胃腸間質(zhì)瘤的臨床診治

1、胃腸間質(zhì)瘤的臨床診治 【摘要】 目的 探討胃腸間質(zhì)瘤的臨床診斷和治療方法。 方法 回顧分析我院近期收治的7例胃腸間質(zhì)瘤患者的臨床資料。 結(jié)果 本組7例患者中胃部腫瘤3例，小腸腫瘤3例，直腸腫瘤1例。良性1例，潛在惡性2例，惡性4例。根治性切除5例，姑息性切除2例。免疫組化示CD117、CD34、Vimentin多為彌漫陽性，SMA、S-100多為陰性。 結(jié)論 胃腸間質(zhì)瘤術(shù)前不易確診，根治性外科切除是最有效的治療方法?！娟P(guān)鍵詞】 胃腸道間質(zhì)瘤;診斷;治療 Clinical diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors 【Ab

2、stract】 Objective To investigate the diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors.Methods The clinical date of7patients with gastrointestinal stromal tumors were reviewed.Results The group included4males and3females whose age ranged from41to81years.3tumours originated in the stomach，3c

3、ases in small bowel，1case was in rectum.1case was benign.2cases were potential malignant，4cases were malignant tumors.Radical operation was performed on5cases and palliative operation was performed on2cases.Immunohistochemical staining results:CD117，CD34and Vimentin showed diffuse strong expression

4、mostly，and SMA，S-100negative expression mostly.Conclusion Preoperative diagnosis of gastrointestinal stromal tumors is difficult.Radical resection is the most effec-tive treatment.【Key words】 gastrointestinal stromal tumors;diagnosis;treatment胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是臨床上較常見的腫瘤，是一

5、種來源于胃腸道原始間質(zhì)細胞的缺乏分化或未定向分化的非上皮性腫瘤，是消化道獨立的一類間葉性腫瘤 1 。本文分析我院近期收治的7例GISTs臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻，探討GISTs的臨床診斷及治療。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組7例患者均經(jīng)手術(shù)切除及術(shù)后病理證實，男4例，女3例;年齡4181歲（平均56.3歲）。臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀為中上腹部疼痛或不適2例，黑便伴貧血1例，腹部包塊1例，排便障礙1例，偶然發(fā)現(xiàn)2例（婦科手術(shù)中）。 1.2 結(jié)果 7例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃部腫瘤3例（胃體部2例，胃竇部1例），小腸腫瘤3例（空腸1例，回腸2例），直腸腫瘤1例。腫瘤長徑312cm，平均6.5cm。良性1例，潛

6、在惡性2例，惡性4例。根治性切除5例，姑息切除2例。術(shù)后免疫組化檢查示CD117、CD34、Vimentin（波形蛋白）多為彌漫陽性，陽性率分別為100%（7/7）、83.3%（5/6）、85.7%（6/7），SMA和S-100多為陰性。 2 討論 2.1 GISTs組織特征 GISTs原指光鏡下無法區(qū)分組織類型的胃腸道非上皮性梭形細胞腫瘤。最早認為其為平滑肌源性和神經(jīng)源性腫瘤，后來研究發(fā)現(xiàn)它既非平滑肌源性，也非神經(jīng)源性，而是來源于非定向分化的間充質(zhì)細胞腫瘤。把GISTs從其他間葉性腫瘤區(qū)分開來的最顯著進展是發(fā)現(xiàn)它起源于胃腸道蠕動發(fā)生的起搏細胞-Cajal間質(zhì)細胞（in-terstitial

7、cell of cajal，ICC），因為GISTs與ICC在免疫組化和超微結(jié)構(gòu)特征上有許多相似之處，如在免疫組化方面共同表達c-kit基因編碼蛋白CD117和CD34。故提示GISTs起源于向ICC分化的干細胞。隨著免疫組化和電鏡技術(shù)的發(fā)展，可將GISTs分為4種類型:（1）向平滑肌方向分化;（2）向神經(jīng)方向分化;（3）向平滑肌和神經(jīng)雙向分化;（4）缺乏分化特征。 c-kit基因是HZ4貓科肉瘤病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒同源物，其編碼一種稱之為細胞生長因子或肥大細胞生長因子的酪氨酸激酶受體-KIT蛋白（CD117）。正常體內(nèi)的造血祖細胞、生殖細胞、黑色素細胞和ICC均可表達CD117，平滑肌細胞、血管

8、平滑肌細胞、神經(jīng)鞘膜細胞等不表達CD117。幾乎所有的GISTs均陽性表達CD117，其陽性率在80%100%。本組CD117陽性率100%。 CD34為骨髓造血前體細胞抗原，存在于人體造血干細胞和血管內(nèi)皮細胞中。Miettinen等 2 認為GISTs對CD34的表達陽性率高。本組83.3%。CD34在GISTs的診斷中具有很高的特異性和敏感性，隨GISTs發(fā)生部位不同有所差異，由胃、小腸到大腸其陽性率逐漸有所降低。Vimentin在GISTs有較高表達，本組陽性率為85.7%，但無特異性，主要用于區(qū)別上皮性和間葉性腫瘤。而SMA和S-100多為陰性或弱陽性表達。 2.2 GISTs的臨床特

9、征 GISTs多發(fā)生在40歲以上的人群中，無明顯性別差異。可發(fā)生在整個胃腸道中，多發(fā)生于胃（約2/3）和小腸，也可發(fā)生于直腸和結(jié)腸，闌尾的間質(zhì)瘤非常罕見，Miettinen等搜集了19701998年28年間的病理資料，報道發(fā)生于闌尾的間質(zhì)瘤4例 3 。 GISTs臨床表現(xiàn)無特異性，與腫瘤大小、發(fā)生部位、腫瘤與腸壁的關(guān)系以及腫瘤的良惡性有關(guān)。主要表現(xiàn)為上消化道出血、腹痛、腹部腫塊及腸梗阻等，部分在其他原因手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。本組有2例是在婦科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的。惡性間質(zhì)瘤的轉(zhuǎn)移方式主要為局部浸潤和血道轉(zhuǎn)移，常見部位在肝、腹膜和肺，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見 4 。 2.3 GISTs的診斷 GISTs的臨床表現(xiàn)無特異性，

10、故給臨床診斷帶來了一定的難度。內(nèi)鏡是最常規(guī)的檢查手段，但因GISTs中約60%的腫瘤位于黏膜層，10%位于腸壁，30%位于漿膜下，如取材表淺，則難以確診。選擇性腸系膜上動脈造影即可顯示腫瘤大小、形狀和部位。BUS、CT和MRI均有助于了解腫瘤的來源及與周圍臟器的關(guān)系，但無特異性。腫塊細針穿刺不失為一種術(shù)前提高確診率的手段，但檢查者的技術(shù)水平、穿刺組織的多少均影響病理檢查結(jié)果，同時也存在腫瘤播散的問題。 術(shù)后診斷主要依賴于免疫組化檢查。因GISTs大多數(shù)有明確的表型，常規(guī)HE染色切片通常難以區(qū)別。因此，免疫組化對其診斷具有重要作用。表達何種形式取決于腫瘤的分化程度。 GISTs可分良性、潛在惡性

11、和惡性。良惡性的判斷主要依據(jù)Lewin等 5 的病理學(xué)標準:腫瘤的大小、核分裂像數(shù)目、腫瘤細胞密集程度、有無鄰近器官的侵犯及遠處轉(zhuǎn)移、有無出血壞死或黏膜侵犯等?？隙◥盒灾笜藶?（1）病理證實有轉(zhuǎn)移;（2）浸潤?quán)徑鞴?（3）出現(xiàn)母細胞、軟骨母細胞;或惡性纖維組織細胞瘤樣區(qū)域。潛在惡性指標包括:（1）大小:胃間質(zhì)瘤5.5cm，腸間質(zhì)瘤4cm;（2）核分裂數(shù)（MF）:胃間質(zhì)瘤5/50HPF，腸間質(zhì)瘤只要出現(xiàn)核分裂，就具有潛在惡性;（3）細胞密度大，生長活躍;（4）上皮樣間質(zhì)瘤中出現(xiàn)腺泡狀結(jié)構(gòu)或細胞球;（5）核異型性大;（6）腫瘤壞死明顯;（7）非整倍體DNA含量高;（8）鏡下可見對黏膜固有層或血管

12、的浸潤。僅具備1項潛在惡性指標為潛在惡性間質(zhì)瘤，具備1項肯定惡性指標或2項以上潛在惡性指標為惡性間質(zhì)瘤。2.4 GISTs的治療及預(yù)后 對于GISTs的治療，目前仍以手術(shù)為主，因其具有惡性和潛在惡性，治療采取連同正常組織邊緣的腫瘤切除術(shù)，手術(shù)的范圍和類型取決于腫瘤的大小及部位。一般不做術(shù)中冰凍切片，因冰凍結(jié)果只能確認GISTs，不能確認其良惡性。對確診惡性的應(yīng)采取根治性治療，包括聯(lián)合切除周圍有浸潤的臟器，對預(yù)后有益。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，一般不需淋巴結(jié)廣泛清掃。未證實化療和放療有效 6 。本組患者均未進行放化療。目前存活最長的達3年，7例患者均在進一步隨訪中。術(shù)后復(fù)發(fā)主要在腫瘤原發(fā)位置、腹膜以及

13、肝臟。預(yù)示預(yù)后不良的因素Brainard等 7 認為最主要是腫瘤的大小和核分裂像。 【參考文獻】1 Kindblom LG，Remotti HE，Aldenborg F，et al.Gastrointestinal pace-maker cell tumor（GIPACT）:gastroingtestinal stromal tumors showphe-notypic characteristies of the interstitial cells of Cajal.Am J Pathol，1998，152:1259-1269. 2 Miettinen M，Nirolainen M，Rik

14、ala MS.Gastrointestinal stromal tumors value of CD34antigen in their identification and separation from ture Leiomyomas and Schwan nomas.Am J Surg Pathol，1995，19（2）:207-216. 3 Miettinen M，Sobin LH.Gastrointestinal stromal tumors in the appendix:a clinicopathologic and immunohistochemical study of fo

15、ur cases.Am JSurg Pathol，2001，25（11）:1433-1437. 4 Damatteo RP，Lewis JJ，Leung D，et al.Two hundred gastrointestinal stromaltumors:recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg，2000，231:51-58. 5 Lewin KJ，Riddel RH，Weinstein WM，et al.Gastrointestinal pathology and its clinical implications.New York:Igaku-Shoin，1992，284-341. 6 Pross M，Manger T，Schul