江蘇省病案標準課件

1、江蘇省病案標準 江蘇省住院病歷質量評定江蘇省住院病歷質量評定(pngdng)標標準準 （2013版）版） 金壇市建昌衛(wèi)生院金壇市建昌衛(wèi)生院 業(yè)務學習資料業(yè)務學習資料第一頁，共二十五頁。江蘇省病案標準一、基本(jbn)規(guī)則1 （1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名(qin mng) 重度缺陷 （2）病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤 重度缺陷 （3）病歷內容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整 1/處第二頁，共二十五頁。江蘇省病案標準一、基本(jbn)規(guī)則2 （4）病歷書寫欠規(guī)范，存在(cnzi)描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫

2、不規(guī)范等 1/項 （5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷 重度缺陷 （6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄 重度缺陷第三頁，共二十五頁。江蘇省病案標準一、基本(jbn)規(guī)則3 （7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shush)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時間內完成 5/項 （8）其他各項記錄未按規(guī)定時限完成（除外31條內容） 2/項 （9）缺醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單 2/項 （10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單 5/項 （11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質病歷手工簽名 2/次第四頁，共二十五頁。江蘇省

3、病案標準二、病案(bng n)首頁 （12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷 2 （13）出院主要診斷選擇錯 5 （14）出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷 2 （15）藥物過敏(gumn)欄空白或填寫錯誤 2 （16）手術操作名稱填寫不規(guī)范或漏填 3/項第五頁，共二十五頁。江蘇省病案標準三、住院(zh yun)病歷： 病史（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷 5 （18）主訴與現(xiàn)病史不相關、不相符(xingf) 5（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經過及結果等描述不清 2/項 （20）缺與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料 2（21）既往史中缺與主要診斷相關內容（包括

4、重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等） 1/項（22）個人史、婚育史、月經史、家族史不完整；或遺漏與診治相關的內容，記錄不規(guī)范 1/項第六頁，共二十五頁。江蘇省病案標準三、住院(zh yun)病歷： 體格檢查 （23）遺漏主要陽性體征或重要(zhngyo)臟器體征描述不全 5 （24）陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征 3 （25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷） 2第七頁，共二十五頁。江蘇省病案標準三、住院病歷(bngl)： 診斷 （26）主要診斷不確切(quqi)，依據(jù)不充 重度缺陷 （27）主次

5、排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷 2/項 （28）其它主要疾病誤診、漏診 5第八頁，共二十五頁。江蘇省病案標準四、病程(bngchng)記錄1 （29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等 3/項 （30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷） 10 （31）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內完成，無對新入院(r yun)、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽 重度缺陷第九頁，共二十五頁。江蘇省病案標準四、病程(bngchng)記錄2 （32）科主任或副主任醫(yī)師以上人

6、員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽 重度缺陷（33）未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄 3/次（34）缺患者入院后或治療前、治療中病情評估記錄 3 （35）病情變化時無分析、判斷、處理(chl)及結果的記錄 3/次 （36）缺重要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄 5第十頁，共二十五頁。江蘇省病案標準四、病程(bngchng)記錄3 （37）缺反映特殊檢查（治療）情況的 記錄 2 （38）缺會診記錄單或會診單記錄不規(guī)范 2 （39）缺反映會診意見執(zhí)行情況的記錄 2 （40）缺更改重要醫(yī)囑(yzh)理由的記錄 3 （41）缺重要治療措施的記錄

7、3第十一頁，共二十五頁。江蘇省病案標準四、病程(bngchng)記錄4 （42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄 5 （43）已輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單/化驗結果(ji gu) 5 （44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外） 5 （45）搶救記錄書寫不規(guī)范 3第十二頁，共二十五頁。江蘇省病案標準四、病程(bngchng)記錄5 （46）缺交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結(xioji)等或記錄不規(guī)范 3/項 （47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄 3 （48）確診困難或療效不確切的病例無以科室

8、為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 重度缺陷第十三頁，共二十五頁。江蘇省病案標準四、病程(bngchng)記錄6 （49）應該有術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能(knng)出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄； 重度缺陷（50）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經驗教訓記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 重度缺陷第十四頁，共二十五頁。江蘇省病案標準四、病程(bngchng)記錄7 （51）疑難病例討論記錄、死

9、亡病例討論記錄、術前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺記錄者簽名及主持人審簽 3/項（52）缺術前小結、上級醫(yī)師手術前審批意見，或缺手術者術前查看(chkn)患者的相關記錄；或缺特殊手術相關審批記錄單 2/項 （53）缺手術病人的手術記錄、麻醉記錄，或手術診斷、手術部位描述錯誤 重度缺陷第十五頁，共二十五頁。江蘇省病案標準四、病程(bngchng)記錄8 （54）缺有創(chuàng)診療操作記錄 5/項 （55）手術、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范 3/項 （56）缺手術安全(nqun)核查記錄 重度缺陷 （57）缺手術前、手術后麻醉訪視記錄或記錄不完整 2 （58）植入體內的

10、人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 重度缺陷第十六頁，共二十五頁。江蘇省病案標準四、病程(bngchng)記錄9 （59）缺術后連續(xù)三天病程記錄，或術后三天內無上級醫(yī)師查房記錄 2 （60）治療措施不正確(zhngqu)或不及時而貽誤搶救與治療 重度缺陷 （61）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄 5 （62）缺傳染病疫情報告記錄 2 （63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄 2第十七頁，共二十五頁。江蘇省病案標準五、知情(zh qng)同意書 1 （64）缺特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名 重度缺陷 （65）缺術中擴大手術范圍的知情同意書（術前已告知的除外）或缺患者（

11、被委托人）簽名 重度缺陷 （66）特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書等缺談話(tn hu)醫(yī)師簽名 5/項第十八頁，共二十五頁。江蘇省病案標準五、知情(zh qng)同意書 2 （67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復印件 重度缺陷（68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄 5（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知 5 （70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單(jindn)、不規(guī)范 2/次第十九頁，共二十五頁。江蘇省病案標準五、知情(zh qng)同意書 3 （71）應用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄 2/

12、項 （72）將特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書擅自(shnz)更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權委托書、同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字未注明簽字人與患者關系或條款內容等） 3/項第二十頁，共二十五頁。江蘇省病案標準六、出院(ch yun)（死亡）記錄 （73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合 2 （74）缺出院（死亡）記錄 重度缺陷 （75）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫(tinxi)不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范 5第二十一頁，共二十五頁。江蘇省病案標準七、其他(qt) （76）醫(yī)學院校附屬醫(yī)院相關病歷缺教學查房記錄（可另頁） 2（77）記錄內容醫(yī)護

13、描述不一致或檢查醫(yī)囑與報告單不一致 2/項 （78）醫(yī)囑開立和停止(tngzh)時間不明確、內容書寫不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名 2/項 （79）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報告單張貼錯誤、缺頁等） 2/項 （80）病歷中出現(xiàn)該標準中未能涉及的其他嚴重不符合規(guī)范者 酌情扣15第二十二頁，共二十五頁。江蘇省病案標準說明(shumng)：1.住院病歷質量評定標準包括(boku)七個部分80個條款，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。2.住院病歷質量評定分為甲級、乙級、丙級（即不合格歷）:（1）每份病歷扣分15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達1630分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分31分為重度缺陷，等同為丙級病歷（即不合格病歷）。（2）住院病歷質量評定標準中列出了18項病歷質量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。3.檢查中對已發(fā)現(xiàn)有一項重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標準逐項檢查；每份病歷