腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因及防治

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因及防治              作者：孫中杰，余海波，杜立學(xué)，賀炳勝【摘要】  目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（）致膽管損傷的原因、處理及預(yù)防。方法：回顧總結(jié)我院19972004年間收治的致膽管損傷的10例臨床資料。結(jié)果：全組有肝總管以上部位的高位膽管損傷7 例,其他與電熱或鈦夾有關(guān)的損傷3 例,經(jīng)過1次或1次以上手術(shù)治療后痊愈，隨訪16年無(wú)膽管狹窄。結(jié)論：術(shù)中膽道損傷應(yīng)重視預(yù)防，發(fā)生后及時(shí)正確處理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。  

2、60; 【關(guān)鍵詞】  膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；膽管損傷；預(yù)防；治療結(jié)果   【Abstract】  bjective:To investigate the reasons,management and prevention of bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:The clinical data of 10 patients with LC caused bile duct injury treated in our hospital from 1997

3、 to 2004 were retrospectively analyzed.Results:Of the 10 patients,7 were complicated with bile duct injury above the hepatic duct,and 3 were caused by electric heating or titanium clamp.All patients were cured by one or more than one operation.No biliary stricture occurred during the followup period

4、 of 16 years.Conclusions:The key to improve the prognosis of bile duct injury is to prevent and treat at proper time and in correct way.   【Key words】  Cholecystectomy,laparoscopic;Bile duct injury;Prevention;Treatment outcome   隨著腹腔鏡外科技術(shù)的推廣，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 已成為治療膽囊良性疾病的首選方法。膽管損

5、傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不當(dāng)可致膽漏、膽汁性腹膜炎、膽管狹窄、復(fù)發(fā)性膽管炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬化病變等后果。本文通過總結(jié)我院及收治外院的10例致膽管損傷病例,對(duì)其損傷的原因、處理及預(yù)防方法加以探討，現(xiàn)報(bào)道如下。    1  資料與方法     臨床資料  本組10例中男3例，女7例，3267歲，平均46歲。其中膽囊息肉1例，膽囊結(jié)石9例中合并慢性膽囊炎2例、急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作4例、萎縮性膽囊炎3例。   2  損傷性質(zhì)和類型  根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)和術(shù)后造影或再次手術(shù)時(shí)所見

6、，屬膽總管和肝總管橫斷致膽管缺損23cm 2例，肝總管部分或全部橫斷5例，鈦夾夾閉肝總管側(cè)壁1例，LC術(shù)后13個(gè)月遲發(fā)性膽管狹窄、梗阻性黃疸2例。   1.3  處理方法  (1) 本院4例中，有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝總管部分損傷，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹修復(fù)膽道，T管引流，恢復(fù)良好；1例膽總管完全橫斷，行對(duì)端吻合，術(shù)后1周出現(xiàn)膽漏，術(shù)后2月行肝門膽管空腸RouxenY吻合術(shù)；另例在術(shù)后1月出現(xiàn)梗阻性黃疸，經(jīng)ERCP 檢查為肝總管明顯狹窄，上段膽管擴(kuò)張，行肝門膽管空腸RouxenY吻合術(shù)；(2)外院轉(zhuǎn)來(lái)的6例：已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院LC 術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例，分別行膽管對(duì)端吻合、膽管空腸吻合

7、術(shù)，于術(shù)后46周出現(xiàn)梗阻性黃疸，經(jīng)ERCP 和(或) 再手術(shù)證實(shí)為吻合口或肝總管明顯狹窄，行肝門膽管空腸RouxenY大口吻合術(shù)；2例術(shù)后1周出現(xiàn)膽漏，經(jīng)ERCP 和(或) 再手術(shù)證實(shí)為膽管部分缺損，于左右肝管分叉以上橫斷，其中1例術(shù)后2月轉(zhuǎn)入我院，行左、右肝管成形術(shù)，肝門膽管空腸RouxenY吻合術(shù)；另1例初次修復(fù)術(shù)后因反復(fù)膽管炎、黃疸，經(jīng)ERCP等檢查證實(shí)吻合口狹窄，在轉(zhuǎn)入我院前已反復(fù)手術(shù)多次，再次手術(shù)行肝門膽管成形與空腸RouxenY大口吻合術(shù)；1例在術(shù)后1月出現(xiàn)梗阻性黃疸，ERCP 及手術(shù)證實(shí)為鈦夾夾閉肝總管，行肝門膽管空腸RouxenY吻合術(shù)；術(shù)后3個(gè)月遲發(fā)性黃疸1例，行肝門膽管空腸

8、RouxenY吻合術(shù)。      結(jié)  果   本組無(wú)死亡病例。2例行膽(肝) 管壁修復(fù)T管支撐引流，術(shù)后612個(gè)月拔除T管，恢復(fù)良好；8例肝管空腸RouxenY吻合病例中7例恢復(fù)順利，1例術(shù)后偶有疼痛或低熱不影響生活和工作。隨訪16年，無(wú)膽管(再) 狹窄。     討  論   3.1  膽管損傷的原因  LC術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率，各家報(bào)道不一，多數(shù)報(bào)道LC膽管損傷率較開腹膽囊切除術(shù)(OC) 高。黃曉強(qiáng)等報(bào)道，LC膽管損傷率為0.2%0.59%

9、。甚至有的高達(dá)5.9%(4/68)，LC的膽管損傷不容忽視。LC術(shù)后膽管損傷的原因：（）機(jī)械損傷。最常見的原因是膽囊三角區(qū)解剖不清而誤傷，尤其對(duì)膽總管或膽囊管的變異缺乏警惕。膽囊三角區(qū)粘連或Mirizzi 綜合征時(shí)三管關(guān)系不易辨清，為顯露和解剖膽囊三角區(qū)，常會(huì)過度牽拉膽囊管，致使肝總管與膽總管成角。若肝總管與膽囊三角區(qū)及膽囊管粘連，則膽囊管與膽總管可被牽拉成直線狀態(tài)，易將膽總管誤認(rèn)為膽囊管，將肝總管誤認(rèn)為膽囊三角區(qū)的血管或粘連帶夾閉切斷，造成膽總管和肝總管缺損；（）鈦夾夾傷肝總管導(dǎo)致高位膽管狹窄，膽囊管與肝總管粘連，三管匯合處解剖不充分、顯示不清楚或過于靠近膽總管上鈦夾，有時(shí)會(huì)將膽囊管與肝總管

10、部分夾閉；（）電熱損傷。用電鉤、電凝等靠近膽管分離解剖時(shí)，稍不慎則可導(dǎo)致膽管側(cè)壁的機(jī)械和電灼損傷從而導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后的漏膽。有時(shí)在解剖膽囊管和膽囊三角區(qū)時(shí)雖未直接接觸膽管壁，但由于電熱傳導(dǎo)效應(yīng)的作用可以造成膽管壁的熱損傷和炎性反應(yīng)。尤其在膽囊三角區(qū)出血用電凝止血或膽囊管與肝總管粘連的情況下，解剖間隙狹小，容易導(dǎo)致肝門、肝總管或右肝管的電熱損傷。            2  膽管損傷的預(yù)防  為避免LC術(shù)中膽管損傷的發(fā)生，臨床上采取了多種方法，首先應(yīng)嚴(yán)格遵循原則和防止膽管損傷的基

11、本操作和注意事項(xiàng)；術(shù)前或術(shù)中膽道造影了解膽管的病理和變異，術(shù)中使用的30°腹腔鏡等都有助于防止膽管損傷。但應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：（1） 要想保證手術(shù)的安全和預(yù)防膽管損傷，參加手術(shù)者應(yīng)有豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腹腔鏡設(shè)備有系統(tǒng)的了解，手術(shù)者應(yīng)具有良好的空間位置感和手眼協(xié)調(diào)能力；（2）術(shù)中正確的顯露與處理膽囊三角非常重要，結(jié)扎膽囊管之前最好顯露清楚膽囊、膽囊管和膽總管之間的關(guān)系；從膽囊頸部向膽總管的方向分離，可以防止誤把膽總管當(dāng)成膽囊管切斷；（3）在膽囊三角、靠近肝總管及膽總管側(cè)分離時(shí)盡量用不帶電的鈍性或銳性分離，以免電灼傷膽管。在重要部位使用電凝之前，應(yīng)先檢查電凝大小以確保達(dá)到理想的效果，不盲目的

12、用電凝止血；（4）急性炎癥或慢性炎癥引起的疤痕樣粘連使得膽囊局部解剖不清以及術(shù)中遇到不能控制的出血等情況應(yīng)毫不猶豫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以保安全；（5）選擇性術(shù)中造影可以降低膽管損傷的危險(xiǎn)性，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。膽囊三角解剖不清的，亦可術(shù)中逆行胰膽管造影，明確膽囊管、膽總管關(guān)系后再行LC。   3  膽管損傷的處理  LC術(shù)中膽管損傷的基本治療原則是膽道重建和通暢引流膽汁。只要術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理，術(shù)后發(fā)生膽管狹窄的機(jī)會(huì)很小。遺憾的是LC 術(shù)中膽管損傷的發(fā)現(xiàn)率不到30%，LC 術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，表現(xiàn)為漏膽和膽汁性腹膜炎、黃疸，明確診斷后應(yīng)先行近端膽管置管

13、引流、腹腔引流，待腹腔感染控制后數(shù)月再行膽腸內(nèi)引流術(shù)，與術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷后立即修復(fù)者比較，患者痛苦大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。我們處理膽管損傷的經(jīng)驗(yàn)是爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)，盡可能一次修復(fù)成功，疑有膽管創(chuàng)緣電熱損傷者，應(yīng)將其修剪2mm 以上再行吻合。早期修復(fù)的方式，應(yīng)根據(jù)膽管管徑粗細(xì)、損傷狀況和部位進(jìn)行選擇：（）小于管徑1/3的側(cè)壁傷可以縱行直接縫合，大于管徑1/3者應(yīng)橫行縫合，均放置T管支撐；（）膽管橫斷缺損2cm 以內(nèi)者多可選擇對(duì)端吻合。將兩斷端修剪成斜面，增加吻合口徑。適當(dāng)游離十二指腸減少吻合口張力，通過吻合口支撐的T 管長(zhǎng)臂應(yīng)離吻合口2cm 左右引出；（）膽管缺損2cm 以上或?qū)Χ宋呛蠌埩^大的高位膽管損傷

14、，宜采用膽管空腸吻合術(shù)式。如果膽管損傷在初次手術(shù)時(shí)沒有修補(bǔ)或處理不當(dāng)，95%以上的患者因膽管狹窄或膽漏需要再次手術(shù)，膽腸RouxenY吻合術(shù)是治療高位膽管狹窄的有效措施。再次手術(shù)的病例應(yīng)常規(guī)在吻合口放置較粗的支撐管并保持6 個(gè)月以上。本組8例用這種方式行膽腸RouxenY吻合術(shù)均取得了滿意的療效。我們認(rèn)為，對(duì)不同的膽管損傷應(yīng)根據(jù)損傷的部位、程度、發(fā)現(xiàn)時(shí)間的早晚、腹腔感染的程度及范圍、患者的全身情況、當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件等諸多方面，具體分析，有針對(duì)性地處理早期發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)取一次修復(fù)成功，預(yù)后最好。參考文獻(xiàn)  黃曉強(qiáng),馮玉泉,黃志強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥（附 例分析）.中華外科雜志,1997,

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