醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書(診所、村衛(wèi)生室)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書申 請 單 位 （章）法 定 代 表 人（主要負(fù)責(zé)人） （章）登 記 號 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請 日 期 中華人民共和國衛(wèi)生部制附表14 -1 -1填 表 說 明1.此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)中清醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)專用。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫性）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3附表14-2隸屬關(guān)系；在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。4.附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。5.附表14-2服務(wù)對象；填寫要求同4.6.附表14-2法定代理人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者

2、；只填寫其法定代理人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代理人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7、附表14-3在診療科目代碼前的日內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。8、附表14-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目；末劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、附表14-3只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如預(yù)椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。10.附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11.附表14-4-1

3、職工總數(shù)；按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退體人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12.附表14-4-1人員分類；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。13.附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、

4、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。14附表14-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或利研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。1 5附表14-4-2管理人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類

5、計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16.附表14-4其他人員：指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。附表14-1-217附表14-4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18附表14-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。19附表14-6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在1994年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。20.附表14-6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院

6、的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、末治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。21.附表14-6平均開放病床數(shù)，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)(365天或366天）除所得的商數(shù)。22.附表14-6實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為”實(shí)際占用總床日數(shù)“一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)”出元者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。23附表14-6實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)

7、算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床 .不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。24、附表14-6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、末產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25.附表14-6出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)26.附表14-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)27.附表14-6床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)28.附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總

8、數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。29.附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。30附表14-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）住院者平均住院日附表14-2 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（8）合伙制隸屬 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）

9、屬關(guān)系 （4）省轄市區(qū)、地轄市屬 地轄市屬（5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬 （9）其他 主管單位名稱服務(wù)對象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)+境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話 傳真 郵政編碼法定代表人姓名 性別主要負(fù)責(zé)人姓名 性別出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積 建筑面積 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 資金總計(jì) 萬元 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 （村衛(wèi)生室個(gè)體診所） （請?jiān)诖a下劃“”）代碼 診療科目 備注01、 預(yù)防保

10、健科02、 全科醫(yī)療科03、 內(nèi)科04、 外科05、 婦科06、 婦女保健科07、 兒科10、 眼科11、 耳鼻喉科12、 口腔科30、 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科32、 醫(yī)學(xué)影像科32、01. X線診斷專業(yè)32、05. 超聲診斷專業(yè)32、06. 心電診斷專業(yè)50、 中醫(yī)科50、01. 內(nèi)科專業(yè)50、02. 外科專業(yè)50、10. 骨傷科專業(yè)50、11. 肛腸科專業(yè)50、13. 針灸專業(yè)50、14. 推拿專業(yè)52、 中西結(jié)合科備注：村衛(wèi)生室個(gè)體診所需同時(shí)提供所申報(bào)科目的執(zhí)業(yè)人員資格證書和執(zhí)業(yè)證書。附表14-4-1 人 員 情 況（一）職工總數(shù)：其 中 衛(wèi) 生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人 員 數(shù)：行政后勤人 員 數(shù)：中

11、醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主治西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師

12、助教附表14-4-2 人 員 情 況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士主任西藥師副主任西藥師主治西藥師西藥劑師西藥劑士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì)人員高級會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員其他人員高級職稱：中級職稱：工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：附表14-5 儀 器 設(shè) 備 情 況名 稱數(shù) 量名 稱數(shù)量大型儀器設(shè)備1、伽馬刀12、腹腔鏡（手術(shù)用）2、核磁共振成像儀（MRI

13、）13、碎石機(jī)3、全身CT14、彩色多普勒成像儀4、頭部CT15、自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）5、鈷-60治療儀16、血液透析機(jī)6、加速器17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備7、500 mA X光機(jī)18、PET8、800 mA X光機(jī)19、X刀9、1000 mA 以上X光機(jī)20、超高速CT（UFCT）10、 - 照相機(jī)21、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀11、體外循環(huán)機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。附表14-6 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人 次急診診療人 次入 院人 次出院人次平均開放床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床

14、（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T 診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他住 院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支 出人 員 開 支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維 修大型儀器折舊其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng) 用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理后勤管理 財(cái)務(wù)管理 人事管理 其它 附表14-7 提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗(yàn)人員意見申請校驗(yàn)登記提交文件、證件1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書 （ ）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本 （ ）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審合格證明 （ ）4、財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（驗(yàn)證證明） （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗(yàn)意見法定代理人年 月 日上級主管部門簽署意見年 月 日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見簽字： 年 月 日附表14-8 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果（劃）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：1、 不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、 評審不合格3、 未參加評審4、 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)