手術(shù)部位感染預(yù)防指南更新的解讀

1、手術(shù)部位感染預(yù)防指南更新的解讀2013-04-14 22:21來(lái)源：中華胃腸外科雜志作者：范 朝剛字體大小|美國(guó)疾病控制中心（CDC ）在 1999 年正式頒布了手術(shù)部位感染（surgical site infection ，SSI ）預(yù)防指南，明確了 SSI 的定義，根據(jù)已有的資料和文獻(xiàn)，制定了一系列的 SSI 預(yù)防措施。而這些措施中，有些是有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，而有些僅為經(jīng)驗(yàn)，尚遺留有一些懸而未決的問(wèn)題。其后 10 年的臨床實(shí)踐，按此指南行動(dòng)之后，SSI 的發(fā)生率有了明顯降低。經(jīng)過(guò)廣泛研究，一些遺留問(wèn)題得到了解決，一些觀念得到了更新，一些措施得到了改善。但在臨床上仍然存在問(wèn)題，有些研究認(rèn)為

2、，指南中的一些措施依從性不夠，在臨床工作中難以實(shí)施；而有研究認(rèn)為，指南并不能適用于所有手術(shù)。著名外科學(xué)家 Alexander 將這些研究結(jié)果分析總結(jié)，結(jié)合自己的外科實(shí)踐提出了自己的觀點(diǎn)，作為 SSI 指南的更新。我國(guó)外科同行對(duì)此應(yīng)該重視。為此，對(duì)此更新作一解讀，以利于幫助廣大外科醫(yī)生更新知識(shí)，更新觀念，改進(jìn)臨床實(shí)踐工作。一、減少污染（無(wú)菌術(shù)）1. 手術(shù)室環(huán)境：在手術(shù)室空氣的微生物減少方面，認(rèn)為高效空氣微粒濾過(guò)機(jī)能夠提供最好的手術(shù)室環(huán)境，而層流系統(tǒng)在預(yù)防手術(shù)部位感染方面效果較高效微粒濾過(guò)器要差。并再次強(qiáng)調(diào)限制手術(shù)人員的活動(dòng)和無(wú)意義的談話。佩戴無(wú)菌手套在預(yù)防手術(shù)部位感染的作用已被廣泛認(rèn)可，近年來(lái)又

3、有新的研究證實(shí)此點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)使用雙指示劑型雙層手套能夠更有效的預(yù)防手術(shù)部位感染。2. 術(shù)前使用殺菌劑沫浴：過(guò)去認(rèn)為，術(shù)前用消毒劑沐浴可減少皮膚上細(xì)菌數(shù)量，但與降低 SSI 的發(fā)生率沒(méi)有明確關(guān)系。而更新中顯示，雖然多次證明使用洗必泰沐浴劑可減少手術(shù)部位表面的細(xì)菌，但傷口感染率并未明顯降低。并提及沐浴時(shí)機(jī)的選擇影響沐浴劑的效果，術(shù)前使用浸滿洗必泰的浴巾清洗，效果可能更好。目前國(guó)內(nèi)許多大醫(yī)院的病房設(shè)施逐漸完備，術(shù)前沐浴有條件實(shí)施. 這一措施可以在有條件的醫(yī)院推廣。3. 去除毛發(fā)：在指南中已經(jīng)確定術(shù)前刮除手術(shù)部位的毛發(fā)比應(yīng)用脫發(fā)劑或不刮除毛發(fā)相比，發(fā)生 SSI 的危險(xiǎn)顯著增加. 建議術(shù)前不要刮除毛發(fā)，除

4、非在切口周圍并將影響手術(shù)操作，如果需要皮膚準(zhǔn)備，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前進(jìn)行，最好使用電動(dòng)推刀。更新提出，為了避免皮膚損傷，最優(yōu)的方法是護(hù)理過(guò)程中剪除毛發(fā)。大多數(shù)研究支持在手術(shù)前即刻去除毛發(fā)。雖然在指南中已經(jīng)作為類強(qiáng)烈建議執(zhí)行的推薦意見(jiàn)，但是到目前為止，我們的外科醫(yī)生具體執(zhí)行的力度并不理想，很多醫(yī)生仍然按照傳統(tǒng)做法進(jìn)行。因此. 觀念的更新非常重要，這需要所有外科醫(yī)生接受這一觀點(diǎn)，并從制度上改變，常規(guī)配備電動(dòng)推刀。4. 皮膚消毒：指南中羅列了酒精、洗必泰、碘酒或碘伏、對(duì)氯間二甲苯酚和三氯生均可作為術(shù)前皮膚消毒的消毒劑，更新中通過(guò)對(duì)近年文獻(xiàn)的總結(jié)，提出應(yīng)用酒精。洗必泰混合膠狀制劑 2 3 min 用力擦洗可

5、達(dá)到更好的效果。麗在手術(shù)部位使用碘伏 - 酒精或洗必泰 - 酒精制荊目前可能是最佳方法。國(guó)內(nèi)一些大醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用洗必泰，酒精凝膠術(shù)前洗手，而大部分醫(yī)院早已使用碘伏消毒皮膚，觀念需要更新. 經(jīng)濟(jì)方面也需要考量，在經(jīng)濟(jì)條件成熟時(shí)可逐步使用一些新的消毒制劑。5. 手術(shù)貼膜：含有消毒劑的皮膚貼膜的使用，在過(guò)去認(rèn)為沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。而目前認(rèn)為使用抗菌手術(shù)貼膜能否減少手術(shù)部位的感染率，取決于貼膜的成分、皮膚準(zhǔn)備情況以及貼膜與傷口邊緣皮膚的黏附性。其中，貼膜的技術(shù)是關(guān)鍵。貼膜中加入碘劑后更易于黏附。先使用酒精，再使用酒精或碘伏溶液消毒皮膚，待其風(fēng)干，再貼膜，可以達(dá)到最好的貼合程度。正確使用皮膚貼膜以防止切口皮膚邊

6、緣掀起，皮膚微生物引起的傷口污染就不會(huì)發(fā)生。近年來(lái)有研究提出使用氰基丙烯酸酯封閉手術(shù)部位，能減少切口處定植的細(xì)菌數(shù)，但其減少感染的能力還需進(jìn)一步研究。二、減少污染的影響（抗菌術(shù)）1. 縫線：縫線是導(dǎo)致手術(shù)部位感染的重要原因之一，在指南中已經(jīng)有所涉及，而更新中通過(guò)更多的新舊文獻(xiàn)的分析，強(qiáng)調(diào)了縫線在手術(shù)部位感染的重要性. 比較了各種縫線的特性和對(duì)抗感染的能力。更新中指出，使用編織縫線如絲線，可使感染率增加 10 000 倍。使用單絲縫線較之多絲縫線. 切口感染率要低得多. 因?yàn)榧?xì)菌對(duì)單絲縫線的生物粘合度低，吞噬細(xì)胞更易吞噬縫線表面和里面的細(xì)菌。連續(xù)縫合較間斷縫合感染率更低. 可能因?yàn)榭p合處壞死組織

7、減少，張力分布更均勻，傷口殘留的縫線材料減少。含抗菌物質(zhì)的縫線可能有益，但是還需要在嚴(yán)格控制的實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步證實(shí)。目前我國(guó)在大醫(yī)院中已經(jīng)開(kāi)始逐步使用一些合成的可吸收縫線. 臨床實(shí)踐取得了不錯(cuò)的效果，能否推廣應(yīng)用，需要觀念的更新和經(jīng)濟(jì)方面的考量. 可以先在具有高度感染風(fēng)險(xiǎn)的患者中使用，以求用最小的代價(jià)換取最大效果。2. 組織損傷和異物：過(guò)多地組織損傷和異物會(huì)增加切口感染率。手術(shù)中電刀的使用，雖然尚無(wú)明確證據(jù)表明會(huì)增加感染率，但是專家的意見(jiàn)是電凝主要用于易出血者，而不是所有病人，以盡可能減少組織損傷。另外，多層縫合消除潛在的死腔，也可以有效防止污染區(qū)域的傷口感染。對(duì)于外科手術(shù)而言，外科技術(shù)仍然是影響

8、切口感染的關(guān)鍵，抗生素和其他方法并不能完全彌補(bǔ)拙劣的外科技術(shù)。3. 引流：引流是外科手術(shù)常用的技術(shù)，多年來(lái)已經(jīng)明確，通過(guò)切口放置引流管會(huì)增加感染危險(xiǎn)，應(yīng)用閉合引流的 SSI 發(fā)生率低于開(kāi)放引流。而近期的大宗病理報(bào)告和薈萃分析的結(jié)果顯示，閉合引流在降低切口感染率方面沒(méi)有顯示出優(yōu)勢(shì)。因此. 應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，引流的作用僅是排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染。這就給臨床減少引流管的放置提供了根據(jù)，并有可能加速患者術(shù)后康復(fù)。4. 預(yù)防性局部抗生素的應(yīng)用：指南中對(duì)于局部預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，只是提及莫匹羅星作為局部用藥可以有效消除患者或醫(yī)務(wù)人員鼻孔中定植的金黃色葡萄球菌，認(rèn)為莫匹羅星對(duì)降低 SSI 發(fā)

9、生危險(xiǎn)的作用有待明確。更新中提出，局部使用抗生素可顯著降低切口感染率，可能與全身使用抗生素效果相當(dāng)。局部和全身聯(lián)合使用抗生素有疊加效應(yīng). 但若使用同種抗生素，效果會(huì)減弱。與僅在閉合切口時(shí)使用抗生索灌洗相比，整場(chǎng)手術(shù)期間，多次局部使用抗生素效果更佳。但是，最佳的用藥間隔期尚不明確。在切口處注射抗生素并維持至切口閉合，或使用抗生素緩釋材料（材料為生物降解性時(shí)，無(wú)需移除），可以確保較高的藥物濃度。但可供臨床選用的材料有限。5. 全身預(yù)防性使用抗生素：圍手術(shù)期全身預(yù)防性使用抗生素是預(yù)防切口感染的關(guān)鍵，盡管指南中已經(jīng)對(duì)此問(wèn)題作了明確的規(guī)定，但是由于種種原因，按照指南實(shí)施的比例并不令人滿意。隨著大量研究數(shù)

10、據(jù)的公布，原來(lái)指南中的一些規(guī)定在更新中也作了修改和完善：（1 ）一般認(rèn)為，清潔手術(shù)不需預(yù)防性使用抗生素，但是目前研究數(shù)據(jù)表明. 所有手術(shù)預(yù)防性使用抗生素均有益。更新中還對(duì)相關(guān)手術(shù)類型進(jìn)行了抗生素推薦。（2）指南中建議不要常規(guī)使用萬(wàn)古霉素作為預(yù)防性用藥. 而目前大量研究結(jié)果表明萬(wàn)古霉素在某些手術(shù)中預(yù)防性使用，使得切口感染率最低。因此，預(yù)防性使用萬(wàn)古霉索日益普遍，在假體植入、胸骨切開(kāi)和顱骨切開(kāi)的手術(shù)中均推薦使用萬(wàn)古霉素。但是有效劑量尚未經(jīng)過(guò)大量數(shù)據(jù)驗(yàn)證。（3 ）更新中對(duì)抗生素的使用時(shí)間也有明確要求，除了萬(wàn)古霉素和氟喹諾酮類藥物. 其余藥物最有效的給藥時(shí)間是切開(kāi)前 30 min 內(nèi)。頭孢菌素早期能很

11、好的滲入切口。長(zhǎng)效抗生素，比如萬(wàn)古霉素和氟喹諾酮類藥物，應(yīng)在切開(kāi)前 1 2 h 內(nèi)給藥。（4 ）對(duì)于給藥的劑量，更新指出，對(duì)體型較大的患者需要調(diào)整給藥劑量。大量未發(fā)生嚴(yán)重感染的病例表明，閉合傷口后再給藥無(wú)益。因此，應(yīng)該放棄以前常規(guī)給 3 個(gè)劑量抗生素的方案。并且需要根據(jù)腎功能和藥物代謝速率調(diào)整追加的藥物劑量。三、機(jī)體防御機(jī)能的改善1. 體溫的影響：指南已經(jīng)關(guān)注了低體溫和 SSI 之間的關(guān)系. 而隨后的大量研究證實(shí)，低體溫?fù)p害了機(jī)體正常的生理和免疫功能，免疫機(jī)制不能有效殺菌，使得切口感染率升高。更多研究表明，在預(yù)防切口感染方面，體溫過(guò)高可能比正常體溫更有益，人體溫達(dá) 40 時(shí)，大量重要的免疫反應(yīng)

12、機(jī)制增強(qiáng)。中度體溫過(guò)高或正常體溫與高氧是否有協(xié)同或累加效應(yīng)（尤其在吸煙者和糖尿病患者中）尚未明確。國(guó)內(nèi)許多大醫(yī)院已經(jīng)配備了保溫毯. 在危重患者的搶救和治療中起了重要的作用。而在手術(shù)時(shí)的保溫工作并不理想，因此，提高認(rèn)識(shí)是關(guān)鍵，重視細(xì)節(jié)非常重要，除了應(yīng)用保溫毯外，室內(nèi)溫度、輸液溫度、沖洗液溫度都需要保持。不需要很大代價(jià)，就能達(dá)到很好的效果。2. 吸氧的作用：以往的觀點(diǎn)并不建議采取旨在增加傷口氧含量的措施以預(yù)防 SSI 。但在更新中，一些研究表明. 吸入氧分壓從 30% 提高至 80% 后，增加了切口處的氧分壓. 增強(qiáng)了殺菌能力，降低了切口感染率和嚴(yán)重程度。但是，并非所有實(shí)驗(yàn)都支持此結(jié)論，可能有其他

13、因素降低了組織氧分壓，從而改變了高濃度氧氣的作用，這些因素包括體溫、血壓、吸煙、麻醉類型、人群差異、液體治療方式不同、使用升壓藥和手術(shù)類型等。值得注意的是，過(guò)去認(rèn)為與開(kāi)放手術(shù)相比. 腹腔鏡手術(shù)發(fā)生 SSI 的危險(xiǎn)較低或相似，近年有研究表明，腹腔鏡手術(shù)中，患者皮下氧分壓顯著低于開(kāi)放手術(shù)，而切口感染率也較高。吸氧的最佳濃度和持續(xù)時(shí)間尚未確定。最新的建議是，閉合切口后應(yīng)持續(xù)吸氧至少 2h 。3. 血糖控制：血糖控制與 SSI 的關(guān)系一直受到關(guān)注。在 1999 年后的大量研究已經(jīng)達(dá)成共識(shí). 高血糖是導(dǎo)致手術(shù)部位感染的一個(gè)危險(xiǎn)因素，且獨(dú)立于糖尿病這個(gè)因素。高血糖損傷了大量的宿主免疫反應(yīng)，血糖水平增高，切

14、口的感染率也隨之增高。但是，積極使用胰島素治療后，有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)，需要密切監(jiān)控。更新推薦的血糖控制目標(biāo)是低于 10 mmol/L 。4. 輸血和液體治療：指南中已經(jīng)認(rèn)識(shí)到圍手術(shù)期輸入含有白細(xì)胞的異體血制品是發(fā)生術(shù)后感染的一個(gè)明確的危險(xiǎn)因素，包括發(fā)生 SSI 。但因?yàn)楫?dāng)時(shí)發(fā)表的文獻(xiàn)有較多因素影響，故當(dāng)時(shí)認(rèn)為尚無(wú)科學(xué)證據(jù)顯示減少對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行輸血與減少切口或器官（組織）SSI 發(fā)生危險(xiǎn)之間有任何關(guān)聯(lián)，因此提出，在外科患者，不要把停用必要的血液制品作為預(yù)防 SSI 的一種方法。而其后很多報(bào)道表明，術(shù)后輸血會(huì)增加感染率，多因素分析和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，輸血和感染率相關(guān)，呈劑量相關(guān)性. 有證據(jù)表明，輸入去

15、白細(xì)胞的血液可減少輸血對(duì)感染的危害。輸血幾乎影響了免疫功能的每個(gè)環(huán)節(jié)，最主要的是巨噬細(xì)胞功能。因此，在圍手術(shù)期輸血要慎重，盡可能減少或避免輸血。近年來(lái)圍手術(shù)期液體治療備受關(guān)注，且爭(zhēng)論不休?，F(xiàn)已明確，術(shù)中輸入過(guò)量晶體液，可降低切口處含氧量，從而增加感染率和感染的嚴(yán)重程度。因此，術(shù)中限制性補(bǔ)液比自由補(bǔ)液更有益。5. 吸煙：多年來(lái)已達(dá)成共識(shí)，吸煙對(duì)術(shù)后恢復(fù)危害很大，吸煙可以使傷口愈合速度減慢，可能會(huì)增加 SSI 的發(fā)生危險(xiǎn)，吸煙通過(guò)多種機(jī)制，增加了手術(shù)切口的感染率，比如血管收縮會(huì)降低組織氧分壓。給吸煙者吸人高濃度氧或加熱，是否能將切口感染率降至非吸煙者水平，尚不明確，需要前瞻性試驗(yàn)研究。盡管戒炯似乎

16、可以降低切口感染率，但戒煙的最佳時(shí)間尚不明確，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，戒煙至少 4 周才有效。6. 延期縫合切口：指南中并沒(méi)有專門針對(duì)切口延遲一期閉合做出提示，僅在術(shù)后切口護(hù)理一節(jié)稍有提及。醫(yī)生認(rèn)為傷口可能被污染或患者情況不容許一期閉合傷口，才考慮進(jìn)行延期閉合。更新中用大量文獻(xiàn)對(duì)延期縫合切口作了說(shuō)明。最近一項(xiàng)前瞻性隨即研究結(jié)果表明，除了闌尾炎、傷寒回腸穿孔和回腸造口術(shù)外，延遲閉合切口對(duì)其他類型的手術(shù)有益，對(duì)腹部污染切口的益處最大，但是對(duì)闌尾炎手術(shù)無(wú)益，對(duì)開(kāi)放性骨折的患者無(wú)益。延遲閉合切口的益處與切口邊緣血流改善有關(guān)，在最初的幾天內(nèi)，傷口邊緣血流明顯增加，抗感染能力增強(qiáng)。延遲閉合切口的理念近年來(lái)得到進(jìn)一步

17、證實(shí). 并有進(jìn)一步拓展，負(fù)壓引流用于閉合污染傷口，真空負(fù)壓引流用于治療開(kāi)放性腹部傷口，輔助筋膜閉合. 或用于較大的開(kāi)放性傷口，引流滲出液，加速肉芽組織生長(zhǎng)。延遲閉合高度污染的傷口有益，可以促進(jìn)功能吞噬細(xì)胞向傷口處遷移，并在最初的 5 6 d 內(nèi)數(shù)量不斷增加。嚴(yán)格遵守本文所述的原則和指南. 可以將清潔級(jí)手術(shù)切口感染率降至 0.5% 以下，清潔 - 污染級(jí)手術(shù)切口感染率降至 1.0% 以下，污染級(jí)手術(shù)切口感染率降至 2.0% 以下（包括危重患者）。下列措施應(yīng)對(duì)臨床工作有幫助。1. 遵守疾病控制中心和鑒定機(jī)構(gòu) JACO 的指南。這些包括有效的無(wú)菌技術(shù)、空氣處理、環(huán)境表面的清潔、滅菌技術(shù)、外科團(tuán)隊(duì)成員

18、的活動(dòng)和手術(shù)衣。2. 所有手術(shù)人員戴雙層手套，如果術(shù)中手套破損，即時(shí)更換手套。使用能夠防止液體滲透的手術(shù)衣和無(wú)菌巾單。3. 在術(shù)前數(shù)小時(shí)和前晚用洗必泰淋浴. 在進(jìn)入手術(shù)室前用洗必泰浸漬的浴巾清潔手術(shù)部位。4. 手術(shù)前用剪發(fā)器修剪去除毛發(fā)。5. 使用酒精和洗必泰的混合物消毒，以減少手術(shù)團(tuán)隊(duì)和患者皮膚的微生物. 其他有效的產(chǎn)品包括碘伏酒精也可以使用。6. 在手術(shù)部位貼抗菌手術(shù)貼膜并使其與皮膚良好粘附。7. 選用能夠抗感染的縫合材料。8. 盡可能的消火死腔。9. 最小化傷口本身的創(chuàng)傷，輕柔處理組織. 限制使用電烙器，盡可能去除失活組織。10. 不從切口放置引流管或引流物。11. 預(yù)防性使用局部抗生素，如 0.1% 卡那霉素或其他氨基糖甙類藥物（如慶大霉素 160mg/500 ml ），在術(shù)中和關(guān)閉切口前多次使用抗生素加壓沖洗，以除去血凝塊和失活組織，并確?？咕卦诮M織中的高水平。對(duì)于皮下脂肪層超過(guò) 3 英寸（7.5cm ）的患者，在關(guān)閉切口后用小導(dǎo)管將抗生素注入傷口，保留數(shù)小時(shí)后再用閉合引流的方法引流液體。12. 當(dāng)院內(nèi)感染率超過(guò) 0.5% ，或有異物被植入時(shí)，所有手術(shù)患者均需按照指南預(yù)防性全身應(yīng)用抗生素。13. 在圍手術(shù)期保持深部體溫大于或等于 36 。14. 給予足夠的吸入氧濃度以維持皮下氧濃度在大約 100 mm Hg ，脈搏