脊柱手術硬脊膜損傷及腦脊液漏的診治進展

1、脊柱手術硬脊膜損傷及腦脊液漏的診治進展     【關鍵詞】  脊膜損傷    硬脊膜損傷是脊柱手術常見的并發(fā)癥之一。如果處理不當往往導致腦脊液漏，進而形成硬脊膜假性囊腫，引起神經根損傷，嚴重者可以發(fā)生感染，引起蛛網膜炎或腦膜炎，甚至合并腦膿腫及顱內出血。一直以來，脊柱手術腦脊液漏的治療都是一個復雜而棘手的問題。本文現就脊柱手術硬脊膜損傷及腦脊液漏的診治進展進行綜述。    1  硬脊膜損傷及腦脊液漏的原因分析    腦脊液漏是脊柱手術常見的并發(fā)癥

2、，硬脊膜損傷是其發(fā)生的直接原因。文獻報道脊柱手術中硬脊膜損傷的發(fā)生率約為0.617.4，術后腦脊液漏的發(fā)生率約為2.319.37。    1.1  硬脊膜損傷及腦脊液漏發(fā)生的常見原因    1.2  硬脊膜損傷及腦脊液漏的常見部位    2  硬脊膜損傷及腦脊液漏的診斷和并發(fā)癥    2.1  當硬脊膜有破裂時，硬脊膜裂口因為腦脊液的壓力作用而“張口”，腦脊液通過此處流至皮下或附近軟組織即為腦脊液漏。根據術中有硬脊膜損傷史、臨床表現及影

3、像學檢查，腦脊液漏一般不難診斷。具備以下6個條件之一即可診斷腦脊液漏2：(1)脊柱手術后出現頭痛、頭暈、嘔吐，且與姿式有關，通常腰背部傷口有淡紅色血性液或清亮液體滲出；(2)手術記錄中明確記載有硬脊膜損傷伴腦脊液漏或神經根袖等損傷，術后有清亮液體或大量淡紅色血性液體滲出；(3)術后傷口引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體；(4)傷口滲出淡紅色血性液體或清亮液體；(5)皮下積液穿刺抽出淡紅色液體或清亮液體；(6)脊髓造影可明確診斷。    2.2  脊柱手術腦脊液漏若處理不當可導致嚴重的并發(fā)癥，主要有如下幾種：(1)感染，硬脊膜損傷后使腦脊液與外界相通

4、，是潛在的感染途徑，有造成椎管和顱內感染的危險。腦脊液積存在傷口內形成良好的細菌培養(yǎng)基，可出現深部感染癥，主要表現為椎管內感染和顱內感染，McClelland等報告脊柱手術后顱內感染率為0.4%3；(2)低顱內壓癥狀，體位性頭痛、頭暈、嘔吐是其主要的表現；(3)神經癥狀，腦脊液積存在傷口內可壓迫局部的神經出現相應的神經癥狀，如肢體麻木、疼痛等；(4)硬脊膜假性囊腫，硬脊膜損傷后局部薄弱受腦脊液壓力的長期壓迫，可形成硬脊膜假性囊腫且很容易發(fā)生破裂；(5)顱內出血，脊柱手術后腦脊液漏可導致顱內出血4。    3  硬脊膜損傷的修補  &#

5、160; 硬脊膜損傷是術后腦脊液漏的直接原因，保持硬脊膜完整，仔細修補硬脊膜創(chuàng)傷是預防腦脊液漏發(fā)生的關鍵。術中一旦發(fā)現硬脊膜損傷，應積極修補，  以免發(fā)生腦脊液漏。盡管大多數硬脊膜損傷可以自行愈合，但硬脊膜大塊缺損，局部缺少軟組織覆蓋及腦脊液壓力過高等均可導致硬脊膜損傷不愈合，導致假性硬脊膜膨出及腦脊液瘺形成5。目前關于硬脊膜損傷的修補方法有多種，但尚無一種被脊柱外科醫(yī)生普遍接受的標準手術程序6。無論哪一種修補方法均需達到嚴密的防水性，能足夠耐受腦脊液的壓力且能盡量的減少炎癥、粘連及感染。同時因為硬脊膜損傷的發(fā)生率不是很高，多數脊柱外科醫(yī)生對硬脊膜修補技術不熟悉，而缺少手術經驗是硬脊

6、膜損傷和腦脊液漏的主要原因之一。因此硬脊膜修補方法也應當是一個相對簡單而方便的操作過程?，F將常用的各種修補方法總結如下。    3.1  直接縫合修補法    在脊柱手術中損傷硬脊膜，若創(chuàng)口較小且無明顯硬脊膜缺損，多采用直接縫合修補法。修補硬脊膜時用5-07-0的絲線直接行破口縫合，針距不要超過3 mm，邊距1 mm，即能閉合硬膜破口，特別需注意上下端的縫合處理，有時因不愿擴大椎板切口而致上或下端縫合不嚴，術后可出現腦脊液漏。如骨窗較小，縫合不方便，宜擴大窗口縫合硬脊膜創(chuàng)口，該修補方法對后方破裂型特別適宜，對大部分側方破裂如

7、神經根腋部損傷也能達到修復。雖然直接縫合修補法防水性較差，腦脊液可從縫合的針眼滲出，但通過術后充分引流大都能愈合。    3.2  自體組織修補法    當硬脊膜損傷較大或伴硬脊膜缺損時，單純的縫合修補難以達到修補目的。但想獲得一種理想的修補材料相當困難，曾有學者從尸體身上移植硬脊膜來修補硬脊膜缺損，因有感染病毒的風險，基本已經被棄用。目前較多的脊柱外科醫(yī)生已經采用自體組織來修補硬脊膜并取得了良好的效果9、10。自體修補組織主要是指脂肪、肌肉和筋膜，具有可避免異物反應的優(yōu)點，但難以達到嚴密的防水性及術后易形成瘢痕組織。當硬脊

8、膜缺損較大時不一定能提供足夠的修補材料。Black報道使用皮下脂肪組織修補硬脊膜是一種快速而高效的方法，具體是用皮下脂肪組織覆蓋撕裂的硬脊膜和所有暴露的硬脊膜并塞進外側隱窩，然后縫合貼緊硬脊膜，再在脂肪組織表面噴灑纖維蛋白膠。Tachibana等報道移植自體筋膜修補硬脊膜亦取得了很好的效果。    3.3  人工合成材料修補法    隨著生物醫(yī)學工程技術的發(fā)展，越來越多的人工材料應用于硬脊膜損傷的修補，它們具有很好的防水性且能耐受腦脊液的壓力。纖維蛋白膠(fibringlue)是普遍應用于硬脊膜修補的人工材料。Hadly等報

9、道纖維蛋白膠能在術中提供一個固態(tài)的環(huán)境，具有很好的防水性且能耐受腦脊液壓力。Weakland等在術中行Valsalva試驗檢測發(fā)現纖維蛋白膠能耐受40 mmHg的壓力。聚乙醇酸(PGA  polyglycolicacid)是應用于硬脊膜修補的常用材料，屬于生物合成的可吸收材料，具有可塑性，可根據硬膜缺損的形狀及范圍塑形，因此取材不受限制，同時具有很好的防水性，當硬脊膜損傷愈合后可被吸收而減少感染，但聚乙醇酸易與蛛網膜間形成粘連。為克服與蛛網膜粘連的問題，Yoichi6及Terasaka等11利用聚乙醇酸與纖維蛋白膠能兼容的特點，聯合應用二者來修補硬脊膜，均取得了很好的效果。目前還有聚

10、四氟乙烯(PTFE polytetrafluol；oethvlene)、膠原基質(Collagenmatrix)等人工合成材料應用于硬脊膜損傷的修補，據報道12、13修補效果良好。    4  術后腦脊液漏的防治    眾所周知，手術中避免硬脊膜損傷和有效的修補硬脊膜是預防術后腦脊液漏的關鍵。但由于脊柱手術的特殊性和硬脊膜修補技術參差不齊，脊柱術后腦脊液漏仍時有發(fā)生。因此脊柱手術都應常規(guī)留置引流管，自手術切口旁另開皮膚引流口，既有利于手術切口的愈合，又可充分引流。對有硬脊膜損傷者，可減少腦脊液漏的形成。術后每天觀察引流量、引流物色澤及患者全身情況，發(fā)現問題及時處理。對于有硬脊膜損傷者更應密切觀察，如每日引流量在100 ml以下，3 d后可拔除引流管。如每日引流量在100 ml以上，則應意識到腦脊液漏的發(fā)生14。通過總結文獻，目前治療脊柱術后腦脊液漏的方法有以下幾種：    4.1