心內(nèi)科用藥咨詢

1、3-1 患者，男，72歲。不穩(wěn)定型心絞痛。醫(yī)生開了一瓶硝酸甘油片?；颊呒覍偃∷幒笞稍兯帋?，使用該藥有哪些注意事項？ 答題要點：1. 心絞痛急性發(fā)作時，立即舌下含服一片，如不見效，隔5min再含服一片，一般不超過3次。2. 必須舌下含服，不能吞服。3. 含藥時不能站立，應坐靠在寬大的椅子或凳上，以免突然暈厥而摔倒。 4、需避光保存3-2試述大環(huán)內(nèi)酯類與他汀類調(diào)脂藥體內(nèi)相互作用答題要點：1. 他汀類藥物辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀引起肌病、肌痛，特別是橫紋肌溶解等不良反應與它們藥物血漿濃度上升相關。2. 洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀主要經(jīng)CYP3A4代謝。普伐他汀水溶性較大，無需經(jīng)C

2、YP450代謝。氟伐他汀主要經(jīng)CYP2C9代謝清除。這兩種藥物也較少通過與其他藥物相互作用而使其血漿濃度升高，大概與其發(fā)生藥物相互作用較少有關。因此，引起橫紋肌溶解的例數(shù)也少，引起肌障礙的危險因素主要與高齡和服用大劑量有關。3. 本類藥物與CYP3A4抑制劑或底物合用時應首選氟伐他汀和普伐他汀，否則有可能增加橫紋肌溶解、肝功能異常或腎病等不良反應的發(fā)生。4. 某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、克拉霉素為CYP1A2、CYP3A4的抑制劑。3-3為什么他汀類藥物要睡前服用效果好？ 答題要點：1. 他汀類藥物是HMG-CoA（羥甲戊二酸單酰輔酶A）還原酶抑制劑，而HMG-CoA還原酶是肝臟合成膽固醇的

3、限速酶，他汀類藥物結構與HMG-CoA相似且與HMG-CoA還原酶的親和力遠高于HMG-CoA，故可憑借競爭性抑制使膽固醇合成受阻，從而起到降脂的作用。2. 如同我們機體的很多節(jié)律性生理活動一樣，HMG-CoA還原酶的活性和膽固醇的合成也有日夜節(jié)律性，正午時最低，午夜時最高，所以他汀類藥物宜晚上睡前服用，效果最好。在醫(yī)生開方時或者藥師交待用法時應該說明。3. 另外，他汀類藥物主要的不良反應中要注意肝損害和肌病，應囑病人出現(xiàn)類似問題時及時就醫(yī)。大劑量他汀類和貝特類降脂藥長期聯(lián)用時，肌病發(fā)生的風險加大。3-4奧美拉唑與氯吡格雷聯(lián)合使用，為什么會減弱氯吡格雷的療效，增加心血管不良事件的發(fā)生率？答題要

4、點：1. 氯吡格雷是前體藥物，主要通過細胞色素P450同工酶CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物，才能發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。2. 而奧美拉唑也通過CYP2C19途徑代謝，其對CYP2C19的抑制作用很強。3. 若兩藥聯(lián)用 ，氯吡格雷代謝的活性產(chǎn)物減少，療效降低。3-5高血壓藥物治療的原則有哪幾點？答題要點：1. 從低劑量開始；2. 盡可能使用長效藥物，平穩(wěn)降壓；3. 合理聯(lián)用藥物，增強藥效，減少不良反應；4. 考慮已存在的靶器官損害，對每個患者應個體化治療。3-6地高辛與胺碘酮聯(lián)用應注意什么？答題要點：1. 胺碘酮與地高辛并用，由于降低腎及全身對地高辛的清除率而增加其血藥濃度，可引起嚴重的心動過緩

5、。有資料表明，服用地高辛的患者在合用胺碘酮后可發(fā)現(xiàn)地高辛血藥濃度升高，其升幅為75104，個別可增高34倍，兒童最為敏感，一般升高23倍，最高可達8倍。2. 胺碘酮與地高辛競爭血漿蛋白的結合位點，將已和蛋白結合的地高辛置換出來，使地高辛的血藥濃度成倍增高。3. 胺碘酮降低地高辛的腎性與非腎性清除并延長t1/2，極易引起洋地黃中毒。3-7 為什么肝素鈉不宜用葡萄糖注射液溶解？答題要點：肝素鈉不宜用葡萄糖注射液溶解，因肝素鈉pH為7.08.5，在pH6.08.5的溶液中比較穩(wěn)定，而在pH<6.0的溶液中很快失效。3-8 受體阻滯劑的三個主要不良反應。答題要點：1. 抑郁綜合癥2. 疲勞3.

6、性功能紊亂。3-9冠心病的二級預防應遵循什么原則？答題要點：1.a：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與阿司匹林(aspirin)2. b：阻滯劑(-blocker)與控制血壓(blood pressure control)3. c：戒煙(cigarette quitting)與降膽固醇(cholesterol-lowering)4. d：合理飲食(diet)與控制糖尿病(diabetes control)5. e：運動(exercise)與教育(education)3-10某患者對去痛片過敏，問能否服用阿司匹林？答題要點：可以服用。因為去痛片中不含有阿司匹林。3-11地高辛與紅霉素可以聯(lián)合使

7、用嗎？為什么？答題要點：1. 不可以。2. 因為地高辛與紅霉素合用可增加前者的血清濃度，加強其藥理作用，并引發(fā)胃腸道和精神方面的毒性癥狀及心率失常等。3. 一方面是因為紅霉素能夠抑制肝微粒體酶的活性使地高辛代謝緩慢，導致血藥濃度增高；4. 另一方面口服地高辛以后部分藥物可在腸道細菌的作用下轉(zhuǎn)化為無強心作用的雙氫地高辛和雙氫地高辛苷元，但口服紅霉素后可抑制腸道細菌的轉(zhuǎn)化作用，使地高辛轉(zhuǎn)化減少，腸道吸收增加，血藥濃度升高，引起中毒。5. 此外，紅霉素也能抑制地高辛從腎臟的排出。3-12埃索美拉唑與氯吡格雷可以聯(lián)合使用嗎？答題要點：1. 不可以。2. 因為氯吡格雷部分經(jīng)由CYP2C19酶代謝為其活性

8、代謝產(chǎn)物。合并使用埃索美拉唑40mg可降低氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的血漿濃度，進而降低血小板抑制作用。因此，應避免將本品氯吡格雷合并使用。在使用本品時應考慮其他抗血小板治療。3-13高血壓患者可以使用 維生素E嗎？答題要點：1. 不可以。2. 因為維生素E可升高血壓，且使心臟兩側的做功失衡。維生素E還可升高膽固醇水平。據(jù)報道，每日給維生素 E300mg，可使血清膽固醇水平平均增加 740mg/L。3-14 患者，女，60歲，診斷：房顫。 華法林片 2.5mg*100片 qd 患者咨詢?nèi)绾握_服用藥物，用藥中應注意什么？ 答題要點：1. 房顫可誘發(fā)或加重心力衰竭和肺水腫，誘發(fā)心肌缺血。由于心房失去收

9、縮能力，容易導致心房內(nèi)血栓形成，脫落后引起腦栓塞或其它外周血管栓塞。服用華法林可以預防血栓形成，并且需要常年服用，不能自己隨便停藥，也不能隨意增減劑量。 2. 華法林每天服用一次，每天固定時間服藥，飯前飯后均可。不要漏服，如果忘記服藥，在4小時之內(nèi)立即補上，如果超過4小時就不要補了，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因為忘記服藥而在第2天加倍用藥。3. 定期抽血化驗，檢查凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR），抽血化驗的間隔為每周一次，平穩(wěn)后改為每2周一次，而后一月一次，逐漸加長時間間隔，但間隔最好不要超過3個月。 4. 服藥期間注意觀察有無出血傾向，如有牙齦出血或皮下淤血等情況要及時就醫(yī)。5.

10、 服藥期間再次就診、需要手術、拔牙或增服其他藥物時須告知醫(yī)生你正在服用華法林。3-15 患者咨詢可以用硝酸甘油來防治心絞痛？答題要點：1.可以。2.減輕心臟的前后負荷，降低心肌耗氧量；3. 減輕心內(nèi)膜下缺血程度，改善心內(nèi)膜層供血供氧；4. 擴張輸送血管和側支血管，心肌血流重新分配，使血液從無病變區(qū)經(jīng)側肢血管輸送至缺血區(qū)。5. 用法用量：發(fā)作時舌下含服半片或1片（約0.25-0.5mg），約2-5分鐘即發(fā)揮作用，每5分鐘可重復1片， 直至疼痛緩解。15分鐘內(nèi)總量達3片后疼痛持續(xù)、應立即就醫(yī)，作用大約維持30分鐘。 應用時可以靠在座椅上效果較好（直立可能產(chǎn)生暈厥） 。3-16我去年服用阿司匹林曾發(fā)

11、生過阿司匹林哮喘，最近因關節(jié)疼痛，想服用布洛芬片，能否服用？答題要點：1. 不能服用。2. 由于服用阿司匹林而誘發(fā)的哮喘稱為“阿司匹林哮喘”。阿司匹林等藥物通過抑制氣道環(huán)氧化酶途徑，使前列腺素 E 的合成減少，結果使合成前列腺素 E 的原料花生四烯酸在脂氧化酶的作用下生成過多的白三烯， 由于白三烯類具有很強的支氣管收縮效應，從而引發(fā)哮喘。3. 除了阿司匹林外，其他一些非甾體類藥如吲哚美辛、布洛芬等也同樣會引起哮喘，因此布洛芬不能服用。3-17 服用硝苯地平（心痛定）后出現(xiàn)頭脹臉紅怎么辦？答題要點：這是屬于輕微的藥品不良反應，病人開始服用硝苯地平時出現(xiàn)頭脹、面部潮紅，是由于硝苯地平的擴血管作用引

12、起的。由于硝苯地平的作用比較緩和，在監(jiān)測血壓的情況下是可以繼續(xù)服藥的，隨著服藥時間的延長，上述癥狀也會逐漸消失。3-18患者，女，70歲。診斷：高血壓病2級（中危）。平素服用硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，qd，早晨服用，血壓控制良好。今19：30患者電話咨詢：因晚餐食用海鮮引起腹瀉，在糞便中發(fā)現(xiàn)一粒完整藥片。問：是否藥片有質(zhì)量問題？為什么藥品不吸收？是否需再補服一片？答題要點：1. 復述對方問題，安撫患者，同時準備藥品說明書或其他相關資料。老人家您好，您是說早上服用1片拜新同，晚上食用海鮮腹瀉，在糞便中發(fā)現(xiàn)完整藥片。想確認是否藥品有質(zhì)量問題，為什么藥品不吸收，是否需要補服。是嗎？您做得很好

13、，有任何用藥疑問直接與我們聯(lián)系，我們一起來看看是怎么回事。2. 解答問題。您先不要緊張，這不是藥品質(zhì)量問題。拜新同是一種控釋片，就是藥盒上寫的硝苯地平“控釋片”。這種控釋片在藥片里有一個骨架，硝苯地平這種藥就裝在骨架了，服用后慢慢地從骨架里釋放出來，起到長效平穩(wěn)降壓的作用。所以硝苯地平普通片一天要服用多次，您服用硝苯地平控釋片，一天只要一次就可以了。剩下的空骨架從糞便中排出。您早上服的藥，到晚上藥片骨架排出，硝苯地平這種藥品其實已經(jīng)吸收了。所以您也不要再補服藥片了。3. 資料驗證，加強說服力。這個事情，其實在藥品說明書里有很明白的說明。您手上如果有說明書可以直接看一下，我先給您念念。說明書在“

14、注意事項”里說：“本品有不可吸收的外殼，這樣可使藥品緩慢釋放進入人體內(nèi)吸收。當這一過程結束時，完整的空藥片可在糞便中發(fā)現(xiàn)。”4. 從交流中發(fā)現(xiàn)隱藏問題，延伸藥學服務。另外，老人家，您剛才說您食用海鮮引起腹瀉，家有一老如有一寶，可要保護好身體，建議您到我們醫(yī)院看看醫(yī)生，我們醫(yī)生態(tài)度很好，技術也很好的。3-19阿托伐他汀降脂治療后1周出現(xiàn)肝功能異常，需要停藥嗎？答題要點：部分患者應用他汀類藥物后會有輕度、暫時性的肝酶升高，一般在1個月左右可自行恢復，此種情況無需停藥，可監(jiān)測肝功變化；必要時加用保肝藥物，若肝酶持續(xù)增高，高于正常值上限3倍以上則建議停用。對于不宜停藥的患者，可通過調(diào)整藥物種類，如選擇

15、主要經(jīng)腎排泄的瑞舒伐他汀，或減量與其他作用機制調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。3-20為什么肝素鈉不宜用葡萄糖注射液溶解？答題要點：肝素鈉不宜用葡萄糖注射液溶解，因肝素鈉pH為7.08.5，在pH6.08.5的溶液中比較穩(wěn)定，而在pH<6.0的溶液中很快失效。3-21因高血壓服用雙氫克尿塞3個月，出現(xiàn)沒力、惡心，是否同藥物有關？答題要點：1. 雙氫克尿塞屬于排鉀利尿劑。2. 長期服用可能引起缺鉀，患者會出現(xiàn)乏力、肌無力、惡心、嘔吐、腸蠕動減弱、心律失常等癥狀。3. 應定期檢測血鉀，在醫(yī)師處方指導下視血鉀水平給予補充氯化鉀。3-22 50歲，患糖尿病、高血壓1年多了，一直堅持服藥，現(xiàn)在血壓在140/90

16、mmHg，自己感覺無異常，問是否可以停用降壓藥或減量？答題要點：1. 不能停用降壓藥。2. 突然停藥會導致血壓反彈，血壓時高時低，對健康更為有害。3. 病人血壓目前尚未達標，應繼續(xù)堅持服藥，不能減量。若血壓控制在130/85mmHg以下，可以適當減量，使治療量維持在一個較低而又能控制血壓穩(wěn)定的水平。3-23 男，72歲。不穩(wěn)定型心絞痛。醫(yī)囑：硝酸甘油片?；颊咴谑褂迷撍帟r的注意事項？答題要點：1. 心絞痛急性發(fā)作時，立即舌下含服一片，如不見效，隔5min再含服一片，一般不超過3次。2. 必須舌下含服，不能吞服。3. 含藥時不能站立，應坐靠在寬大的椅子或凳上，以免突然暈厥而摔倒。4. 硝酸甘油片棕

17、色瓶密閉保存，并注意有效期。3-24 硝苯地平控釋片（拜新同）的紅色正常嗎？怎么服用？答題要點：1. 本品為圓形雙凸的堅硬玫瑰紅分薄膜衣片。2. 通常整片藥片用少量液體吞服，服藥時間不受就餐時間的限制。請勿咬、嚼、掰斷藥物。3. 本品有不可吸收的外殼，這樣可使藥品緩慢釋放進入人體內(nèi)吸收。當這一過程結束時，完整的空藥片可在糞便中發(fā)現(xiàn)。3-25 患者，男，72歲。不穩(wěn)定型心絞痛。醫(yī)生開了一瓶硝酸甘油片?；颊呒覍偃∷幒笞稍兯帋?，使用該藥有哪些注意事項？答題要點：1. 心絞痛急性發(fā)作時，立即舌下含服一片，如不見效，隔5min再含服一片，一般不超過3次。2. 必須舌下含服，不能吞服。3. 含藥時不能站立

18、，應坐靠在寬大的椅子或凳上，以免突然暈厥而摔倒。4. 硝酸甘油片棕色瓶密閉保存。3-26患者，女，60歲，診斷：房顫。 華法林片 2.5mg*100片 qd 患者咨詢?nèi)绾握_服用藥物，用藥中應注意什么？ 答題要點： 1. 房顫可誘發(fā)或加重心力衰竭和肺水腫，誘發(fā)心肌缺血。由于心房失去收縮能力，容易導致心房內(nèi)血栓形成，脫落后引起腦栓塞或其它外周血管栓塞。服用華法林可以預防血栓形成，并且需要常年服用，不能自己隨便停藥，也不能隨意增減劑量。（2分） 2. 華法林每天服用一次，每天固定時間服藥，飯前飯后均可。不要漏服，如果忘記服藥，在4小時之內(nèi)立即補上，如果超過4小時就不要補了，第2天繼續(xù)正常用藥，不能

19、因為忘記服藥而在第2天加倍用藥。（2分） 3. 定期抽血化驗，檢查凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR），抽血化驗的間隔為每周一次，平穩(wěn)后改為每2周一次，而后一月一次，逐漸加長時間間隔，但間隔最好不要超過3個月（2分） 4. 服藥期間注意觀察有無出血傾向，如有牙齦出血或皮下淤血等情況要及時就醫(yī)。（2分） 5. 服藥期間再次就診、需要手術、拔牙或增服其他藥物時須告知醫(yī)生你正在服用華法林。（1分） 6. 專家主觀評判：2分3-27 肝素鈣較肝素鈉有哪些區(qū)別？答題要點：兩者相似，但略有不同。由于肝素鈣是以鈣鹽形式在體內(nèi)發(fā)揮作用，經(jīng)皮下注射后，在血液循環(huán)中緩慢擴散，不會減少細胞間毛細血管的鈣膠

20、質(zhì)，也不會改變血管通透性，克服了肝素鈉皮下注射易導致出血的不良反應。3-28 患者患有房顫、心衰合并肺軍團菌感染?！咎幏健康馗咝?.25mg 1次/日×5日 紅霉素250mg 4次/日×5日【患者用藥后狀況】上述藥物在治療的第4日，患者出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等癥狀?；颊叱霈F(xiàn)上述癥狀的原因？答題要點：1. 紅霉素為肝藥酶抑制劑，可減少地高辛代謝；患者表現(xiàn)出的消化道癥狀可能為地高辛中毒反應，其血藥濃度可能高于正常；2. 地高辛在腸道內(nèi)經(jīng)腸道菌群的作用，部分代謝為無活性的產(chǎn)物。應用某些抗生素，如紅霉素、四環(huán)素，會抑制腸道菌群，從而削弱了地高辛的代謝，導致地高辛血藥濃度升高。3-29 一位被診斷為房顫的患者前來咨詢?nèi)A法林的用藥問題:1、華法林是什么藥，對我有什么用？（2分）2、醫(yī)師告知我要定期監(jiān)測一個值，但我不記得了，請問是什么？（1分）3、每隔多久監(jiān)測一次？（3分）4、華法林的主要不良反應是什么？（3分）5、如果有時候我漏服了，該怎么辦？（3分）答題要點：1. 華法林是一種抗凝藥，長期服用能防止心房內(nèi)血栓的形成。（