇恰當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施。改進(jìn)措施包括工程技術(shù)方面的改進(jìn)、對(duì)人員說服教育、人員調(diào)整、制改進(jìn)措施包括工程技術(shù)方面的改進(jìn)、對(duì)人員說服教育、人員調(diào)整、制定及執(zhí)行規(guī)章制度等。定及執(zhí)行規(guī)章制度等。（5 5）實(shí)施改進(jìn)措施。通過工程技術(shù)措施實(shí)現(xiàn)機(jī)械設(shè)備、生產(chǎn)作業(yè)條）實(shí)施改進(jìn)措施。通過工程技術(shù)措施實(shí)現(xiàn)機(jī)械設(shè)備、生產(chǎn)作業(yè)條件的安全，消除物的不安全狀態(tài)；通過人員調(diào)整、教育、訓(xùn)練，消除件的安全，消除物的不安全狀態(tài)；通過人員調(diào)整、教育、訓(xùn)練，消除人的不安全行為。在實(shí)施過程中要進(jìn)行監(jiān)督。人的不安全行為。在實(shí)施過程中要進(jìn)行監(jiān)督。以上對(duì)事故預(yù)防工作的認(rèn)識(shí)被稱作事故預(yù)防工作五階段模型。以上對(duì)事故預(yù)防工作的認(rèn)識(shí)被稱作事故預(yù)防工作五

17、階段模型。該模型包括了企業(yè)事故預(yù)防工作的基本內(nèi)容。但是，它把實(shí)施改進(jìn)措該模型包括了企業(yè)事故預(yù)防工作的基本內(nèi)容。但是，它把實(shí)施改進(jìn)措施作為事故預(yù)防的最后階段，不符合施作為事故預(yù)防的最后階段，不符合“認(rèn)識(shí)一實(shí)踐一再認(rèn)識(shí)一再實(shí)踐認(rèn)識(shí)一實(shí)踐一再認(rèn)識(shí)一再實(shí)踐”的認(rèn)識(shí)規(guī)律以及事故預(yù)防工作永無止境的客觀規(guī)律。的認(rèn)識(shí)規(guī)律以及事故預(yù)防工作永無止境的客觀規(guī)律。因此，對(duì)事故預(yù)防五階段模型進(jìn)行改進(jìn)，得到圖因此，對(duì)事故預(yù)防五階段模型進(jìn)行改進(jìn)，得到圖2 22 2所示的模型。所示的模型。圖圖2 22 2改進(jìn)的事故預(yù)防模型改進(jìn)的事故預(yù)防模型 2.5其它的事故因果連鎖理論博德事故因果連鎖理論 亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論 北川徹三事

18、故因果連鎖理論 其中博德的事故因果連鎖過程同樣為5個(gè)因素，但每個(gè)因素的含義與海因里希的都有所不同： 第一：管理缺陷 第二：個(gè)人及工作條件的原因 第三：直接原因 第四：事故 第五：損失博德事故因果連鎖理論 博德事故因果連鎖理論介紹（1）與海因里希事故因果連鎖理論的差異在海因里希的事故因果連鎖中，把遺傳和社會(huì)環(huán)境看作事故的根本原因。盡管遺傳因素和人員成長的社會(huì)環(huán)境對(duì)人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。博德認(rèn)為，在企業(yè)中，如果管理者能夠充分發(fā)揮管理職能中的控制職能，則可以有效地控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。（2）主要內(nèi)容1）控制不足管理。事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管

19、理，安全管理人員的工作要以得到廣泛承認(rèn)的企業(yè)管理原則為基礎(chǔ)?？刂剖枪芾砺毮埽ㄓ?jì)劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制）中的一種職能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對(duì)人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)的控制是安全管理的核心。2）基本原因起源論。為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。導(dǎo)致事故發(fā)生導(dǎo)致事故發(fā)生的基本原因的基本原因- -管理管理個(gè)人原因個(gè)人原因工作條件工作條件缺乏知識(shí)；缺乏知識(shí)；缺乏技能；缺乏技能；動(dòng)機(jī)不正確；動(dòng)機(jī)不正確；身體問題；身體問題；精神問題等精神問題等操作規(guī)程不合理；操作規(guī)程不合理；設(shè)備、材料不合格；設(shè)備、材料不合格；磨損及異常的使用方法；磨損及異常

20、的使用方法；溫度、濕度、壓力、粉塵；溫度、濕度、壓力、粉塵；有毒有害氣體；有毒有害氣體；蒸汽、通風(fēng)、噪聲、照明；蒸汽、通風(fēng)、噪聲、照明；其它環(huán)境因素等其它環(huán)境因素等（3）直接原因征兆。不安全行為和不安全狀態(tài)是事故的直接原因，這一直是最重要，必須加以追究的原因。但是直接原因不像基本原因那樣是深層原因，而是一種表面現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測(cè)及發(fā)現(xiàn)這些作為管理欠缺的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上可能及實(shí)際可能的情況下采取長期的控制對(duì)策，必須努力找出其根本原因。（

21、4）事故接觸。從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡，財(cái)務(wù)損失、不希望的事件。事故應(yīng)當(dāng)看作，是人的身體或構(gòu)筑物與超過其闕值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施防止能量釋放，通過訓(xùn)練提高工人識(shí)別危險(xiǎn)的能力、佩戴個(gè)人保護(hù)用品等來實(shí)現(xiàn)。（5）傷害損害損失。博德模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞通稱為損失。博德認(rèn)為，在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度的減少。例如，對(duì)受傷人員的迅速搶救，對(duì)設(shè)備進(jìn)行搶修以及平日對(duì)人員進(jìn)

22、行應(yīng)急訓(xùn)練等。亞當(dāng)斯事故因果連鎖模型亞當(dāng)斯提出與博德事故因果連鎖模型相似的事故因果連鎖模型。管理體制管理失誤現(xiàn)場(chǎng)失誤事故傷害或損壞目 標(biāo)組 織機(jī) 能領(lǐng)導(dǎo)者在下述范圍決策錯(cuò)誤或沒做決定政 策目 標(biāo)權(quán) 威責(zé) 任職 責(zé)注意范圍權(quán)限授予安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽行 為責(zé) 任權(quán) 威規(guī) 則指 導(dǎo)主動(dòng)性積極性業(yè)務(wù)活動(dòng)不安全行為不安全狀態(tài)傷亡事故損壞事故無傷害事故對(duì)人對(duì)物在該因果連鎖理論中，第四、五個(gè)因素基本與博德相似。這里把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱作現(xiàn)場(chǎng)失誤。本來不安全行為和不安全狀態(tài)是生產(chǎn)過程中錯(cuò)誤行為及生產(chǎn)條件方面的問題。這里旨在提醒人們注意不安全行為和不安全狀態(tài)的性質(zhì)。該

23、理論的中心在于對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失誤的背后原因進(jìn)行深入研究。操作人員的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場(chǎng)失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在工作中的差錯(cuò)或疏忽，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人決策錯(cuò)誤或沒有作出決策等失誤，對(duì)企業(yè)的經(jīng)營管理及事故預(yù)防工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題。北川徹三的事故因果連鎖基本原因基本原因間接原因間接原因直接原因直接原因事故事故傷害傷害技術(shù)的原因技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因?qū)W校教育的原因教育的原因教育的原因社會(huì)的原因社會(huì)的原因身體的原因身體的原因不安全行為不安全行為歷史的原因歷史的原因精神的原因精神的原因不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)管理的原因管理的原

24、因 案例1：“321”尿素合成塔爆炸事故（典型的單一連鎖模型） 1）事故概況2005年3月21日21時(shí)20分左右，平陰魯西化工第三化肥廠有限公司發(fā)生尿素合成塔爆炸事故。本次事故共造成4人死亡，32人受傷，截至3月28日直接經(jīng)濟(jì)損失約780萬元。 3月22日濟(jì)南市人民政府成立了由濟(jì)南市安監(jiān)局牽頭，市質(zhì)監(jiān)局、監(jiān)察局、總工會(huì)、公安局、平陰縣人民政府等部門參加的平陰魯西化工第三化肥廠有限公司321尿素合成塔爆炸事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)山東省安泰化工壓力容器檢驗(yàn)中心、濟(jì)南石油化工設(shè)計(jì)院和明水化肥廠等單位有關(guān)專家參與事故調(diào)查。 事故類型案例舉例2）事故經(jīng)過 2005年3月21日，中班接班后生產(chǎn)穩(wěn)定，合成氨生產(chǎn)能

25、力17.5機(jī)，尿素正常負(fù)荷0.75MPa。21時(shí)20分左右，尿素合成塔突然發(fā)生爆炸并起火。整個(gè)尿素車間主框架燃起大火，由十個(gè)筒節(jié)組成的尿塔塔體斷為三段，由上而下第十節(jié)在原地與基礎(chǔ)連接，第九節(jié)向西南方向打入框架二樓樓梯方向，第一節(jié)至八節(jié)整體向東北方向飛出約86m，落至造氣車間前，將外管架上的部分蒸汽、軟水、提氫等管道砸斷，墜入地下七、八米深。爆炸產(chǎn)生的強(qiáng)烈沖擊波使尿素車間主框架遭到嚴(yán)重破壞，并且摧毀了生產(chǎn)廠區(qū)內(nèi)的大部分門窗玻璃。當(dāng)班調(diào)度員在銅洗崗位聽到爆炸聲后，意識(shí)到發(fā)生了事故，啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，用對(duì)講機(jī)向值班長下達(dá)了緊急停車指令。并趕到大壓縮機(jī)崗位，要求停壓縮機(jī)時(shí)不準(zhǔn)開近路和放空，防止發(fā)生意外

26、事故。在確認(rèn)壓縮機(jī)全部停機(jī)后，又通知總配電室電工拉閘停羅茨鼓風(fēng)機(jī)。此時(shí)，供氣值班長匯報(bào)造氣爐均已安全停爐，并封死了氣柜進(jìn)出口水封，斷開尿素配電室的電源。21時(shí)50分左右，尿素車間主框架火勢(shì)得到控制。22時(shí)左右，廠防化連協(xié)助消防隊(duì)將大火徹底熄滅，由于平陰魯西化工第三化肥廠有限公司制訂了事故應(yīng)急救援預(yù)案，并在日常定期演練，事故發(fā)生時(shí)充分發(fā)揮應(yīng)急救援預(yù)案的作用，避免了事故的擴(kuò)大。 3）事故調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)勘查情況爆炸使塔體斷為三部分，第一部分是基座，沿第十筒節(jié)環(huán)焊縫上側(cè)環(huán)向斷裂，在原地與基礎(chǔ)連接，基座嚴(yán)重變形向南偏西45方向傾斜與地面形成約80的夾角，混凝土破損鋼筋裸露。內(nèi)襯表面焊縫及封頭堆焊層為白亮色，內(nèi)

27、襯表面為棕褐色，托架檢查未見明顯減薄。第二部分是第九個(gè)筒節(jié)，向南偏西45斜上方向飛出約12.5m，斜拍在廠西南的控制樓二樓，并反轉(zhuǎn)縱向開裂，開裂面通過安裝熱電偶位置，除內(nèi)襯板外的所有層板縱向斷裂面的熱電偶孔附近及以下區(qū)域皆為脆性平斷口（總高度為80100cm），且主斷裂面附近可看到有大量縱向張口裂紋，縱向主斷裂面的上半部分為韌性的斜斷口，斷口附近各層板上沒有其他裂紋。內(nèi)襯表面為灰黑色，經(jīng)擦拭可見金屬本色。 第三部分是第八筒節(jié)以上部分，該部分重約100噸，整體向北偏東30，飛出約86m。該部分?jǐn)嗫跀嗝嬷饕糠治挥诃h(huán)焊縫上側(cè)。整個(gè)斷面以斜斷口為主，斷面向外張成喇叭形，外邊向外卷曲。觀察內(nèi)襯表面為棕

28、褐色，焊縫為白亮色，托架檢查未見明顯減薄。 工藝參數(shù)及記錄情況 由于中國石化集團(tuán)南京化學(xué)工業(yè)公司化工機(jī)械廠未向平陰魯西化工第三化肥廠有限公司提供R1102尿素合成塔的安裝、使用、維護(hù)說明書，也未對(duì)該塔的操作提出具體要求。因此，衡量除溫度、壓力之外的工藝指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，只能參照原化工部化肥司1990年11月組織編寫的水溶液全循環(huán)法年產(chǎn)四萬噸尿素裝置生產(chǎn)技術(shù)規(guī)程（試行）（化學(xué)工業(yè)出版社出版，以下簡稱尿素技術(shù)規(guī)程）。 工藝詳解：合成氨流程示意圖造氣爐無煙煤蒸汽空氣常壓脫硫靜電除焦壓縮變換脫碳往復(fù)式壓縮雙甲變換氣脫硫氨合成液氨庫二氧化碳?jí)嚎s尿素合成產(chǎn)品液氨產(chǎn)品尿素 尿素合成我國的尿素生產(chǎn)工藝以水溶液全循環(huán)法

29、、二氧化碳汽提法、氨氣提法為主。水溶液全循環(huán)法尿素生產(chǎn)流程示意圖水溶液全循環(huán)法造粒尿素工藝流程圖尿素合成塔構(gòu)造簡介 尿素合成塔內(nèi)的尿素溶液（氨基甲酸銨溶液）在反應(yīng)中對(duì)碳鋼有強(qiáng)烈的腐蝕作用，一旦穿過不銹鋼內(nèi)筒流至碳鋼層板以后腐蝕速度會(huì)急劇增加，在較短時(shí)間就可以腐蝕擴(kuò)展到穿透筒壁。水溶液全循環(huán)法尿素合成塔是用不銹鋼和低合金鋼制造的多層包扎式高壓容器，塔體由多個(gè)筒節(jié)與上、下封頭焊接而成。多層包扎式厚壁圓筒由內(nèi)筒、盲層與層板3 部分組成，內(nèi)筒采用超低碳奧氏不銹鋼板材，在高壓狀態(tài)下要求嚴(yán)密不漏，并具有抵抗介質(zhì)腐蝕的能力。多層包扎式圓筒在包扎層板時(shí)，靠鋼絲索拉緊與焊接的收縮作用使各層間存在有預(yù)應(yīng)力，內(nèi)層受

30、到壓緊力，當(dāng)筒體承受內(nèi)壓時(shí)，由于預(yù)應(yīng)力的作用可以抵消部分拉應(yīng)力，使筒壁內(nèi)應(yīng)力較相同條件下的單層筒體分布均勻，可以提高筒體的彈性承載能力。 尿素合成塔氣體檢漏原理目前國內(nèi)大多數(shù)化肥企業(yè)的尿素合成塔的日常運(yùn)行泄漏檢測(cè)一般采用蒸汽檢漏。其方法是檢漏管通過承壓殼體上的檢漏孔蓋板，穿過殼體層板進(jìn)入盲層板上的半圓形環(huán)狀檢漏槽中，向檢漏管內(nèi)通入檢漏蒸汽后，蒸汽就在檢漏槽流過后被引出殼體。若有介質(zhì)泄漏時(shí)也隨檢漏蒸汽一起被帶出塔外，然后用試紙或酚酞溶液檢驗(yàn)蒸汽冷凝液中的氨含量來判斷尿素合成塔內(nèi)層的泄漏情況。 （1）尿素合成塔的操作溫度、壓力、進(jìn)塔的CO2純度、原料氣中H2S含量和尿素合成塔出口鎳含量均在指標(biāo)之內(nèi)

31、。 （2）進(jìn)尿素合成塔的氣體氧含量高于尿素技術(shù)規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)約0.2個(gè)百分點(diǎn)。通過對(duì)其他小氮肥廠的了解，大多數(shù)為了提高尿塔內(nèi)筒的防腐能力而提高CO2氣體的氧含量。 （3）脫鹽水Cl指標(biāo)高于尿素技術(shù)規(guī)程5mg/L的規(guī)定，經(jīng)核查其中大于5mg/L的分析數(shù)據(jù)占23.23%，大于6mg/L的數(shù)據(jù)占12.26%。通過了解的現(xiàn)有技術(shù)資料，一般認(rèn)為：Cl-不是低碳鋼的敏感介質(zhì)，只有在酸性環(huán)境下對(duì)低碳鋼的應(yīng)力腐蝕起到間接作用。 （4）其他方面 一）平陰魯西化工第三化肥廠有限公司尿素生產(chǎn)供氣采用上海大隆廠的五段壓縮機(jī)，該設(shè)備第五段采用無油潤滑，各段注油量在設(shè)備說明書中未做明確規(guī)定。排油水頻率第三段每半小時(shí)一次，其余各

32、段每1小時(shí)一次，記錄明確、排油水頻率合理，對(duì)防止或減少尿塔頂部產(chǎn)生油層有積極作用。壓縮機(jī)氣缸注油采用13號(hào)機(jī)械油，閃點(diǎn)為215，實(shí)測(cè)222230，在合成塔現(xiàn)有正常溫度、壓力下，不會(huì)出現(xiàn)自燃。綜合以上兩點(diǎn)，基本可以排除因油層自燃而引發(fā)尿塔頂部聚積的爆炸性氣體發(fā)生爆炸的可能性。二）尿素合成塔檢漏蒸汽至事故發(fā)生前全部保持暢通，檢漏蒸汽進(jìn)出口氨含量之差在0.002%0.007%之間，小于尿素技術(shù)規(guī)程中0.01%的指標(biāo)。證明在事故發(fā)生前，尿塔襯里無泄漏。 三）查閱事故發(fā)生前三個(gè)月的設(shè)備維修情況記錄，尿素合成塔壓力調(diào)節(jié)及溫度指示系統(tǒng)完好，僅有尿塔底部溫度儀在2005年2月份檢修一次，可以排除因壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)

33、失靈而引起超壓的可能或因指示不準(zhǔn)造成尿塔超溫腐蝕的可能（缺3月12日21日維修記錄，有儀表保全巡檢記錄，無異常）。四）2004年尿素系統(tǒng)大修停開車方案符合尿素技術(shù)規(guī)程要求，但尿塔升溫曲線記錄在事故中損壞。 五）平陰魯西化工第三化肥廠有限公司使用的液氨貯槽為1號(hào)、2號(hào)槽，容積分別為100m3，單槽允許最高容量50噸。事故發(fā)生時(shí)，1號(hào)槽庫存量為35噸，2號(hào)槽為42噸。因液相出口位于液氨貯槽底部，因此可以排除因庫存低，貯槽氣串入尿素系統(tǒng)引發(fā)尿素合成塔爆炸的可能性。 六）檢查脫碳操作記錄：事故發(fā)生時(shí)閃蒸槽、脫碳塔液位均正常，可以排除變換氣串入尿素系統(tǒng)引起尿塔爆炸的可能性。七）平陰魯西化工第三化肥廠有限

34、公司對(duì)加氧量調(diào)節(jié)采用從二氧化碳?jí)嚎s機(jī)一段進(jìn)口加空氣的方式補(bǔ)氧。通過原料氣分析記錄及崗位巡檢記錄可以表明，事故發(fā)生時(shí)，原料氣中氧含量正常。八）事故發(fā)生前，生產(chǎn)調(diào)度記錄顯示：一段進(jìn)口氣量及氧含量基本保持不變，尿塔氣相空間中混合氣體進(jìn)入爆炸范圍的可能性極?。?月21日事故發(fā)生當(dāng)日的尿素總控操作記錄損壞）。 4）事故原因中國石化集團(tuán)南京化學(xué)工業(yè)公司化工機(jī)械廠所制造的平陰化肥廠尿素合成塔的檢漏管采用管螺紋連接方式與16MnR層板連接，該檢漏管密封不嚴(yán)或在使用過程中產(chǎn)生松動(dòng)，使檢漏蒸汽漏入到尿塔的層板之間，漏進(jìn)層板間的蒸汽中的鈉等堿離子被濃縮到較高濃度，從而產(chǎn)生了嚴(yán)重的應(yīng)力腐蝕開裂，并致使尿塔在爆炸前存在

35、了大量和嚴(yán)重的應(yīng)力腐蝕裂紋。 5）責(zé)任認(rèn)定在爆炸尿素合成塔的設(shè)計(jì)制造過程中存在以下問題：沒有將改變檢漏孔結(jié)構(gòu)的情況告知用戶。 尿塔的蒸汽檢漏孔結(jié)構(gòu)是企業(yè)的專利技術(shù)，在用于工業(yè)生產(chǎn)前沒有進(jìn)行安全性論證評(píng)價(jià)，也沒有對(duì)用戶的使用安全性進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，違反了鍋爐壓力容器安全監(jiān)察暫行條例（國發(fā)198222號(hào)）第六條的規(guī)定。變更尿塔蒸汽檢漏孔結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，沒有辦理設(shè)計(jì)變更手續(xù)，違反了鍋爐壓力容器安全監(jiān)察暫行條例實(shí)施細(xì)則（勞鍋19826號(hào)）第2.1.6條的規(guī)定。沒有編制安裝操作說明書，違反了尿素合成塔技術(shù)條件（GB9842-2004）7.3款的規(guī)定。技術(shù)服務(wù)部門發(fā)現(xiàn)尿塔使用單位蒸汽檢漏孔、透氣孔存在非正常使用的現(xiàn)

36、象，沒有及時(shí)進(jìn)行信息反饋，質(zhì)保體系運(yùn)行不暢，違反了鍋爐壓力容器安全監(jiān)察暫行條例實(shí)施細(xì)則（勞動(dòng)鍋19826號(hào)）2.2.2條的規(guī)定。 以擔(dān)心專利技術(shù)泄密為由只通知生產(chǎn)車間按新設(shè)計(jì)執(zhí)行，而未向用戶提供檢漏孔的零件圖且存檔的竣工圖和工藝記錄卡也與實(shí)物不符。在筒體材料代用單中，采用部分主材層板由8mm代用6mm。竣工圖紙表明尿塔為14層6，而實(shí)物為11層混和板，實(shí)物與竣工圖紙不符。 平陰魯西化工第三化肥廠有限公司建立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，制定了安全生產(chǎn)責(zé)任制、事故應(yīng)急救援預(yù)案、安全規(guī)程、工藝規(guī)程和崗位操作法；對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行了辨識(shí)，并采取了相應(yīng)的監(jiān)控措施；2004年12月由聊城正信安全評(píng)價(jià)有限責(zé)任公司對(duì)危

37、險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)裝置進(jìn)行了現(xiàn)狀安全評(píng)價(jià)，2005年3月8日取得了安全生產(chǎn)許可證；在用的壓力容器均通過濟(jì)南市鍋爐壓力容器檢驗(yàn)研究所的檢驗(yàn)，特種作業(yè)人員均持證上崗；當(dāng)班各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和操作人員現(xiàn)場(chǎng)指揮、現(xiàn)場(chǎng)操作的行為得當(dāng)，現(xiàn)場(chǎng)工藝運(yùn)行數(shù)據(jù)基本正常。調(diào)查組認(rèn)為：目前沒有發(fā)現(xiàn)該廠與尿素合成塔爆炸相關(guān)聯(lián)的直接原因。九）尿素合成塔靜電接地檢測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)顯示為0.5，接地電阻數(shù)據(jù)符合國家有關(guān)規(guī)定。因此，尿素合成塔發(fā)生化學(xué)爆炸的激發(fā)能源不會(huì)是靜電聚積。十）根據(jù)當(dāng)?shù)貧庀蟛块T出具的證據(jù)可以證明，事故發(fā)生時(shí)天氣以陰天為主，無雷雨電擊情況。因此，天氣因素不會(huì)成為尿素合成塔發(fā)生化學(xué)爆炸的激發(fā)能源。6）典型的因果連鎖模型螺紋連接檢漏

38、管塔板密封不嚴(yán)安裝松動(dòng)蒸汽泄漏鉀、鈉積聚腐蝕塔體爆炸人員傷亡設(shè)備損壞 案例案例2 2：滄州大化：滄州大化TDITDI有限責(zé)任公司有限責(zé)任公司“5 511”11”爆炸事故爆炸事故20072007年年5 5月月1111日日1313時(shí)時(shí)2828分，中國化工集團(tuán)公司滄州大化分，中國化工集團(tuán)公司滄州大化TDITDI有限責(zé)任公有限責(zé)任公司司TDITDI車間硝化裝置發(fā)生爆炸事故，造成車間硝化裝置發(fā)生爆炸事故，造成5 5人死亡，人死亡，8080人受傷，其中人受傷，其中1414人重傷，廠區(qū)內(nèi)供電系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p壞，附近村莊幾千名群眾疏散轉(zhuǎn)移。人重傷，廠區(qū)內(nèi)供電系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p壞，附近村莊幾千名群眾疏散轉(zhuǎn)移。一、事故單位基本

39、情況一、事故單位基本情況 滄州大化TDI有限責(zé)任公司成立于1996年，現(xiàn)有職工1000人，1999年9月建成投產(chǎn)。該公司主要產(chǎn)品為甲苯二異氰酸酯（TDI），年生產(chǎn)能力2萬噸，2005年進(jìn)行擴(kuò)能改造，生產(chǎn)能力達(dá)到3萬噸/年。2007年4月，擴(kuò)能項(xiàng)目通過滄州市發(fā)展改革委組織的竣工驗(yàn)收。該企業(yè)于2005年6月依法取得安全生產(chǎn)許可證，2006年12月并入中國化工集團(tuán)公司。 發(fā)生事故的TDI車間由硝化工段、氫化工段和光化工段三部分組成。硝化工段是在原料二甲苯中加入混硝酸和硫酸經(jīng)兩段硝化生成二硝基甲苯，二硝基甲苯與氫氣發(fā)生氫化反應(yīng)生成甲苯二胺，甲苯二胺以鄰二氯苯作溶劑制成鄰苯二胺溶液，再與光氣進(jìn)行光氣化反

40、應(yīng)生成最終產(chǎn)品甲苯二異氰酸酯（TDI）。二、事故簡要經(jīng)過 2007年5月10日16時(shí)許，由于蒸汽系統(tǒng)壓力不足，氫化和光氣化裝置相繼停車。20時(shí)許，硝化裝置由于二硝基甲苯儲(chǔ)罐液位過高而停車，由于甲苯供料管線手閥沒有關(guān)閉，調(diào)節(jié)閥內(nèi)漏，導(dǎo)致甲苯漏入硝化系統(tǒng)。22時(shí)許，氫化和光氣化裝置正常后，硝化裝置準(zhǔn)備開車時(shí)發(fā)現(xiàn)硝化反應(yīng)深度不夠，生成黑色的絡(luò)合物，遂采取酸置換操作。該處置過程持續(xù)到5月11日10時(shí)54分，歷時(shí)約12小時(shí)。此間，裝置出現(xiàn)明顯的異常現(xiàn)象：一是一硝基甲苯輸送泵多次跳車；二是一硝基甲苯儲(chǔ)槽溫度高（有關(guān)人員誤認(rèn)為儀表不準(zhǔn)）。期間，由于二硝基甲苯儲(chǔ)罐液位降低，導(dǎo)致氫化裝置兩次降負(fù)荷。 5月11日

41、10時(shí)54分，硝化裝置開車，負(fù)荷逐漸提到42。13時(shí)02分，廠區(qū)消防隊(duì)接到報(bào)警：一硝基甲苯輸送泵出口管線著火，13時(shí)07分廠內(nèi)消防車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與現(xiàn)場(chǎng)人員一起將火迅速撲滅。13時(shí)08分系統(tǒng)停止投料，現(xiàn)場(chǎng)開始準(zhǔn)備排料。13時(shí)27分，一硝化系統(tǒng)中的靜態(tài)分離器、一硝基甲苯儲(chǔ)槽和廢酸罐發(fā)生爆炸，并引發(fā)甲苯儲(chǔ)罐起火爆炸。三、事故的直接原因： 這次爆炸事故的直接原因是一硝化系統(tǒng)在處理系統(tǒng)異常時(shí)，酸置換操作使系統(tǒng)硝酸過量，甲苯投料后，導(dǎo)致一硝化系統(tǒng)發(fā)生過硝化反應(yīng)，生成本應(yīng)在二硝化系統(tǒng)生成的二硝基甲苯和不應(yīng)產(chǎn)生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化靜態(tài)分離器內(nèi)無降溫功能，過硝化反應(yīng)放出大量的熱無法移出，靜態(tài)分離器溫度

42、升高后，失去正常的分離作用，有機(jī)相和無機(jī)相發(fā)生混料。混料流入一硝基甲苯儲(chǔ)槽和廢酸儲(chǔ)罐，并在此繼續(xù)反應(yīng)，致使一硝化靜態(tài)分離器和一硝基甲苯儲(chǔ)槽溫度快速上升，硝化物在高溫下發(fā)生爆炸。四、管理上存在的問題： 生產(chǎn)、技術(shù)管理混亂，工藝參數(shù)控制不嚴(yán)，異常工況處理時(shí)沒有嚴(yán)格執(zhí)行工藝操作規(guī)程；在生產(chǎn)裝置長時(shí)間處于異常狀態(tài)、工藝參數(shù)出現(xiàn)明顯異常的情況下，未能及時(shí)采取正確的技術(shù)措施,導(dǎo)致事故發(fā)生。 人員技術(shù)培訓(xùn)不夠，技術(shù)人員不能對(duì)裝置的異?，F(xiàn)象綜合分析，作出正確的判斷；操作人員對(duì)異常工況處理缺乏經(jīng)驗(yàn)。 這次事故還暴露出工廠布局不合理，消防水泵設(shè)計(jì)不合理等問題。事故詳解一、反應(yīng)方程式 CH3+HNO355%58%硫

43、酸3545CH3NO2+H2O(25%30%)CH3NO2+HNO3(60%)2030%硫酸CH3NO2+NO2H2O+Q硝化一硝化：二硝化：副反應(yīng)：CH3NO2+2HNO3(60%)2030%硫酸CH3NO2+NO2H2O+QNO2三硝基甲苯工藝流程示意圖MDCS甲苯混酸混酸CWCW一硝化靜態(tài)分離器廢酸罐一硝基甲苯儲(chǔ)槽二硝化M費(fèi)酸處理典型事故因果類型：集中、復(fù)合連鎖模式培訓(xùn)培訓(xùn)不足不足管理管理混亂混亂人員人員傷亡傷亡閥門閥門內(nèi)漏內(nèi)漏反應(yīng)反應(yīng)不足不足殘酸殘酸過量過量處理處理不當(dāng)不當(dāng)異常異常反應(yīng)反應(yīng)事故事故間距間距不足不足消防消防缺陷缺陷案例3：中石油川東鉆探公司中石油川東鉆探公司“12.23”

44、12.23”井噴特大事故井噴特大事故 3-1 3-1 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 2003年12月23日，位于重慶市開縣高橋鎮(zhèn)曉陽村的中國石油天然氣集團(tuán)公司所屬四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊(duì)承鉆的羅家16H井發(fā)生特別重大井噴失控事故，造成243人死亡（其中石油系統(tǒng)職工2人），直接經(jīng)濟(jì)損失9262.71萬元。 2003年12月23日2時(shí)52分，羅家16H井鉆進(jìn)至深4049.48m時(shí)，因更換鉆具需要，在僅進(jìn)行了35min泥漿循環(huán)（應(yīng)該循環(huán)90min）的情況下，就開始起鉆。 在起鉆作業(yè)中總共起鉆120柱，灌注泥漿38次，但是在操作中沒有遵守每3柱鉆桿灌滿泥漿1次的規(guī)定及時(shí)灌注泥漿；其中有9次是

45、超過3柱才進(jìn)行灌漿操作的，最多至提升9柱才進(jìn)行灌漿。23日12時(shí)因機(jī)械故障停止起鉆操作，用了4個(gè)多小進(jìn)進(jìn)行檢修。在16時(shí)20分檢修結(jié)束后，沒有下鉆進(jìn)行泥漿充分循環(huán)即繼續(xù)起鉆作業(yè)。 21時(shí)55分，錄井員發(fā)現(xiàn)泥漿溢流，向司鉆報(bào)告發(fā)生井涌，司鉆發(fā)出井噴警報(bào)，井隊(duì)采取多種措施未能控制局面。至至2222時(shí)時(shí)4 4分左右，井分左右，井噴完全失控，富含硫化氫的天然氣大量逸出。噴完全失控，富含硫化氫的天然氣大量逸出。 2424日日1515時(shí)時(shí)5555分左右，分左右，16H16H井放噴管線點(diǎn)火成功，至此富含硫化氫井放噴管線點(diǎn)火成功，至此富含硫化氫天然氣持續(xù)噴出了天然氣持續(xù)噴出了18h18h。 3-2 3-2 事

46、故原因事故原因3-2-1 3-2-1 直接原因直接原因1.起鉆前泥漿循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不足。沒有按照規(guī)定在起鉆前要進(jìn)行90min泥漿循環(huán)，僅循35min就起鉆，沒有將井下氣體和巖石鉆屑全部排出，使起密封作用的泥漿液柱密度降低，影響密封效果。 2.起鉆過程中沒有按規(guī)定灌注泥漿。沒有遵守每提升3柱鉆桿灌滿泥漿1次的規(guī)定，其中有9次是超過3柱才進(jìn)行灌漿操作的，最多至提升9柱才進(jìn)灌漿，造成井下沒有足夠的泥漿及時(shí)填補(bǔ)鉆具提升后的空間，減少了泥漿柱的密封作用。 3.未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆。當(dāng)班人員工作疏忽，沒有認(rèn)真觀察錄井儀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)泥漿流量變化等溢流征兆。 5.卸下鉆具中防止井噴的回壓閥。有關(guān)負(fù)責(zé)人員違反作業(yè)規(guī)

47、程，違章指揮卸掉回壓閥，致使發(fā)生井噴時(shí)無法進(jìn)行控制，導(dǎo)致井噴失控。 6.未能及時(shí)采取放噴管點(diǎn)火，將高濃度硫化氫天然氣焚燒處理，造成大量硫化氫噴出擴(kuò)散，導(dǎo)致人員中毒傷亡。 3-2-2 管理原因管理原因 1安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。該事故的直接原因表現(xiàn)出該井場(chǎng)嚴(yán)重的現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)、違章指揮、違章作業(yè)問題。 2工程設(shè)計(jì)有缺陷，審查把關(guān)不嚴(yán)。工程設(shè)計(jì)有缺陷，審查把關(guān)不嚴(yán)。未按照有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)明井場(chǎng)周圍規(guī)定區(qū)域內(nèi)居民點(diǎn)等重點(diǎn)項(xiàng)目，沒有進(jìn)行安全評(píng)價(jià)、審查、對(duì)危險(xiǎn)因素缺乏分析論證。 3事故應(yīng)急預(yù)案不完善。事故應(yīng)急預(yù)案不完善。井隊(duì)沒有制定針對(duì)社會(huì)的“事故應(yīng)急預(yù)案”，沒有和當(dāng)?shù)氐胤秸ⅰ笆鹿?/p>

48、應(yīng)急聯(lián)動(dòng)體系”和緊急狀態(tài)聯(lián)系方法，沒有及時(shí)向當(dāng)?shù)卣畧?bào)告事故、告知組織群眾疏散的方向、距離和避險(xiǎn)措施，致使地方政府事故應(yīng)急處理工作陷于被動(dòng)。 4高危作業(yè)企業(yè)沒有對(duì)社會(huì)進(jìn)行安全告知。高危作業(yè)企業(yè)沒有對(duì)社會(huì)進(jìn)行安全告知。井隊(duì)沒有向當(dāng)?shù)卣▓?bào)生產(chǎn)作業(yè)具有的潛在危險(xiǎn)、可能發(fā)生的事故及危害、事故應(yīng)急措施和方案，沒有向人發(fā)民群眾做有關(guān)宣教工作，致使當(dāng)?shù)卣腿嗣袢罕姴涣私馐鹿士赡茉斐傻奈：?、?yīng)急防護(hù)常識(shí)和避險(xiǎn)措施。由于當(dāng)?shù)卣ぷ魅藛T和人民群眾沒有硫化氫中毒和避險(xiǎn)防護(hù)知識(shí)，致使事故損害擴(kuò)大（如有部分撤離群眾就是看到井噴沒有發(fā)生爆炸和火災(zāi)，而自行返回村莊，造成中毒死亡）。3-3 已制定的控制措施 （1）2

49、003年9月28日“羅家16H井鉆開油氣層現(xiàn)場(chǎng)辦公要求”的第一條“從鉆開油氣層前到完鉆作業(yè)結(jié)束必須始終在鉆具上安裝內(nèi)放噴工具（包括鉆具回壓閥和方鉆桿上下旋塞） 。” （2）四川石油管理局企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（Q/CT097-1998）中9.5.12條也規(guī)定：“氣層鉆進(jìn)中鉆柱必須裝上鉆具回壓閥”。 (3) SY/T64261999鉆井井控技術(shù)規(guī)程中8.5條規(guī)定：“必須放噴時(shí)，放出的天然氣要燒掉，防止天然氣與空氣混合比達(dá)到515的爆炸極限。” （4）SY/T50872003含硫油氣井安全鉆井推薦作法附錄1.1條提出：“硫化氫與空氣混合，濃度達(dá)4.3%46%時(shí)，就形成一種爆炸混合物?！?（5）四川石油管理局、西

50、南油氣田分公司鉆井井控規(guī)定實(shí)施細(xì)則中6.2.7規(guī)定“鉆井隊(duì)在現(xiàn)場(chǎng)條件下不能實(shí)施井控作業(yè)而決定放噴時(shí)，放出的天然氣應(yīng)燒掉?！?羅家16H井井噴失控后，存在四條放噴管線放噴的可能性。此時(shí)若立即組織放噴，同時(shí)在放噴口點(diǎn)燃，損失將會(huì)是最小的。3-4 事故反思事故反思 （1 1）作為高含硫化氫的礦井，全隊(duì)沒有一個(gè)職工具有硫化氫預(yù)防證書，未進(jìn)行正規(guī)、系統(tǒng)的硫化氫預(yù)防培訓(xùn)；剛提拔的一個(gè)副司鉆在該井中卻沒有參加過一次預(yù)防演練；井控訓(xùn)練也走了過程，但全井卻沒有做過低泵速試驗(yàn)，也沒有做過地層泄漏試驗(yàn)，更沒有做過氣體上竄速度的測(cè)試和計(jì)算，這又如何能夠進(jìn)行正確的井控操作呢？ （2）從“12.23”井噴事故中反映出的一

51、個(gè)突出問題，是對(duì)現(xiàn)行的有關(guān)法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)沒有嚴(yán)格執(zhí)行，并且存在著大量嚴(yán)重違章行為。該井從地質(zhì)設(shè)計(jì)開始，就沒有按SY5087-93含硫油氣田安全鉆井法的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。鉆井隊(duì)原來的專職安全員于3年前即改為兼職安全員，川東北氣礦由鉆井監(jiān)督行使安全監(jiān)督監(jiān)察職責(zé)。“鉆井監(jiān)督工作實(shí)施細(xì)則”上的明確規(guī)定，在實(shí)際中卻并沒有被執(zhí)行。井隊(duì)有完整的HSE體系文件，但填寫的記錄只到9月15日。該井隊(duì)所配備的防毒面具、氧氣呼吸器，沒按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重不足，也沒見到記錄。 事故模型解析管理失誤培訓(xùn)不足操作規(guī)程物質(zhì)危害卸回壓閥未充分循環(huán)泥漿巡視不到位違章作業(yè)井噴事故預(yù)案缺陷居民告知人員傷亡三、擾動(dòng)起源論 擾動(dòng)理論概念介紹1）事件

52、：事故過程包含著一組相繼發(fā)生的事件。所謂事件是指生產(chǎn)活動(dòng)中某種發(fā)生了的事物，一次瞬間的或重大的情況變化，一次已經(jīng)避免了或已經(jīng)導(dǎo)致了另一事件發(fā)生的偶然事件。2）行為者：引起事件的人或物稱為“行為者” 。事件的發(fā)生一定是某人或某物引起的 ，在生產(chǎn)活動(dòng)中，如果行為者的行為得當(dāng)，則可以維持事件過程穩(wěn)定地進(jìn)行；否則，可能中斷生產(chǎn)，甚至造成傷害事故。3）擾動(dòng)：外界影響的變化為擾動(dòng) (Perturbation) 。生產(chǎn)系統(tǒng)的外界影響是經(jīng)常變化的，可能偏離正常的或預(yù)期的情況。擾動(dòng)將作用于行為者。 擾動(dòng)理論作用原理當(dāng)行為者能夠適應(yīng)不超過其承受能力的擾動(dòng)時(shí)，生產(chǎn)活動(dòng)可以維持動(dòng)態(tài)平衡而不發(fā)生事故。如果其中的一個(gè)行為

53、者不能適應(yīng)這種擾動(dòng)，則自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡過程被破壞，開始一個(gè)新的事件過程，即事故過程。該事件過程可能使某一行為者承受不了過量的能量而發(fā)生傷害或損壞；這些傷害或損壞事件可能依次引起其他變化或能量釋放，作用于下一個(gè)行為者，使下一個(gè)行為者承受過量的能量，發(fā)生串聯(lián)的傷害或損壞。當(dāng)然，如果行為者能夠承受沖擊而不發(fā)生傷害或損壞，則依據(jù)行為者的條件、事件的自然法則，過程將繼續(xù)進(jìn)行。把事故看作由相繼事件過程中的擾動(dòng)開始，以傷害或損壞為結(jié)束的過程。這種對(duì)事故的解釋叫做擾動(dòng)理論。 P P理論示意圖理論示意圖四、能量轉(zhuǎn)移論概念概念下圖為人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用而受到傷害的情況人體與外界的能量交換受到干擾而

54、發(fā)生的傷害能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖調(diào)查事故傷亡原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且，幾乎毫無列外地，這種過量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)造成。即，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)失去了控制，是能量或危險(xiǎn)物質(zhì)釋放的導(dǎo)火索。美國礦業(yè)局的札別塔斯基依據(jù)能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型。能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖模型基本基本原因原因間接間接原因原因直接直接原因原因（1）事故。事故是能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，是傷害的直接原因。為防止事故發(fā)生，可通過技術(shù)改進(jìn)來防止能量以外釋放，通過教育訓(xùn)練

55、提高職工識(shí)別危險(xiǎn)的能力、佩戴個(gè)體防護(hù)用品來避免傷害。（2）不安全行為和不安全狀態(tài)。人的不安全行為和不安全狀態(tài)是能量以外釋放的直接原因，它們是管理欠缺、控制不力，缺乏認(rèn)識(shí)、對(duì)存在的危險(xiǎn)估計(jì)錯(cuò)誤，或其它個(gè)人因素等基本原因的具體反映。（3）基本原因?；驹虬ㄈ矫嬖?。企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全政策及決策。它涉及生產(chǎn)及安全目標(biāo)，職員的安排，信息的利用，責(zé)任及職權(quán)范圍，對(duì)職工的選擇、教育培訓(xùn)、安排、指導(dǎo)和監(jiān)督，信息傳遞，設(shè)備、裝置及器材的采購、維修，正常時(shí)和異常時(shí)的操作規(guī)程，設(shè)備的維修保養(yǎng)等。個(gè)人因素能力，知識(shí)，訓(xùn)練，動(dòng)機(jī)，行為，身體及精神狀態(tài)，反應(yīng)時(shí)間，個(gè)人興趣等。環(huán)境因素為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事

56、故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。防止能量意外釋放的主要措施從能量意外釋放論出發(fā)，預(yù)防事故就是防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放。在工業(yè)生產(chǎn)中采取的主要措施包括：（1）用安全的能源代替不安全的能源有時(shí)被利用的能源具有的危險(xiǎn)性較高，這時(shí)可考慮用較安全的能源取代。例如，在容易發(fā)生觸電的作業(yè)場(chǎng)所，用壓縮空氣動(dòng)力代替電力，可以防止發(fā)生觸電事故。但是應(yīng)該注意，絕對(duì)安全的事物是沒有的，以壓縮空氣動(dòng)力做電力，雖然避免了觸電事故，壓縮空氣管路破裂，脫落的軟管抽打等帶來了新的危害。（2）限制能量。在生產(chǎn)工藝中盡量采用低能量的工藝或設(shè)備，這樣即使發(fā)生了意外能量釋放，也不致發(fā)生嚴(yán)重傷害。如，利用低電壓設(shè)備以防止

57、電擊；限制設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)速度以防止機(jī)械傷害；限制露天爆破裝藥量以防止個(gè)別飛石傷人等。（3）防止能量蓄積。能量的大量蓄積能導(dǎo)致能量的突然釋放，因此要及時(shí)泄放多余的能量，防止能量蓄積。如，通過靜電接地消除靜電蓄積，利用避雷針放電保護(hù)重要設(shè)施等。（4）緩慢地釋放能量。緩慢地釋放能量可以降低單位時(shí)間內(nèi)釋放的能量，減輕能量對(duì)人體的作用。如，各種減震裝置可以吸收沖擊能量，防止人員受到傷害。（5）設(shè)置屏蔽設(shè)施。屏蔽設(shè)施是一些防止人員與能量接觸的物理實(shí)體，即狹義的屏蔽。屏蔽設(shè)施可以被設(shè)置在能源上，如安裝在機(jī)械轉(zhuǎn)動(dòng)部位外面的防護(hù)罩；也可以被設(shè)置在人與能源之間，如安全圍欄等。人員佩戴的勞動(dòng)防護(hù)用品，可被看作設(shè)置在人員身

58、上的屏蔽設(shè)施。（6)在時(shí)間或空間上把人與能量隔離。如行車行走范圍區(qū)域確定。行車行走時(shí)禁止下方人員行走。（7）信息形式的屏蔽。各種警告措施等信息形式的屏蔽，可以阻止人的不安全行為或避免發(fā)生行為失誤，防止人員接觸能量。根據(jù)可能發(fā)生的意外能量釋放的大小可以設(shè)置單一屏蔽或多重屏蔽，并且應(yīng)該盡早設(shè)置屏蔽，做到防患于未然。（下面可插入遼寧清河特鋼案例） 案例4： 4.18 4.18 鋼水燙傷導(dǎo)致鋼水燙傷導(dǎo)致3232人死亡事故人死亡事故4-1 4-1 事故經(jīng)過事故經(jīng)過4 4月月1818日日7 7時(shí)時(shí)4545分左右，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生鋼水分左右，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生鋼水包滑落事故

59、，裝有包滑落事故，裝有3030噸鋼水的鋼包在吊運(yùn)下落至就位處噸鋼水的鋼包在吊運(yùn)下落至就位處2-32-3米時(shí)，突米時(shí)，突然滑落，鋼水撒出，沖進(jìn)車間內(nèi)然滑落，鋼水撒出，沖進(jìn)車間內(nèi)5 5米遠(yuǎn)的一間房屋，造成在屋內(nèi)正在米遠(yuǎn)的一間房屋，造成在屋內(nèi)正在交接班的交接班的3232人全部死亡，人全部死亡，2 2名操作工重傷。名操作工重傷。4-2事故的直接原因：煉鋼車間吊運(yùn)鋼水包的起重機(jī)主鉤在下降作業(yè)時(shí)，控制回路中的一個(gè)聯(lián)鎖常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開，致使驅(qū)動(dòng)電動(dòng)機(jī)失電；電氣系統(tǒng)設(shè)計(jì)缺陷，制動(dòng)器未能自動(dòng)抱閘，導(dǎo)致鋼水包失控下墜；制動(dòng)器制動(dòng)力矩嚴(yán)重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜，鋼水包撞擊澆注臺(tái)車后落地傾覆，鋼水涌

60、向被錯(cuò)誤選定為班前會(huì)地點(diǎn)的工具間。4-3 事故主要原因 一是清河特殊鋼有限公司的煉鋼車間無正規(guī)工藝設(shè)計(jì)，未按要求選用冶金鑄造專用起重機(jī)，違規(guī)在真空爐平臺(tái)下方修建工具間，起重機(jī)安全管理混亂，起重機(jī)司機(jī)無特種作業(yè)人員操作證，車間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)混亂，制定的應(yīng)急預(yù)案操作性不強(qiáng)。 二是設(shè)備日常維護(hù)不善，如起重機(jī)上用于固定鋼絲繩的壓板螺栓松動(dòng)；三是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，廠房內(nèi)設(shè)備和材料放置雜亂、作業(yè)空間狹窄、人員安全通道不符合要求；四是違章設(shè)置班前會(huì)地點(diǎn)，該車間長期在距鋼水鑄錠點(diǎn)僅5米的真空爐下方小屋內(nèi)開班前會(huì)，鋼水包傾覆后造成人員傷亡慘重。4-4 4-4 事故反思事故反思（1）使用了嚴(yán)重不符合國家規(guī)程要求的起重設(shè)