股骨干骨折臨床路徑

1、蒲城縣中醫(yī)醫(yī)院股骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為 股骨干骨折 （ ICD10 ： S72.30 ） 行 股骨干骨折內(nèi)固定術(shù) （ ICD 9CM-3 ： 79.35 ） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi) 生 出版社） 1. 病史：外傷史； 2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，異常活動(dòng)； 3. 輔助檢查： X 線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。 （三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi) 生 出版社） 1. 年齡在 16 歲以上； 2. 傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平； 3. 全身狀況允許手

2、術(shù)； 4. 首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 16 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1. 第一診斷必須符合 ICD10 ： S72.30 股骨干骨折 疾病編碼； 2. 外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折； 3. 除外病理性骨折； 4 除外合并其他部位的骨折和損傷； 5 除外對(duì)股骨干骨折手術(shù)治療有較大影響的疾病 ( 如心腦血管疾病 ) ； 6 需要進(jìn)行手術(shù)治療。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 0-7 天，所必須的檢查項(xiàng)目。 1 血常規(guī)、血型、血糖、尿常規(guī) + 鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、 凝血功能檢查、感染性疾病篩查； 2 胸部 X 光片、心電圖； 3 骨科 X 線(xiàn)

3、檢查，必要時(shí)行 CT 檢查； 4 其他根據(jù)病情需要而定： 如血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖、 動(dòng)態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲； 5 根據(jù)具體情況，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前 24-48 小時(shí)停止用藥）。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 1.                    按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）選擇用藥； 2.    

4、0;     預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前 30 分鐘； 3.          手術(shù)超時(shí) 3 小時(shí)加用一次； 4.          術(shù)中出血量大于 1500ml 時(shí)加用一次； 5.          術(shù)后 3 天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫血常規(guī)等情況適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。 （八）手術(shù)日為入院第 0-7 天。

5、 1. 麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻； 2. 手術(shù)方式：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)； 3 手術(shù)內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘（開(kāi)放骨折可考慮選擇外固定架）； 4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥； 5. 輸血：根據(jù)出血情況。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 6 9 天。 1.          必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血功能、 X 光檢查； 2.          必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、 CT ； 3.    

6、60;     術(shù)后用藥： （ 1 ）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行； （ 2 ）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物； （ 3 ）其他對(duì)癥藥物：消腫、止痛等。 4.          保護(hù)下功能鍛煉。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。 1.          體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無(wú)明顯異常； 2.    

7、0;     X 光片證實(shí)復(fù)位固定符合標(biāo)準(zhǔn)； 3.          切口無(wú)異常； 4.          無(wú)與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥。 （十一）有無(wú)變異及原因分析。 1 并發(fā)癥：本病常伴有其他部位損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。但仍有一些患者因骨折本身帶來(lái)的一些合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等； 2 合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，

8、骨折后這些疾病可能加重，需同時(shí)治療，而需延期治療； 3 內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。 蒲城縣中醫(yī)醫(yī)院股骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為股骨干骨折（ICD10 ：S72.30 ）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ ICD 9CM-3 ：79.35 ） 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門(mén)診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 16 天 時(shí)間 住院第 1天 住院第 2-4天 住院第 3-5天 主 要 診 療 工 作      詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查      完成首次病程記錄

9、     完成大病歷      開(kāi)具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單      上級(jí)醫(yī)師查房      確定診斷      行患肢牽引或制動(dòng)   上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估    確定診斷和手術(shù)方案    完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄    實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目    收回實(shí)驗(yàn)室檢查

10、結(jié)果    請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診      完成所需檢查      對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查      上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估      有并發(fā)癥時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑：      骨科常規(guī)護(hù)理      I 級(jí)護(hù)理      飲食醫(yī)囑（普食 / 流食 / 糖尿病

11、飲食）      患肢牽引、制動(dòng) 臨時(shí)醫(yī)囑：      血常規(guī)、血型 、血糖      尿常規(guī)鏡檢      凝血功能      電解質(zhì)、肝腎功能      感染性疾病篩查      血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）      胸部 X 光檢查 心電圖 肢體拍片（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑： 

12、0;    超聲心動(dòng)圖      肺功能測(cè)定（必要時(shí)）      24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（必要時(shí)）      動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）      雙下肢血管彩色超聲 臨時(shí)醫(yī)囑：           對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查 主要 護(hù)理 工作  入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)估 觀察患肢牽引、

13、制動(dòng)情況及護(hù)理      指導(dǎo)功能鍛煉      隨時(shí)觀察患者情況      心理與生活護(hù)理      指導(dǎo)功能鍛煉      術(shù)前宣教      夜間巡視      隨時(shí)觀察患者情況      心理與生活護(hù)理      指導(dǎo)功能鍛煉 &#

14、160;    術(shù)前宣教      夜間巡視 病情變異記錄 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 醫(yī)師 簽名  時(shí)間 住院第 4-6日 住院第 5-7日（手術(shù)日） 住院第 6-8日（術(shù)后第 1日） 主 要 診 療 工 作        向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū) 麻醉師術(shù)前訪(fǎng)視并簽署知情同意書(shū) 簽署自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū) 簽署輸

15、血知情同意書(shū) 完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備 實(shí)施 手術(shù) 完成術(shù)后病程記錄 24 小時(shí)內(nèi) 完成手術(shù)記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后 注意事項(xiàng) 檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 麻醉科醫(yī)師隨訪(fǎng)，檢查麻醉并發(fā)癥 查看患者           上級(jí)醫(yī)師查房           完成術(shù)后病程記錄           向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)  &

16、#160;        復(fù)查血常規(guī)           復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)）           指導(dǎo)患肢功能鍛煉 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 臨時(shí)醫(yī)囑：           明日在 椎管內(nèi)麻醉或全麻 下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)    

17、0;      術(shù)晨禁食水           術(shù)區(qū)備皮           抗菌素皮試           配血（必要時(shí)）  長(zhǎng)期醫(yī)囑：           骨科常規(guī)護(hù)理

18、60;         I 級(jí)護(hù)理           普食或流食（術(shù)后 6 小時(shí)后）           切口引流           心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測(cè)        &#

19、160;  補(bǔ)液 + 抗菌藥物應(yīng)用 臨時(shí)醫(yī)囑：           急查 血常規(guī)（必要時(shí)）           輸血（必要時(shí)） 長(zhǎng)期醫(yī)囑：           骨科常規(guī)護(hù)理           I 級(jí)護(hù)理   

20、        普食或流食           切口引流           補(bǔ)液 + 抗菌藥物應(yīng)用 臨時(shí)醫(yī)囑：           復(fù)查血常規(guī)及生化檢查         

21、0; 輸血（必要時(shí)） 主要護(hù)理工作   術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴 更衣備皮）        手術(shù)前物品準(zhǔn)備   手術(shù)前心理護(hù)理   提醒患者術(shù)晨禁食水   腸道準(zhǔn)備（必要時(shí)）   術(shù)前給予麻醉前用藥   隨時(shí)觀察患者情況   手術(shù)后心理與生活護(hù)理   指導(dǎo)功能鍛煉   觀察并記錄引流情況   夜間巡視   隨時(shí)觀察患者情況   手術(shù)后心理與生活護(hù)理   指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)   觀察并記錄引流情況（

22、必要 時(shí)）   夜間巡視 病情 變異 記錄 無(wú) 有 ，原因： 1. 2. 無(wú) 有 ，原因： 1. 2. 無(wú) 有， 原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班          醫(yī)師 簽名   時(shí)間 住院第 7-9日 （術(shù)后第 2日） 住院第 8-10日 （術(shù)后第 3日） 主 要 診 療 工 作   上級(jí)醫(yī)師查房   切口換藥，拔除引流   術(shù)后病程記錄   必要的化驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查   指導(dǎo)患肢功能鍛煉   上級(jí)醫(yī)師查房   術(shù)后行 X 光檢查   術(shù)后病程記錄   指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況   根據(jù)病情決定停用靜脈 抗菌藥物 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑：   骨科常規(guī)護(hù)理   I 級(jí)護(hù)理   普食   抗菌藥物應(yīng)用  長(zhǎng)期醫(yī)囑：   骨科常規(guī)護(hù)理   級(jí)護(hù)理   普食  主 要 護(hù) 理 工 作   隨時(shí)觀察患者情況   手