瓣膜病心內(nèi)膜炎課件

1、瓣膜病心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎Infective endocarditis（IE） 定義：微生物(shngw)感染心臟內(nèi)膜面，伴贅生物(shngw)形成。 贅生物: 大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，其內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。 分類：病因：細(xì)菌性，霉菌性，衣原體性， 立克次體性，病毒性病程：急性：天周，金黃色葡萄球菌。 亞急性：周月，草綠色鏈球菌。自體瓣膜、人工瓣膜、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎第一頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎一、亞急性有關(guān)因素 （一）血流動力學(xué)因素 器質(zhì)性心臟?。?心瓣膜病 二尖瓣及主動脈瓣 先心病 室間隔缺損、PDA等 贅生物形成 常在低壓腔一側(cè) 在壓差小時(xiosh)、

2、血流緩慢時少見 如心房顫動、心力衰竭發(fā)病(f bng)機(jī)制第二頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎 發(fā)病(f bng)機(jī)制 （二）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素 心內(nèi)膜內(nèi)皮受損 膠原纖維暴露 血小板微血栓、纖維蛋白沉著 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎（無菌性贅生物(shngw)） 常見于湍流區(qū)、疤痕處和內(nèi)膜受損區(qū) 第三頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎發(fā)病(f bng)機(jī)制（三）暫時性菌血癥 循環(huán)中的細(xì)菌如定居于無菌性贅生物上， IE即可發(fā)生 口腔創(chuàng)傷-草綠色鏈球菌 消化道和泌尿道創(chuàng)傷-腸球菌和G- 皮膚和遠(yuǎn)離心臟部位感染(gnrn)-葡萄球菌第四頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎發(fā)病(f bng)

3、機(jī)制（四）細(xì)菌感染無菌性贅生物 此取決于 （1）菌血癥的頻度和細(xì)菌的數(shù)量 （2）細(xì)菌的粘附(zhn f)能力 為什么草綠色鏈球菌在IE中最常見？第五頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎急性(jxng)IE發(fā)病機(jī)制 尚不清楚。大致有如下特點(diǎn)： 主要累及正常瓣膜 循環(huán)(xnhun)中細(xì)菌量大、毒力強(qiáng) 高度侵襲性和粘附能力強(qiáng) 主動脈瓣常受累第六頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎 病 理一、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散 轉(zhuǎn)移性膿腫四、免疫系統(tǒng)激活 引起(ynq)： 脾大 腎小球腎炎 關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎及微血管炎第七頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎 臨床表現(xiàn)一、癥狀(zhngzhung)：

4、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、厭食、疼痛、 心力衰竭等。二、體征：心臟雜音。 周圍體征：瘀點(diǎn)指甲下出血、 Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、 Janeway損害。 脾大。 貧血：感染抑制骨髓。第八頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎周圍(zhuwi)體征 指甲(zh jia)下出血及淤點(diǎn)第九頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎并 發(fā) 癥心臟(xnzng)：心力衰竭、心肌膿腫、心肌梗死、心包炎、 心肌炎。動脈栓塞：左側(cè)IE-體循環(huán)，右側(cè)IE-肺循環(huán)。細(xì)菌性動脈瘤：主動脈、腦、內(nèi)臟、肢體。轉(zhuǎn)移性膿腫：肝、脾、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)：腦栓塞、腦動脈瘤、腦出血、腦膿腫等。腎臟：腎栓塞和腎梗死，腎炎，腎膿腫。第十頁，共五十頁。瓣膜病心

5、內(nèi)膜炎 常規(guī)檢驗(yàn)：尿, 血，血沉(xuchn)。 免疫學(xué)檢查：補(bǔ)體等。 血培養(yǎng) 最重要方法 X線檢查 CT 心電圖 超聲心動圖 檢出贅生物可助診斷 第十一頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎診 斷一、臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱伴心臟雜音，貧血，血尿，脾大，瘀點(diǎn)，出 血，栓塞等。二、實(shí)驗(yàn)室檢查： 血培養(yǎng)陽性，Hb降低(jingd)，WBC增高等。三、超聲心動圖： 贅生物。 第十二頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎 鑒 別 診 斷亞急性者需鑒別(jinbi)于 急性者需鑒別(jinbi)于 結(jié)核病 敗血癥 急性風(fēng)濕熱 （金黃色葡萄球菌， 系統(tǒng)性紅斑性狼瘡 淋球菌,肺炎球菌, 左房粘液瘤 G-桿菌） 第十三頁，共五十頁。瓣

6、膜病心內(nèi)膜炎 治 療一、抗微生物藥物治療 用藥原則: 早期，大劑量(jling)，長療程, 靜脈用藥。 1. 經(jīng)驗(yàn)性治療 急性：新青霉素加慶大霉素； 亞急性：青霉素加慶大霉素。 2. 已知致病菌的治療第十四頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎 治 療二、外科治療(zhlio)適應(yīng)證：嚴(yán)重瓣膜返流致心力衰竭； 真菌性心內(nèi)膜炎； 反復(fù)大動脈栓塞，大的心內(nèi)贅生物； 主動脈瓣受累致房室阻滯； 血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)。第十五頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎 預(yù)后(yhu)：預(yù)防：口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物針對草綠色鏈球菌 泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物針對腸球菌。第十六頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎

7、Prothetic valve endocarditis早期：60天內(nèi)，表皮(biop)葡萄球菌、金葡菌等。 急性。晚期：鏈球菌、表皮葡萄球菌等。 亞急性。 治療：萬古霉素加慶大霉素加利福平。第十七頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎靜脈(jngmi)藥癮者心內(nèi)膜炎年輕(ninqng)男性金葡菌，來源于皮膚正常三尖瓣急性轉(zhuǎn)移性感染灶新青霉素加妥布霉素第十八頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎思 考 題 1 患者出現(xiàn)那些癥狀及體征時臨床應(yīng)懷疑(huiy)感染性心內(nèi)膜炎？ 2 懷疑感染性心內(nèi)膜炎時，如何正確采取血培養(yǎng)標(biāo)本？第十九頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎第九章 心臟(xnzng)瓣膜病定義：Valvular h

8、eart disease是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。瓣膜結(jié)構(gòu)包括(boku)瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌。Rheumatic heart disease是風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害。第二十頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎二尖瓣狹窄(xizhi) Mitral stenosis一、病因和病理 風(fēng)濕熱，先天性畸形(jxng)，二尖瓣環(huán)鈣化等。 左心房擴(kuò)大， 附壁血栓， 肺血管壁增厚及閉塞 右室肥厚，擴(kuò)張 第二十一頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎二、病 理 生 理1、二狹對左房室跨瓣壓差和左心房

9、壓影響。 正常：4-6cm2；輕度2；中度1.5; 重度1。2、左心房壓升高(shn o)對肺循環(huán)的影響。 肺動脈高壓。3、肺動脈高壓對右心室的影響 右心室擴(kuò)張，衰竭。 繼發(fā)三尖瓣及肺動脈瓣關(guān)閉不全。第二十二頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎臨 床 表 現(xiàn)癥狀：呼吸困難、咯血、咳嗽、聲嘶等。體征：二尖瓣面容 心尖區(qū)舒張期雜音及舒張期震顫(zhn chn) S1亢進(jìn)和開瓣音 肺動脈瓣區(qū)P2 亢進(jìn) 收縮期噴射性雜音 （Graham-Steell雜音） 三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音第二十三頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎“二尖瓣”型 “主動脈瓣”型 第二十四頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎 二尖瓣狹窄(xizhi)

10、 心電圖檢查 二尖瓣型“P”波：P波增寬、雙峰 心律失常(xn l sh chn)：房性早搏、心房顫動、心房撲動 電軸右偏、右室肥厚第二十五頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎二尖瓣狹窄(xizhi) 超聲心動圖檢查 第二十六頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎診 斷典型體征加X線及UCG證實(shí)的二尖瓣病變性質(zhì)左房大及其它有關(guān)(yugun)心臟腔室的損害。 鑒 別 診 斷 心尖部舒張期雜音鑒別1、 二尖瓣口血流增加2、 Austin-Flint雜音3、 左房粘液瘤第二十七頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎心臟(xnzng)瓣膜病的并發(fā)癥 心律失常：心房纖顫，室早等 急性肺水腫 血栓(xushun)栓塞 右心衰竭 肺部

11、感染 感染性心內(nèi)膜炎第二十八頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎二尖瓣狹窄(xizhi) 內(nèi)科治療 一般(ybn)治療 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 芐星青霉素 120萬U/月 im 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 避免劇烈活動 避免和控制誘因 感染、貧血 定期復(fù)查（6-12月） 第二十九頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎二尖瓣狹窄 內(nèi)科(nik)治療并發(fā)癥的處理 1.大量(dling)咯血：鎮(zhèn)靜、利尿 2.急性肺水腫：快速洋地黃僅用于快Af、硝酸酯。 3.心房顫動；控制心室率 恢復(fù)和保持竇律 預(yù)防血栓栓塞 4.預(yù)防栓塞：慢性Af、栓塞史、左房附壁血栓。 5.右心衰竭 限鹽、利尿劑、地高辛第三十頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎二尖瓣狹窄 介入(jir)治療經(jīng)皮球(pqi)囊二尖瓣成形術(shù)（ Percutaueous balloon mitralvalvotomy）（PBMV） 適應(yīng)證： MVA90mmHg者應(yīng)用降壓藥。外科：瓣膜置換術(shù)第四十八頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎思考題思考題1 心臟瓣膜病并發(fā)心房顫動的處理(chl)。2 主動脈瓣狹窄引起心肌缺血的機(jī)制。3 主動脈瓣狹窄時出現(xiàn)暈厥的機(jī)制。4 試述二尖瓣狹窄的病理生理改變。第四十九頁，共五十頁。瓣膜病心內(nèi)膜炎內(nèi)容(nirng)總結(jié)第十章 感染性心內(nèi)膜炎Infective endocardi