心理咨詢表格

1、梧南中學(xué)心理咨詢室檔案資料目錄1、學(xué)生心理檔案。2、心理咨詢室臺(tái)帳。3、班級(jí)心理輔導(dǎo)記錄。4、團(tuán)體心理輔導(dǎo)記錄。5、心理咨詢記錄（面詢） 。6、心理咨詢記錄（電話） 。7、高危學(xué)生情況記錄。8、與家長溝通記錄。9、與教師溝通記錄。10、給學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的建議。11、心理預(yù)警記錄。12、教師心理援助記錄。學(xué)生心理檔案內(nèi)容1、基本情況出生年姓名班級(jí)性別月學(xué)習(xí)情健康情民族籍貫況況家庭住址寄住住址興趣與特長2、家庭情況你對他（她）的喜愛程個(gè)度稱年學(xué)職愛好與特性謂姓名齡歷業(yè)長特喜點(diǎn)愛較 無喜 所愛 謂不喜愛父母繼父母（或）養(yǎng)父母情況3、學(xué)習(xí)經(jīng)歷在何校學(xué)起止時(shí)間擔(dān)任職務(wù)對當(dāng)時(shí)所處集體的喜愛程度習(xí)喜歡較喜歡一般不

2、太喜歡不喜歡4、成功與失敗的經(jīng)歷序時(shí)事件號(hào)間成1功2經(jīng)3歷4561失2敗3經(jīng)4歷565、自我評價(jià)很好較好一般較差很差人際關(guān)系學(xué)習(xí)成績學(xué)習(xí)態(tài)度學(xué)習(xí)習(xí)慣思想品德行為習(xí)慣身體狀況自控能力6、困惑與煩惱學(xué)校心理咨詢室臺(tái)帳序號(hào)時(shí)間來訪對象事由概述咨詢員備注注：1、此表為咨詢室工作臺(tái)帳，只須簡單記錄來訪情況即可，詳細(xì)咨詢過程應(yīng)在咨詢記錄中寫清。2、如發(fā)現(xiàn)來訪者需要特別關(guān)注或緊急干預(yù)可在備注欄中注明。班級(jí)心理輔導(dǎo)記錄輔導(dǎo)地點(diǎn)：輔導(dǎo)時(shí)間：班主任：學(xué)生姓名班級(jí)性別年齡備注輔導(dǎo)緣由：初步分析：輔導(dǎo)過程：輔導(dǎo)效果：輔導(dǎo)感悟：團(tuán)體心理咨詢記錄年月日自時(shí)分始，時(shí)分結(jié)束。成姓名員性別列表班級(jí)團(tuán)體簡介咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣

3、由：咨詢過程：咨詢效果：咨詢感悟：咨詢員：心理咨詢記錄（面詢）年月日自時(shí)分始，時(shí)分結(jié)束。學(xué)生姓名班級(jí)性別年齡咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由：學(xué)生自述初步分析：咨詢過程：咨詢效果：預(yù)約下次咨詢時(shí)間：年月日自時(shí)分始，時(shí)分結(jié)束。咨詢感悟：咨詢員：心理咨詢記錄（電話）年月日自時(shí)分始，時(shí)分結(jié)束。來電者姓名性別與學(xué)生關(guān)系職業(yè)學(xué)生姓名班級(jí)性別年齡備注：來電者自述初步分析：通話過程：（可用“ X”代表來電者，用“ S”代表咨詢員。）咨詢效果：預(yù)約下次咨詢時(shí)間：年月日自時(shí)分始，時(shí)分結(jié)束。咨詢感悟：咨詢員：高危學(xué)生情況記錄姓名班級(jí)性別出生年月民族籍貫學(xué)習(xí)情況健康狀況家庭住址：寄住住址：主要表現(xiàn)：初步分析：轉(zhuǎn)介情況：與家長溝通記錄年月日自時(shí)分始，時(shí)分結(jié)束。家長姓名性別學(xué)歷職業(yè)學(xué)生姓名班級(jí)性別年齡備注家長自述：初步分析：溝通過程：溝通效果：預(yù)約下次溝能時(shí)間：年月日自時(shí)分始，時(shí)分結(jié)束。溝通感悟：咨詢員：與教師溝通記錄年月日自時(shí)分始，時(shí)分結(jié)束。教師姓名性別學(xué)歷職業(yè)備注溝通事由：初步分析：溝通過程：溝通效果：預(yù)約下次溝能時(shí)間：年月日自時(shí)分始，時(shí)分結(jié)束。溝通感悟：咨詢員：給學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)建議建議事由：建議內(nèi)容：建議效果：咨詢員：心理預(yù)警記錄預(yù)警時(shí)間預(yù)警方式預(yù)警對象預(yù)警內(nèi)容：預(yù)警緣由：預(yù)警效果：咨詢員：教師心理援助記錄年月日自時(shí)分始，時(shí)分結(jié)束。教師