2022年典型案例低血糖低血鈉1

1、一例一例(yl)低血糖、低血鈉的低血糖、低血鈉的臨床觀察及護理臨床觀察及護理 大豐市人民大豐市人民(rnmn)醫(yī)院四病醫(yī)院四病區(qū)區(qū)第一頁，共二十六頁。病情(bngqng)匯報 患者陳亞生，男，患者陳亞生，男，5757歲，住院號：歲，住院號：201311501201311501，因，因“右右肺癌術(shù)后二年余，腦轉(zhuǎn)移四月余肺癌術(shù)后二年余，腦轉(zhuǎn)移四月余”于于20132013年年0404月月2727日日收住中醫(yī)收住中醫(yī)腫瘤科，腫瘤科，05-0305-03因因“咳嗽、氣急咳嗽、氣急”轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，自帶轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，自帶PICCPICC管一根，精神萎，極度消瘦。住院期間反復出現(xiàn)胸部疼痛管一根，精神萎

2、，極度消瘦。住院期間反復出現(xiàn)胸部疼痛不適，伴惡心、反酸，嘔吐膽汁樣液體，食欲不適，伴惡心、反酸，嘔吐膽汁樣液體，食欲(shy)(shy)差，予抗感差，予抗感染、制酸護胃、促胃腸動力、止痛等治療。染、制酸護胃、促胃腸動力、止痛等治療。第二頁，共二十六頁。病情變化（一）病情變化（一）病情變化（二）病情變化（二）第三頁，共二十六頁。病情(bngqng)變化（一） 05-1605-16 1616：1010 患者突然患者突然(trn)(trn)出現(xiàn)言語不清、目光呆滯、口角歪斜，出現(xiàn)言語不清、目光呆滯、口角歪斜，急診急診CTCT示：左側(cè)額頂葉稍高密度影，轉(zhuǎn)移可能；胸腰椎、右側(cè)肩胛示：左側(cè)額頂葉稍高密度影，

3、轉(zhuǎn)移可能；胸腰椎、右側(cè)肩胛骨多發(fā)高密度影，考慮轉(zhuǎn)移；慢性肺氣腫伴感染；雙側(cè)胸腔積液；骨多發(fā)高密度影，考慮轉(zhuǎn)移；慢性肺氣腫伴感染；雙側(cè)胸腔積液；肝囊腫、腹水。肝囊腫、腹水。 1717：3939 測血糖測血糖1.6mmol/l1.6mmol/l，立即遵醫(yī)囑予，立即遵醫(yī)囑予50%50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml靜推，靜推，并以并以10%10%葡萄糖靜滴，后癥狀緩解，復測血糖葡萄糖靜滴，后癥狀緩解，復測血糖13.87mmol/l13.87mmol/l。 1919：0000 血糖血糖2.8mmol/l2.8mmol/l，繼續(xù)，繼續(xù)10%10%葡萄糖靜滴。葡萄糖靜滴。 21:3021:30改病重，持續(xù)監(jiān)

4、測血糖。改病重，持續(xù)監(jiān)測血糖。 05-17 0105-17 01：0000 測血糖測血糖2.1mmol/l2.1mmol/l，予口服巧克力一塊，后血糖波，予口服巧克力一塊，后血糖波動在動在。 1717：0000 后血糖維持在正常水平。后血糖維持在正常水平。 第四頁，共二十六頁。該病人(bngrn)發(fā)生了什么？低血糖第五頁，共二十六頁。意識模糊、煩躁、頭昏眼花意識模糊、煩躁、頭昏眼花(tu hn (tu hn yn hu)yn hu)、視物模糊、目光呆滯、視物模糊、目光呆滯、言語言語不清、不清、口角歪斜口角歪斜震顫、惡心震顫、惡心 、暖和、暖和 、虛弱、焦慮、虛弱、焦慮 注意力不集中注意力不集中

5、該病人該病人(bngrn)低血糖表低血糖表現(xiàn)現(xiàn)典型典型(dinxng)低血糖癥低血糖癥狀狀 腎上腺素能性腎上腺素能性 神經(jīng)低血糖性神經(jīng)低血糖性 其他其他 震顫震顫 頭昏眼花頭昏眼花 饑餓饑餓 流汗流汗 意識模糊意識模糊 虛弱虛弱 焦慮焦慮 疲倦疲倦 視物模糊視物模糊 惡心惡心 語言困難語言困難 暖和暖和 注意力不集中注意力不集中 心悸心悸 困倦困倦 顫抖顫抖 第六頁，共二十六頁。該患者發(fā)生低血糖的原因(yunyn)分析v長期反復嘔吐、納差、進食少、消耗多長期反復嘔吐、納差、進食少、消耗多v惡液質(zhì)，極度消瘦，糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常惡液質(zhì)，極度消瘦，糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常v腫瘤組織侵犯胰腺導致

6、胰島功能破壞，胰島素、胰高腫瘤組織侵犯胰腺導致胰島功能破壞，胰島素、胰高血糖素、腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、生長激素分血糖素、腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、生長激素分泌及利用異常泌及利用異常v腫瘤組織侵犯肝臟導致葡萄糖生成腫瘤組織侵犯肝臟導致葡萄糖生成 減少，利用率下降減少，利用率下降v化療藥物的毒性作用，損害胰島細化療藥物的毒性作用，損害胰島細 胞，抑制胰島素的合成胞，抑制胰島素的合成(hchng)和分泌，和分泌， 影影 響血糖代謝。響血糖代謝。v腎功能不全，腎臟對胰島素滅活腎功能不全，腎臟對胰島素滅活 能力減弱，影響糖代謝能力減弱，影響糖代謝第七頁，共二十六頁。該患者(hunzh)低血糖的救

7、治v1717：3939 50% 50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml靜推，并以靜推，并以10%10%葡萄糖葡萄糖靜滴。靜滴。v1919：00 00 10%10%葡萄糖靜滴。葡萄糖靜滴。v05-17 0105-17 01：0000口服口服(kuf)(kuf)巧克力一塊，巧克力一塊，第八頁，共二十六頁。v低血糖：靜脈血糖低血糖：靜脈血糖2.8mmol/L2.8mmol/Lv糖尿病治療過程中最常見的并糖尿病治療過程中最常見的并發(fā)癥發(fā)癥v糖尿病人只要血糖值糖尿病人只要血糖值3.9mmol/L3.9mmol/L，就可以判斷為，就可以判斷為低血糖低血糖v糖尿病患者一生中，平均有糖尿病患者一生中，平均有30%

8、30%的患者經(jīng)歷過低血糖昏迷，的患者經(jīng)歷過低血糖昏迷，2-2-3%3%的患者有反復發(fā)生的低血的患者有反復發(fā)生的低血糖。糖。v患者低血糖昏迷患者低血糖昏迷6 6小時小時(xiosh)(xiosh)以上，由于腦細胞發(fā)生不可以上，由于腦細胞發(fā)生不可逆損害，病死率非常高。逆損害，病死率非常高。 血糖血糖系指血液中的葡萄糖，是系指血液中的葡萄糖，是 人人類活動的重要能量，對維持人體的類活動的重要能量，對維持人體的物質(zhì)代謝、臟器功能，尤其是腦神物質(zhì)代謝、臟器功能，尤其是腦神經(jīng)組織所需要的葡萄糖幾乎完全依經(jīng)組織所需要的葡萄糖幾乎完全依賴于血糖的持續(xù)供能。短暫低血糖賴于血糖的持續(xù)供能。短暫低血糖可能引起明顯可

9、能引起明顯(mngxin)的腦功能障的腦功能障礙，長期而嚴重的低血糖將會導致礙，長期而嚴重的低血糖將會導致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷乃至死亡。永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷乃至死亡。 第九頁，共二十六頁。低血糖的嚴重危害v低血糖導致反應(yīng)性高血糖（索莫吉效應(yīng)），造成血糖波動，病情低血糖導致反應(yīng)性高血糖（索莫吉效應(yīng)），造成血糖波動，病情(bngqng)加重。加重。v長期反復嚴重低血糖（長期反復嚴重低血糖（2.1mmol/L）發(fā)作可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可）發(fā)作可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起病人性格變異、精神失常、癡呆。逆的損害，引起病人性格變異、精神失常、癡呆。v低血糖還可以刺激心血管系統(tǒng)，促發(fā)心律失常、心肌梗死、

10、腦低血糖還可以刺激心血管系統(tǒng)，促發(fā)心律失常、心肌梗死、腦卒中等。卒中等。v低血糖昏迷過久未被發(fā)現(xiàn)可造成死亡。低血糖昏迷過久未被發(fā)現(xiàn)可造成死亡。v索莫吉現(xiàn)象索莫吉現(xiàn)象患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)后，身體會患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)后，身體會產(chǎn)生反彈性高血糖，患者低血糖和產(chǎn)生反彈性高血糖，患者低血糖和高血糖癥狀交替出現(xiàn)高血糖癥狀交替出現(xiàn)第十頁，共二十六頁。低血糖的預防(yfng)v患者惡心嘔吐、進食量明顯減少時應(yīng)監(jiān)測三餐前及睡前血糖，建患者惡心嘔吐、進食量明顯減少時應(yīng)監(jiān)測三餐前及睡前血糖，建立完善的血糖監(jiān)測記錄。立完善的血糖監(jiān)測記錄。v鼓勵患者少食多餐，不能進食時指導飲用糖飲料。鼓勵患者少食多餐，不能進食時指導飲用

11、糖飲料。v盡量避免使用對心、腎、肝毒性大的藥物，必要時應(yīng)減少劑量。盡量避免使用對心、腎、肝毒性大的藥物，必要時應(yīng)減少劑量。v重視病人重視病人(bngrn)的主訴，盡早采取措施。的主訴，盡早采取措施。第十一頁，共二十六頁。低血糖的救治(jizh)早期、輕度低血糖早期、輕度低血糖：僅有出汗、心慌、乏力、饑餓等癥狀，僅有出汗、心慌、乏力、饑餓等癥狀，神志清醒時神志清醒時應(yīng)立即口服相當于應(yīng)立即口服相當于15g15g碳水化合物碳水化合物34片葡萄糖片、一杯片葡萄糖片、一杯(y bi)（250ml）牛奶、半杯（）牛奶、半杯（125ml）果汁或碳酸飲料、）果汁或碳酸飲料、 2-3塊糖塊、塊糖塊、2湯勺蜂蜜、

12、糖漿或果凍（湯勺蜂蜜、糖漿或果凍（20g）15min后測血糖如仍低于后測血糖如仍低于3.9mmol/L繼續(xù)補充以上食物一份繼續(xù)補充以上食物一份。一般十幾分鐘后低血糖癥狀就會消失。一般十幾分鐘后低血糖癥狀就會消失。在進食以上食物后，可再適當食用些米飯或饅頭等食物以防在進食以上食物后，可再適當食用些米飯或饅頭等食物以防止低血糖的再次發(fā)作止低血糖的再次發(fā)作。 第十二頁，共二十六頁。病人神志已發(fā)生改變病人神志已發(fā)生改變:50%葡萄糖葡萄糖40-60ml靜脈注靜脈注射，原因不明時，可用射，原因不明時，可用10%萄萄糖持續(xù)靜脈滴注，萄萄糖持續(xù)靜脈滴注，以防低血糖的再次發(fā)生。以防低血糖的再次發(fā)生。血糖低于血

13、糖低于2.1mmol/L2.1mmol/L：應(yīng)該用應(yīng)該用50%葡萄糖葡萄糖40-60ml靜脈注射，以迅速提升血糖，防止造成靜脈注射，以迅速提升血糖，防止造成(zo chn)中中樞神經(jīng)不可逆的損害。樞神經(jīng)不可逆的損害。嚴重嚴重(ynzhng)(ynzhng)低血糖的救治低血糖的救治有條件者可以有條件者可以(ky)用胰高糖素用胰高糖素1ml肌肉注射肌肉注射第十三頁，共二十六頁。病情(bngqng)變化（二） 07-04 17：45患者突然意識模糊患者突然意識模糊(m hu)(m hu)，不能說話，稍感煩躁，測，不能說話，稍感煩躁，測血糖血糖6.2mmol/l6.2mmol/l，予開放靜脈通路，氧氣

14、吸入，備搶救車，急查血常規(guī)、，予開放靜脈通路，氧氣吸入，備搶救車，急查血常規(guī)、血生化。血生化。WBCWBC：2.102.1010109 9 、ClCl：90.00mmol/l90.00mmol/l、Na:121.10mmol/lNa:121.10mmol/l，請神經(jīng)內(nèi)科會診，予補充氯化鈉、氯化鉀。請神經(jīng)內(nèi)科會診，予補充氯化鈉、氯化鉀。 07-05 06：30小便失禁、嘔吐一次，小便失禁、嘔吐一次，1111：0000心率心率128128次次/ /分。分。 07-06 02：00心率心率130130次次/ /分，醫(yī)囑予倍他樂克分，醫(yī)囑予倍他樂克25mg25mg口服，稍降，心口服，稍降，心率維持在率

15、維持在113-126113-126次次/ /分。分。2121：4747腹瀉數(shù)次，予腹瀉數(shù)次，予654-2654-2加入鹽水加入鹽水500ml500ml靜滴。靜滴。第十四頁，共二十六頁。病情(bngqng)變化（二） 07-07 01：00 心率心率137137次次/ /分，血壓分，血壓99/67mmhg99/67mmhg。 05：55 心率心率126126次次/ /分，血壓分，血壓75/57mmhg75/57mmhg，訴腹痛難忍，醫(yī)囑予多巴胺維持，并予，訴腹痛難忍，醫(yī)囑予多巴胺維持，并予654-2 654-2 10mg10mg加入加入(jir)(jir)鹽水鹽水250ml250ml靜滴，并予補

16、液支持治療。靜滴，并予補液支持治療。 10：10 呼吸困難，張口呼吸，口唇紫紺，心率快，血壓下降，予呼吸機輔助呼吸、多巴呼吸困難，張口呼吸，口唇紫紺，心率快，血壓下降，予呼吸機輔助呼吸、多巴胺升壓等治療，未緩解。胺升壓等治療，未緩解。 11:00 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICUICU繼續(xù)治療，護送前往。繼續(xù)治療，護送前往。 12:03 突然呼吸困難，予無創(chuàng)通氣，純氧吸入，患者逐漸神志轉(zhuǎn)清醒，小劑量升突然呼吸困難，予無創(chuàng)通氣，純氧吸入，患者逐漸神志轉(zhuǎn)清醒，小劑量升壓藥維持，呼吸急促，心率快。壓藥維持，呼吸急促，心率快。 18:48 開始昏迷，心率下降，開始昏迷，心率下降，5252次次/ /分，血壓分，血壓36/21

17、mmhg36/21mmhg，血氧測不出，瞳孔散大，血氧測不出，瞳孔散大固定，予搶救，家屬要求放棄搶救。固定，予搶救，家屬要求放棄搶救。 19:41 自動出院。自動出院。第十五頁，共二十六頁。該病人(bngrn)發(fā)生了什么？低血鈉第十六頁，共二十六頁。該病人該病人(bngrn)低血鈉的表現(xiàn)？低血鈉的表現(xiàn)？意識模糊、視物模糊、不能說話、煩躁意識模糊、視物模糊、不能說話、煩躁惡心、嘔吐、腹瀉、大小便失禁惡心、嘔吐、腹瀉、大小便失禁脈搏細速、血壓脈搏細速、血壓(xuy)下降下降Cl：90.00mmol/l 、 Na：121.10mmol/l第十七頁，共二十六頁。血清鈉低于血清鈉低于120mmol/L，

18、常發(fā)生休克。病人神志不清，常發(fā)生休克。病人神志不清(shn zh b qn)，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失射減弱或消失血清鈉低于血清鈉低于130mmol/L。除上訴臨床表現(xiàn)外，還。除上訴臨床表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速、視物模糊、血壓下降、伴惡心、嘔吐、脈搏細速、視物模糊、血壓下降、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和和Cl-重度缺鈉重度缺鈉血清鈉低于血清鈉低于135mmol/L。病人感。病人感頭暈頭暈疲乏、疲乏、手足麻木；尿量增多，尿中手足麻木；尿量增多，尿中Na+減少減少王晉豫 廣東(gung d

19、ng)醫(yī)學; 2007,28(9)細胞外液減少細胞外液減少致血容量下降致血容量下降 典型典型(dinxng)(dinxng)低鈉血癥的臨床表現(xiàn)低鈉血癥的臨床表現(xiàn)輕度缺鈉輕度缺鈉中度缺鈉中度缺鈉第十八頁，共二十六頁。該患者(hunzh)低鈉血癥的原因分析v鈉的丟失：反復嘔吐、腹瀉，丟鈉的丟失：反復嘔吐、腹瀉，丟失大量消化液。失大量消化液。v鈉攝入不足：納差、進食少。鈉攝入不足：納差、進食少。v腎功能不全：腎素腎功能不全：腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能紊亂醛固酮系統(tǒng)功能紊亂.v腫瘤侵犯腦組織：下丘腦腫瘤侵犯腦組織：下丘腦-神經(jīng)神經(jīng)垂體垂體-抗利尿抗利尿(l nio)激素系統(tǒng)功能激素系統(tǒng)

20、功能紊亂紊亂.v全身水腫：鈉離子儲留在第三腔全身水腫：鈉離子儲留在第三腔隙。隙。第十九頁，共二十六頁。該患者(hunzh)低血鈉的救治v07-04:GNS250ml+濃氯化鈉濃氯化鈉30ml靜脈滴注靜脈滴注(jn mi d zh)。v07-05:NS500ml+濃氯化鈉濃氯化鈉30ml+氯化鉀氯化鉀10ml靜脈滴注靜脈滴注BID.第二十頁，共二十六頁。什么(shn me)是低血鈉癥定義定義:血清鈉血清鈉135mmol/L，僅反映，僅反映(fnyng)鈉在血漿中濃度的降低，并鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常

21、甚或稍有增加。 低鈉血癥可分為：低鈉血癥可分為： 缺鈉性低鈉血癥；缺鈉性低鈉血癥； 稀釋性低鈉血癥；稀釋性低鈉血癥； 消耗性低鈉血癥。消耗性低鈉血癥。第二十一頁，共二十六頁。低鈉血癥的危害(wihi)v 嚴重者可出現(xiàn)腦幕疝。嚴重者可出現(xiàn)腦幕疝。v如果低鈉血癥在如果低鈉血癥在48小時內(nèi)發(fā)生則有很大危險，可導致永久性神小時內(nèi)發(fā)生則有很大危險，可導致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。v慢性低鈉血癥者，則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險，特別在糾正慢性低鈉血癥者，則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險，特別在糾正低鈉血癥過分或過快時易發(fā)生。低鈉血癥過分或過快時易發(fā)生。v除腦細胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量

22、縮減，可出現(xiàn)血壓低、除腦細胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量縮減，可出現(xiàn)血壓低、脈細速和循環(huán)衰竭，同時脈細速和循環(huán)衰竭，同時(tngsh)有有失水失水的體征。的體征。第二十二頁，共二十六頁。低鈉血癥的救治(jizh)v積極治療原發(fā)病，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液，以糾正細胞外液的低滲狀態(tài)和補充血容量。v輕中度缺鈉者，一般補充輕中度缺鈉者，一般補充5%葡萄糖鹽溶液。葡萄糖鹽溶液。v重度缺鈉者，先輸晶體溶液，如平衡液、等滲鹽水；后輸膠體溶重度缺鈉者，先輸晶體溶液，如平衡液、等滲鹽水；后輸膠體溶液，如羥乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血漿等以補足血容量；且晶液，如羥乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血漿等以補足血容量；且晶體溶液用量要比膠體溶液大體溶液用量要比膠體溶液大23倍；倍； 然后然后(rnhu)再靜脈滴注高滲鹽水，如再靜脈滴注高滲鹽水，如5%氯化鈉溶氯化鈉溶 液，以進一步恢復細胞外液的滲透壓。液，