房顫合并冠心病的抗栓治療ppt課件

1、房顫合并冠心病房顫合并冠心病患者優(yōu)選的抗栓患者優(yōu)選的抗栓方案方案目 錄抗凝應(yīng)貫穿抗凝應(yīng)貫穿AF合并合并CAD治療的始終治療的始終如何選擇如何選擇AF合并合并CAD的抗凝治療方案的抗凝治療方案利伐沙班在利伐沙班在AF合并合并CAD中的臨床應(yīng)用中的臨床應(yīng)用國內(nèi)外研究均顯示：房顫患者合并冠心病比例高1.Yang YM, et al. Angiology. 2015;66(8):745-52.2.Lip GY, et al. Europace. 2014;16(3):308-19.3.Hsu JC, et al. JAMA Cardiol. 2016;1(1):55-62.系列 1, 中國房顫注冊研究

2、(n=2016), 41.8%系列 1, 歐洲房顫注冊研究(n=3049), 36.4%系列 1, 美國房顫注冊研究(n=429417), 49.7%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%中國房顫注冊研究(n=2016)歐洲房顫注冊研究(n=3049)美國房顫注冊研究(n=429417)合并冠心病比例（%）36.4%49.7%老年冠心病患者合并房顫比例高Fu S, et al. Clin Interv Aging. 2014;9:301-8. 房顫非房顫中國60歲的冠心病患者中合并房顫的比例為20.9%納入中國人民解放軍總醫(yī)院老年心內(nèi)科1050例年齡60歲的冠心病

3、患者，平均隨訪417天，評估中國老年冠心病患者中房顫、CKD與死亡率的相關(guān)性79.1%20.9%冠心病患者合并房顫顯著增加死亡風(fēng)險Rohla M, et al. Int J Cardiol. 2015;184:108-14. 單中心、前瞻性、注冊研究事后分析，納入奧地利Wilhelminen醫(yī)院2003-2012年間的2890例PCI術(shù)后患者，其中1434例穩(wěn)定性冠心病(CAD)患者中合并房顫(AF)146例、1456例急性冠脈綜合征(ACS)患者中合并AF 93例，平均隨訪4.8年，評估AF對CAD患者死亡率的影響列2, 無AF, 1.00 列2, 合并AF, 1.95 0.00 0.50

4、1.00 1.50 2.00 無AF合并AF經(jīng)校正的長期死亡HR#*P2.8)VKA聯(lián)合阿司匹林與單純阿司匹林(對照組)對主要心血管事件(心血管死亡、心梗和卒中)的影響相對風(fēng)險降低42%30.320.3P0.00001a因子抑制劑 vs VKA：顯著增加冠脈事件風(fēng)險系列 1, 達(dá)比加群150mg, 0.74 系列 1, 華法林, 0.53 0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 達(dá)比加群150mg華法林心梗發(fā)生率（%）P=0.048RE-LY研究：達(dá)比加群150mg較VKA顯著增加心梗風(fēng)險38%RE-LY研究是一項隨機對照、非劣效性研究，納入18113例房顫患者，隨機分為達(dá)

5、比加群110mg bid、150mg bid及華法林組，中位隨訪2年，主要終點為卒中或系統(tǒng)性栓塞1.Integrated Executive Summary of FDA Review for NDA 21-686 Exanta (Ximelagatran). Available at : /ohrms/dockets/ac/04/briefing/2004-4069B1_03_FDA-Backgrounder-Execsummaryredacted.pdf2.Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361(12):11

6、39-51.系列 1, 希美加群, 0.70 系列 1, 華法林, 0.16 0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 希美加群華法林冠脈不良事件發(fā)生率（%）P=0.01183VTE-P/VTE-T匯總：希美加群較VKA顯著增加冠脈事件風(fēng)險FDA對希美加群VTE預(yù)防及VTE治療研究進(jìn)行匯總，希美加群組共包括1848例患者，華法林/安慰劑組1859例患者，評估兩組對心臟不良事件的影響0.700.160.740.53RR=1.38，95%CI（1-1.91）薈萃分析：達(dá)比加群組較對照組顯著增加冠脈事件風(fēng)險Uchino K, et al. Arch Intern Med. 2012

7、;172(5):397-402. 系列 1, 達(dá)比加群, 1.19 系列 1, 對照, 0.79 0.00 0.30 0.60 0.90 1.20 1.50 達(dá)比加群對照心梗/ACS發(fā)生率（%）OR=1.33(95%CI 1.03-1.71)納入達(dá)比加群的7項非劣效隨機對照研究(RE-NOVATE、RE-MODEL、PETRO、RE-LY、RE-COVER、RE-DEEM及RE-NOVATE )，共包括30514例患者(達(dá)比加群組n=20000，對照組n=10514)，系統(tǒng)性評價達(dá)比加群對心?；蚣毙怨诿}綜合征(ACS)風(fēng)險的影響相對風(fēng)險增加33%1.190.79P=0.03一項共納入11項直接

8、凝血酶抑制劑vs華法林研究的薈萃分析，達(dá)比加群研究包括RE-LY、RE-COVER、REMEDY和RE-ALIGEN；西美加群研究包括SPORTIF III、SPORTIF V、 THRIVE及EXULT A和B； AZD0837研究包括Lip等人及Olsson等人的研究Ramin Artang. et al. Am J Cardiol 2013.薈萃分析：IIa抑制劑較對照組顯著增加冠脈事件風(fēng)險17薈萃分析：與對照組相比，NOACs中僅利伐沙班顯著降低冠脈事件風(fēng)險Loke YK, et al. Br J Clin Pharmacol. 2014;78(4):707-17.薈萃分析：在MEDL

9、INE和EMBASE數(shù)據(jù)庫中檢索利伐沙班、阿哌沙班或達(dá)比加群與對照組(安慰劑、肝素或VKA)比較的隨機對照研究。共納入27項隨機對照研究，其中阿哌沙班9項研究包括47559例患者、利伐沙班9項研究包括52979例患者、達(dá)比加群9項研究包括36966例患者，評估NOACs對冠脈不良事件的影響系列 1, 利伐沙班, 0.81 系列 1, 阿哌沙班, 0.89 系列 1, 達(dá)比加群, 1.45 0.00 0.30 0.60 0.90 1.20 1.50 利伐沙班阿哌沙班達(dá)比加群與對照組相比OR值（95%CI）0.81(p=0.002)0.89(p=0.11)1.45(p=0.003)1.0薈萃分析：

10、與達(dá)比加群相比，口服抗凝藥中利伐沙班最大幅度降低心梗風(fēng)險44%Tornyos A, et al. Prog Cardiovasc Dis. 2016;58(5):483-94. 薈萃分析：納入12項隨機、期、NOAC與VKA對照研究，共包括100524例患者，采用固定-效應(yīng)模型和隨機-效應(yīng)模型進(jìn)行Bayesia多治療分析，并間接比較達(dá)比加群與其他口服抗凝藥物的對心梗風(fēng)險的影響系列 1, 利伐沙班, -44%系列 1, 阿哌沙班, -41%系列 1, VKA, -34%系列 1, 依度沙班, -29%-50%-40%-30%-20%-10%0%利伐沙班阿哌沙班VKA依度沙班與達(dá)比加群相比與達(dá)比加

11、群相比心梗相對風(fēng)險下降值(%)*與達(dá)比加群相比，P值有顯著性意義-44%*-41%*-34%*-29%Xa因子抑制劑 vs VKA Xa因子抑制劑 vs a因子抑制劑：對冠脈事件風(fēng)險的影響不同a因子抑制劑 vs VKAXa因子抑制劑 vs a因子抑制劑 增加冠脈事件風(fēng)險降低冠脈事件風(fēng)險顯著降低冠脈事件風(fēng)險活化的血小板內(nèi)皮細(xì)胞凝血酶原凝血酶(a)平滑肌細(xì)胞組織因子粥樣硬化斑塊冠脈血栓形成的兩大機制 血小板活化聚集&凝血酶爆炸式生成 抑制Xa因子可高效抑制凝血酶爆發(fā)式的生成Weitz JI, et al. J Thromb Haemost. 2005;3(8):1843-53.凝血酶原II

12、IIa凝血酶無活性因子活性因子轉(zhuǎn)化催化纖維蛋白原纖維蛋白Xa拜瑞妥VIIa組織因子XIIXIIX斑塊破裂時，局部凝血酶大量生成：常規(guī)劑量的IIa因子抑制劑，無法有效對抗破裂處的凝血酶的生成Xa因子抑制劑從上游直接抑制凝血酶生成，抑制1單位Xa可抑制1000單位凝血酶生成，更高效，保證斑塊破裂處的低凝血酶濃度達(dá)比加群來自阜外醫(yī)院的基礎(chǔ)研究：利伐沙班抑制凝血酶生成及抗血小板聚集作用是達(dá)比加群的1.5倍Wan H, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2016;27(8):882-885.體外研究：從6例健康成人受試者中收集全血，經(jīng)不同濃度的達(dá)比加群或利伐沙班預(yù)處理。

13、采用校準(zhǔn)自動化凝血酶測量儀檢測血漿中經(jīng)組織因子(TF)誘導(dǎo)的凝血酶生成量；采用動力學(xué)計數(shù)法評估全血中血小板聚集活性達(dá)比加群, 凝血酶生成, 678.1達(dá)比加群, 血小板聚集, 119.5利伐沙班, 凝血酶生成, 460.1利伐沙班, 血小板聚集, 77.50100200300400500600700凝血酶生成血小板聚集達(dá)比加群利伐沙班半數(shù)抑制濃度IC50(nmol/L)達(dá)比加群/利伐沙班1.47達(dá)比加群/利伐沙班1.54678.1460.1119.577.5小結(jié)指南/專家建議均推薦房顫合并冠心病患者應(yīng)優(yōu)選利伐沙班抗凝治療達(dá)比加群較VKA顯著增加冠脈事件風(fēng)險與對照組相比，NOACs中僅利伐沙班顯

14、著降低冠脈事件風(fēng)險與達(dá)比加群相比，口服抗凝藥中利伐沙班最大幅度降低冠脈事件風(fēng)險44%Xa因子抑制劑的額外冠脈獲益，可能源于其高效抑制凝血酶爆發(fā)式生成、并更有效抑制血小板聚集利伐沙班抑制凝血酶生成及抗血小板聚集作用是達(dá)比加群的1.5倍目錄抗凝應(yīng)貫穿抗凝應(yīng)貫穿AF合并合并CAD治療的始終治療的始終如何選擇如何選擇AF合并合并CAD的抗凝治療方案的抗凝治療方案拜瑞妥拜瑞妥在在AF合并合并CAD中的臨床應(yīng)用中的臨床應(yīng)用拜瑞妥 是首個且目前唯一完成針對AF-PCI患者提供RCT證據(jù)的NOAC研究設(shè)計：一研究設(shè)計：一項開放標(biāo)簽、隨機、對照的項開放標(biāo)簽、隨機、對照的IIIb期安全性研究期安全性研究利伐沙班

15、15 mg OD +1種抗血小板藥物治療結(jié)束(12 個月)利伐沙班 2.5 mg BID+ DAPTVKA (INR 2.03.0)+ DAPT利伐沙班 15 mg OD+低劑量 ASAVKA +低劑量 ASAN=2,1241:1:1入組人群：入組人群：接受PCI支架植入術(shù)的陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性NVAF患者RDAPT療程：療程：1, 6或或12個個月月DAPT 時間(1 或 6 個月)DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療 ASA：阿司匹林由醫(yī)生在隨機前確定計劃DAPT時間(1, 6 或 12 個月)WOEST組ATLAS組傳統(tǒng)治療組1. Janssen Scientific Affairs, LLC.

16、 2016. /ct2/show/NCT01830543 accessed 10 Oct 2016;2. Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169:472478e5; 3. Gibson CM et al, N Engl J Med 2016; 375:2423-2434.PIONEER AF-PCI 研究中利伐沙班劑量暫未獲批時間時間 (天天)302520151050030609018027036026.7%18.0%16.8%房顫+PCI術(shù)后患者：利伐沙班 聯(lián)合抗血小板藥物較傳統(tǒng)治療降低出血風(fēng)險Gibson CM et al, N Engl J Med 2016; 375:2423-2434.利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT利伐沙班 15 mg OD + 1種抗血小板藥物 VKA + DAPTHR=0.63 (95% CI 0.50-0.80, p0.001)TIMI大出血、小出血和需要臨床關(guān)注的出血（%）HR=0.59; (95% CI 0.47-0.76, p75歲）的患者，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況，酌情使用15mg每日一次；輕度腎功能損害(肌酐清除率：50-80 ml/min)的患者，無需調(diào)整利伐沙班劑量；對于中度（