課件器械植入時(shí)我們是否做得已足夠

1、1器械植入時(shí)：器械植入時(shí)：我們是否做得已足夠？我們是否做得已足夠？2011.07.292011.07.292內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、術(shù)中準(zhǔn)備一、術(shù)中準(zhǔn)備二、術(shù)中規(guī)范操作二、術(shù)中規(guī)范操作三、術(shù)中測(cè)試三、術(shù)中測(cè)試3一、術(shù)中準(zhǔn)備一、術(shù)中準(zhǔn)備1 1、對(duì)各種導(dǎo)線的了解；對(duì)各種導(dǎo)線的了解；2 2、各種植入器械的備用；各種植入器械的備用；3 3、各種監(jiān)測(cè)、搶救設(shè)備及搶救藥品的準(zhǔn)備各種監(jiān)測(cè)、搶救設(shè)備及搶救藥品的準(zhǔn)備41.8 mm甘露醇膠囊甘露醇膠囊膠囊溶解后膠囊溶解后1 1、理念不同、操作方法及注意事項(xiàng)不同理念不同、操作方法及注意事項(xiàng)不同2 2、不同的導(dǎo)線：常規(guī)導(dǎo)線、裸露螺旋無(wú)導(dǎo)引鋼不同的導(dǎo)線：常規(guī)導(dǎo)線、裸露螺旋

2、無(wú)導(dǎo)引鋼絲的導(dǎo)線、可溶解膠囊的有導(dǎo)引鋼絲的導(dǎo)線；絲的導(dǎo)線、可溶解膠囊的有導(dǎo)引鋼絲的導(dǎo)線；3 3、需熟悉不同的操作工具；需熟悉不同的操作工具；4 4、影像學(xué)不同影像學(xué)不同“GAP”“GAP”；5常規(guī)起搏術(shù)后，常規(guī)起搏術(shù)后，RVARVA閾值升高。閾值升高。再次植入主動(dòng)導(dǎo)線再次植入主動(dòng)導(dǎo)線冠脈病變引起的冠脈病變引起的RVARVA區(qū)域心肌缺血區(qū)域心肌缺血常規(guī)起搏植入時(shí)：常規(guī)起搏植入時(shí)：主動(dòng)固定螺旋導(dǎo)線的應(yīng)用或備用非常主動(dòng)固定螺旋導(dǎo)線的應(yīng)用或備用非常重要！重要！6ICDICD植入時(shí)植入時(shí)：6心內(nèi)膜導(dǎo)線粘連（組織向內(nèi)生長(zhǎng)）心內(nèi)膜導(dǎo)線粘連（組織向內(nèi)生長(zhǎng)）Source: Kutalek SP. Pacemak

3、er and defibrillator lead extraction. Curr Opin Cardiol. 2003. 19:19-22.ICD ICD 導(dǎo)線導(dǎo)線疤痕組織疤痕組織主動(dòng)導(dǎo)線的選擇：主動(dòng)導(dǎo)線的選擇：ICDICD感知的重要性！感知的重要性！單單CoilCoil導(dǎo)線的選擇：著眼未來！導(dǎo)線的選擇：著眼未來！7CRT/DCRT/D植入時(shí)植入時(shí)：CPS DirectCPS Direct SL SL切開型外鞘有切開型外鞘有7 7種不同彎度種不同彎度3 3種型號(hào)適合從下方尋找種型號(hào)適合從下方尋找CSCS2 2種型號(hào)適合從上方尋找種型號(hào)適合從上方尋找CSCS2 2種型號(hào)適合右側(cè)植入種型號(hào)適合

4、右側(cè)植入直鞘適合與可控導(dǎo)管直鞘適合與可控導(dǎo)管( (如如: CPS Luminary: CPS Luminary 雙彎導(dǎo)管雙彎導(dǎo)管) )一起使用一起使用與其他公司產(chǎn)品相比，與其他公司產(chǎn)品相比，SJM SJM 提供了更多角度的選擇提供了更多角度的選擇超寬超寬寬寬135115多用途多用途右側(cè)右側(cè)直型直型適合任何解剖結(jié)構(gòu)適合任何解剖結(jié)構(gòu)- -7 7 種彎度種彎度1 1、各種類型電生理電極各種類型電生理電極2 2、各種類型各種類型PTCAPTCA導(dǎo)絲導(dǎo)絲3 3、一些特殊的器材：特殊造影導(dǎo)管、鞘中鞘等一些特殊的器材：特殊造影導(dǎo)管、鞘中鞘等8監(jiān)測(cè)、搶救設(shè)備及藥品監(jiān)測(cè)、搶救設(shè)備及藥品體外除顫器：最好二臺(tái)備用，

5、其中一臺(tái)為體外除顫器：最好二臺(tái)備用，其中一臺(tái)為貼片除顫電極貼片除顫電極；氣管插管、麻醉機(jī)、吸引器等；氣管插管、麻醉機(jī)、吸引器等；血氧飽和度監(jiān)測(cè)；血氧飽和度監(jiān)測(cè)；心電監(jiān)測(cè)或多導(dǎo)生理儀；心電監(jiān)測(cè)或多導(dǎo)生理儀；血壓等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；血壓等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；搶救藥物：主要為心肺復(fù)蘇及心律失常等搶救藥物：主要為心肺復(fù)蘇及心律失常等。9開始手術(shù)前進(jìn)一步評(píng)估開始手術(shù)前進(jìn)一步評(píng)估 全身狀況及心臟狀況的準(zhǔn)備全身狀況及心臟狀況的準(zhǔn)備術(shù)前需改善全身情況，必要時(shí)給予支持治術(shù)前需改善全身情況，必要時(shí)給予支持治療等；注意水、療等；注意水、電解質(zhì)電解質(zhì)及酸堿平衡等；及酸堿平衡等；心肌缺血：藥物、必要時(shí)先行血運(yùn)重建；心肌缺血：

6、藥物、必要時(shí)先行血運(yùn)重建；心臟功能等：對(duì)心臟功能等：對(duì)ICDICD或或CRTDCRTD適應(yīng)證的多數(shù)適應(yīng)證的多數(shù)患者心功能狀態(tài)均較差，術(shù)前需應(yīng)用藥物患者心功能狀態(tài)均較差，術(shù)前需應(yīng)用藥物改善心功能。房顫者評(píng)估抗凝？改善心功能。房顫者評(píng)估抗凝？對(duì)需行對(duì)需行DFTDFT測(cè)試者，尤為重要！測(cè)試者，尤為重要！10內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、術(shù)中準(zhǔn)備一、術(shù)中準(zhǔn)備二、術(shù)中規(guī)范操作二、術(shù)中規(guī)范操作三、術(shù)中測(cè)試三、術(shù)中測(cè)試11二、術(shù)中規(guī)范操作二、術(shù)中規(guī)范操作1 1、植入徑路：腋靜脈、頭靜脈植入徑路：腋靜脈、頭靜脈2 2、常規(guī)起搏：選擇性起搏位點(diǎn)常規(guī)起搏：選擇性起搏位點(diǎn)3 3：CRTCRT：選擇可能有反應(yīng)的靶靜脈選擇可能有

7、反應(yīng)的靶靜脈4 4：ICDICD：DFTDFT測(cè)試測(cè)試121 1、植入徑路：腋靜脈、頭靜脈植入徑路：腋靜脈、頭靜脈13鎖骨下靜脈穿剌鎖骨下靜脈穿剌 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：鎖骨下靜脈穿剌是目前最常用的植入鎖骨下靜脈穿剌是目前最常用的植入起搏導(dǎo)線的途徑，占約起搏導(dǎo)線的途徑，占約75%75%95%95%； 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：可能穿刺損傷肺組織造成氣胸、血?dú)饪赡艽┐虛p傷肺組織造成氣胸、血?dú)庑亍Ｍ瑫r(shí)胸。同時(shí), ,由于受鎖骨和第由于受鎖骨和第1 1 肋骨間擠壓的影響肋骨間擠壓的影響, ,尤其是高齡患者尤其是高齡患者, ,骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等造成骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等造成鎖骨下間隙變窄鎖骨下間隙變窄, ,容易造成手術(shù)中推送和

8、操作容易造成手術(shù)中推送和操作鞘管或?qū)Ь€困難以及術(shù)后導(dǎo)線絕緣層磨損鞘管或?qū)Ь€困難以及術(shù)后導(dǎo)線絕緣層磨損, ,即即“鎖骨下擠壓現(xiàn)象鎖骨下擠壓現(xiàn)象”。另外，反復(fù)穿剌鎖骨下。另外，反復(fù)穿剌鎖骨下靜脈易引起血栓！靜脈易引起血栓！PACE 1995;18Pt. I-.973-9714鎖骨下靜脈穿剌并發(fā)癥鎖骨下靜脈穿剌并發(fā)癥PACE, Vol. 2215鎖骨下靜脈穿剌鎖骨下靜脈穿剌各類起搏導(dǎo)線擠壓損傷的發(fā)生率約各類起搏導(dǎo)線擠壓損傷的發(fā)生率約 l% l%2.6%. 2.6%. PACE 1995;18Pt. I-.973-97 Am I Cardiol 1992; 69:331-338. Can J Card

9、iol 1991; 7: 391-398 PACE 1993; 16:434-444.16反復(fù)穿剌鎖骨下靜脈易引起血栓！反復(fù)穿剌鎖骨下靜脈易引起血栓！ 上腔靜脈上腔靜脈綜合征（綜合征（superior vena cava syndrome）Cases Journal 2009, 2:7477鎖骨下靜脈穿剌嚴(yán)重血栓并發(fā)癥鎖骨下靜脈穿剌嚴(yán)重血栓并發(fā)癥0.6% 0.6% 3.5% 3.5% 。 Superior vena cava obstruction SVCO syndromeSuperior vena cava obstruction SVCO syndrome發(fā)生發(fā)生率率 0.1% 5 mV

10、 5 mVP P 波波 2 mV 2 mV起搏閾值起搏閾值 1 V 0.5 ms5mv5mv10mv10mv15mv15mv5656腔內(nèi)心電圖：左右心室電激動(dòng)延遲腔內(nèi)心電圖：左右心室電激動(dòng)延遲RVLV 120ms57陽(yáng)極奪獲陽(yáng)極奪獲 起搏器刺激環(huán)路中，陰極發(fā)放脈沖電極，陽(yáng)極作為被動(dòng)電極起搏器刺激環(huán)路中，陰極發(fā)放脈沖電極，陽(yáng)極作為被動(dòng)電極 陰極起搏閾值低，陽(yáng)極高陰極起搏閾值低，陽(yáng)極高 但當(dāng)輸出電壓高到一定程度時(shí)也會(huì)引起陽(yáng)極周圍細(xì)胞除極但當(dāng)輸出電壓高到一定程度時(shí)也會(huì)引起陽(yáng)極周圍細(xì)胞除極LVtip-RVring+58CRTCRT：陽(yáng)極奪獲心電圖陽(yáng)極奪獲心電圖左室起搏左室起搏雙室起搏LVtip-RVr

11、ingLAO陽(yáng)極奪獲的臨床意義及處理：陽(yáng)極奪獲的臨床意義及處理：陽(yáng)極奪獲存在將使陽(yáng)極奪獲存在將使VVVV間期失去價(jià)值；間期失去價(jià)值；改用雙極左室導(dǎo)線；改用雙極左室導(dǎo)線；無(wú)膈神經(jīng)剌激時(shí)應(yīng)用左室單極起搏；無(wú)膈神經(jīng)剌激時(shí)應(yīng)用左室單極起搏；植入時(shí)左室導(dǎo)線起搏閾值盡可能低植入時(shí)左室導(dǎo)線起搏閾值盡可能低59小 結(jié) 器械植入中，應(yīng)關(guān)注患者整體病情、充分的術(shù)中準(zhǔn)備、熟器械植入中，應(yīng)關(guān)注患者整體病情、充分的術(shù)中準(zhǔn)備、熟悉各種器材；悉各種器材； 選擇合理的徑路、優(yōu)化常規(guī)起搏位點(diǎn)、提高選擇合理的徑路、優(yōu)化常規(guī)起搏位點(diǎn)、提高CRTCRT療效、安療效、安全全DFTDFT測(cè)試；測(cè)試； IKGIKG是各種起搏導(dǎo)線植入時(shí)一個(gè)非常有用的評(píng)判指標(biāo)，尤是各種起搏導(dǎo)線植入時(shí)一個(gè)非常有用的評(píng)判指標(biāo)，尤其適用于當(dāng)今國(guó)內(nèi)發(fā)展迅猛的主動(dòng)固定導(dǎo)線的應(yīng)用；也是其適用