空白醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名:醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間: 年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明l 、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相

2、應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。 . 1 . . 2 . . 3 .原注冊衛(wèi)生 行政部門審 批意見 印 負(fù)責(zé)人： 年 月 章 日 級別： 擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見 類別： 擬聘用科目： 印 負(fù)責(zé)人： 年 章 月 日 級別： 擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級主管部 門意見 類別： 擬聘用科目： 印 負(fù)責(zé)人： 年 月 章 日 .4. 衛(wèi)生行政 部門的審 批意見 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記

3、號： 機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級別： 類別： 聘用的科目： 印 負(fù)責(zé)人： 年 月 章 日 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 備 注 .5. 附：執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更所需材料（由外院變更至我院） 1、2 寸彩色照片 2 張； 2、身份證復(fù)印件 1 份； 3、資格證原件、復(fù)印件 1 份； 4、執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件 1 份； 5、聘書復(fù)印件 1 份； 6、健康體檢表 1 份； 7、畢業(yè)證原件、復(fù)印件。 附：執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更所需材料（由我院變更至外院） 1、2 寸彩色照片 1 張； 2、身份證復(fù)印件 1 份； 3、資格證原件、復(fù)印件 1 份； 4、執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件 1 份； 5、擬聘用單位的聘用合同或聘書； 6、醫(yī)師資格