宮頸癌篩查適宜技術(shù)與培訓(xùn)

1、宮頸癌篩查適宜技術(shù)培訓(xùn)山陽縣婦保院 馬玉玲一、 宮頸癌篩查重要性及可行性宮頸病變是常見的威脅婦女健康的主要疾病之一，居全球惡性腫瘤的第二位；是生殖道惡性腫瘤的首位；中國每年約有3萬婦女死于宮頸癌。宮頸癌的發(fā)生，發(fā)展是由量變到質(zhì)變，由漸變到突變的過程。早期子宮頸癌或癌前病變可能沒有任何表現(xiàn)，子宮頸光清也可能有宮頸癌或癌前病變。臨床實踐證明，對適齡婦女進(jìn)行持續(xù)性篩查診治和隨訪是降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率的有效方式之一。宮頸癌是感染性疾病可以預(yù)防的疾病，也是世界目前唯一可以早期發(fā)現(xiàn)并治愈的癌癥；早期發(fā)現(xiàn)治愈率極高，早期篩查才能早期治療；二、宮頸病變?nèi)A梯診斷程序：細(xì)胞學(xué)（異常） 陰道鏡 組織病理學(xué)檢

2、查（金標(biāo)準(zhǔn)）三、什么人應(yīng)該做檢查，高危人群。有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女均為篩查對象。高危婦女人群：有多個性伴侶，性生活過早，HIV/HPV感染，免疫功能低下，衛(wèi)生條件差/性保健知識缺乏的婦女。宮頸癌的病因有哪些？、首次性生活過早及擁有多個性伴侶與宮頸癌關(guān)系密切；、初產(chǎn)年齡早，有流產(chǎn)史的婦女宮頸癌發(fā)病率高；、多種病原體尤其是HPV，單純性病毒與宮頸癌關(guān)系密切；、口服避孕藥、吸煙、吸毒者；、雌激素分泌紊亂或代謝異常，患者免疫功能低下，不良的精神因素四、宮頸癌與HPV感染有關(guān)；1、 HPV感染的途徑：帶創(chuàng)口的皮膚/粘膜的直接接觸；性傳播；母嬰垂直傳播；2、與HPV有關(guān)的疾病；低危型H

3、PV：6、11、40、42、43、44、54，其中6型11型，90%與生殖器疣有關(guān)；9-11%的宮頸低度不典型增生（CINI），大多數(shù)復(fù)發(fā)性呼吸道上皮內(nèi)瘤樣病變相關(guān)。高危型HPV按照感染頻率高低的順序；16、18、45、31、33、52、58、35型其中16型和18型與以下疾病有關(guān)；70%的宮頸癌和CIN/病例，25%的CINI病例有關(guān)。CINI大多由HPV一次性感染所致，60%病變可自然消退30%病變持續(xù)存在。2年內(nèi)約有10%進(jìn)展為高級別CIN（CIN2*3）CIN、大多由高危HPV持續(xù)感染所致。10-15年內(nèi)20%左右的CIN、可進(jìn)展為浸潤癌。宮頸癌的自然史：HPV（8-24月） CIN（

4、10-15年）早期宮頸癌 晚期宮頸癌。五、宮頸癌的好發(fā)部位：宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ） 一）、轉(zhuǎn)化區(qū)：指宮頸原始鱗柱交界與新鱗柱交界之間的區(qū)域；1、鱗柱交界SCJ：為宮頸復(fù)層鱗狀上皮與單層柱狀上皮的交界處。1）、原努鱗柱交界OSCJ；胚胎形成的，常見于青春前、后及、育齡早期，位于遠(yuǎn)離宮頸外口的宮頸陰道部。2）、新鱗柱交界NSCJ：隨體內(nèi)雌激素水平變化而移位的鱗柱交界部。 3）、鱗狀上皮化生：在轉(zhuǎn)化區(qū)形成的過程中，其表面被覆的柱狀上皮在陰道的酸性環(huán)境下逐漸被鱗狀上皮所替代。此過程被稱為鱗狀上皮化生。轉(zhuǎn)化區(qū)化生的未成熟鱗狀上皮代謝活躍，易在外界因素的影響下細(xì)胞分化不良，轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)靠近新鱗柱交界部未成熟鱗狀上

5、皮是易發(fā)生宮頸癌前病變以及浸潤癌的部位，應(yīng)重點觀查。六、 檢查內(nèi)容及方法：1）、婦科檢查1、詢問病史：包括月經(jīng)史、性生活史、避孕史、生育史、現(xiàn)病史、既往病史、家族史（家族腫瘤史）。2、外陰及陰道檢查：主要觀察外陰、陰道、宮頸有無腫物，新生物及疣狀物；陰道分泌物性狀；宮頸有無潰瘍及接觸性出血等。3、陰道/宮頸分泌物檢查方法及取材部位檢查方法取材部位及方法檢查目的陰道分泌物濕片顯微鏡檢查陰道側(cè)壁上1/3處滴蟲、假菌絲、芽孢子、線索細(xì)胞、清潔度陰道分泌物涂片，革蘭染色顯微鏡檢查。陰道側(cè)壁上1/3處線索細(xì)胞，加德納菌，假菌絲、芽生孢子、乳桿菌宮頸分泌物涂片革蘭染色，顯微鏡檢查宮頸管內(nèi)1-2cm 用力轉(zhuǎn)

6、動停留10-30秒后取出中性粒C,淋病奈瑟菌4、宮頸脫落細(xì)胞檢查；（1）取材：在宮頸管內(nèi)及宮頸外口移行帶（轉(zhuǎn)化區(qū)）處取材。用營頸細(xì)胞刷或刮板以宮頸口為園心旋轉(zhuǎn)1-2周，不要過度用力，以免引起出血影響檢查結(jié)果。如果分泌物過多，先用干棉球輕輕檫去，再刮取標(biāo)本。窺器除生理鹽水外不能用其它潤滑劑。避免短期內(nèi)重復(fù)取材。對不滿意的標(biāo)本。建議1周后重新取材。（2）固定；將刮取標(biāo)本涂抹在載玻片上，涂片要均勻，不宜太厚，切忌反復(fù)涂抹。趁涂好的標(biāo)本還潮濕時立即放入95%的酒精固定，固定時間15-30。涼干裝盒，標(biāo)本標(biāo)記要準(zhǔn)確無誤。5、盆腔檢查檢查陰道壁軟硬度，有無結(jié)節(jié)及贅生物；宮頸大小、軟硬度、有無觸痛、舉痛、有

7、無接觸性出血；子宮位置、大小、形態(tài)，軟硬度及活動度，有無突出結(jié)節(jié)、有無壓痛；雙附件區(qū)有無壓痛，增厚及包塊。二）陰道鏡檢查：陰道鏡檢查的適宜時間為月經(jīng)干凈3-4天，必要時月經(jīng)周期任何時間。1、需進(jìn)一步道行陰道鏡檢查的對象包括；1）、細(xì)胞學(xué)異常：未明確意議的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US），不典型鱗狀上皮細(xì)胞一不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H），低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），高度鱗狀上皮內(nèi)病度（HSIL），不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）。2）、巴氏告b級上。3）、VIA/VILI異常者。4）、肉眼可見宮頸潰瘍，腫塊或可疑浸潤癌。2、陰道鏡檢查滿意或不滿意標(biāo)準(zhǔn)；滿意：型轉(zhuǎn)化區(qū)：宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)全部移于

8、宮頸外口處，陰道鏡下可以看到全部轉(zhuǎn)化區(qū)及病變區(qū)域的全部邊界；型轉(zhuǎn)化區(qū)：宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)部分或全部位于宮頸管內(nèi)，陰道鏡下僅能 看到部分轉(zhuǎn)化區(qū)及部分病變區(qū)域不滿意：型轉(zhuǎn)化區(qū)：轉(zhuǎn)化區(qū)與病變區(qū)域不可見。3、 陰道鏡檢查步驟：1） 輕置窺器，充分暴露宮頸2） 鹽水棉球輕輕擦去粘液和分泌物3） 肉眼觀察宮頸形態(tài)、大小、色澤、糜爛、白斑、贅生物等。4） 5%醋酸棉球浸濕于宮頸表面1分鐘，觀察35分鐘，識別新鱗柱交界，轉(zhuǎn)化區(qū)，確定有無病變，病變部位，范圍、程度。5） 調(diào)節(jié)放大倍數(shù)（常用615倍），全面觀察整個宮頸及陰道穹隆部上皮，血管。6） 綠光濾光鏡仔細(xì)觀察血管。7） 碘試驗（不強調(diào)常規(guī)應(yīng)用）。應(yīng)在醋酸白試驗的基

9、礎(chǔ)上做碘試驗：、碘染著色：正?；虺墒觳糠值镊[狀上皮；、碘染不著色：正常情況下：柱狀上皮，未成熟上皮炎癥，先天性轉(zhuǎn)化區(qū)絕經(jīng)后雌激素缺乏，異常情況下：宮頸癌：表面不可造成碘的殘留；高度病變：灰暗、骯臟的芥末黃色；低度病變：明亮橘黃色，或呈龜背陽、斑點狀。8） 活檢：可疑區(qū)、異常部位多點活檢。9） ECC：必要時。10） 記錄陰道鏡所見。11） 陰道全面初步診斷。4、 陰道鏡檢查注意及事項： 1）陰道鏡檢查前了解細(xì)胞學(xué)結(jié)果。 2）至少48左內(nèi)不宜：陰道沖洗、細(xì)胞學(xué)刮片，婦查陰道用藥、性生活。 3）全面觀察宮頸，頸管下段陰道，外陰。 4）用醋酸后觀察宮頸上皮、血管，至少3-5分鐘，必要時3分鐘重復(fù)醋酸

10、。 5）細(xì)胞學(xué)持續(xù)可疑或陽性，陰道鏡檢查無異常，鱗柱交界未見，整個轉(zhuǎn)化區(qū)未見，常規(guī)ECC，必要時錐切。 5、陰道鏡診斷CIN ： 特征：轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)見邊界清楚，致密不透明醋白區(qū)，接近鱗柱交界，或見異常血管。 1）低度CIN： 醋白上皮：薄，表面光滑，出現(xiàn)較慢，消退快，境界清楚或邊界不規(guī)則，呈羽毛狀，指狀、角狀等。 碘部分著色，常呈斑點狀； 可見細(xì)點狀血管，規(guī)則細(xì)鑲嵌； 2）高度CIN： 醋白上皮：厚、致密，暗色、不透明、呈灰白或牡蠣白出現(xiàn)較快、淆退慢、境界清楚、規(guī)則、銳利、可隆起或卷曲、病變可延伸至頸管，表面輪廓不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀，醋白病變可見一個多個邊界，醋白病變伴有不同顏色的強度； 碘不著色：呈芥

11、茉黃；粗大點狀血管；粗大不規(guī)則鑲嵌；柱狀上皮內(nèi)見濃厚醋白，當(dāng)醋白上皮隆起，形狀不規(guī)則，邊界清晰，邊緣卷曲，觸血伴有非典型血管時要高度警惕是否存在高度病變，非典型形態(tài)是多種多樣的，可能是發(fā)夾樣螺旋狀，廢線頭、逗號、蝌蚪或其它奇形怪狀，無規(guī)則分支、粗細(xì)不之。3）早期浸潤癌肉眼難識別，陰道鏡圖像與CIN相仿，陰道鏡下不易監(jiān)別，CIN合并下列情況時應(yīng)懷疑早期浸潤癌。醋酸反應(yīng)快，持續(xù)時間長3分鐘；醋白上皮濃厚而致密，呈灰白色、乳白色、或黃白色，邊緣清晰，表面隆起不規(guī)則；病變范圍廣，累及象限多或累及宮口；較CIN“三聯(lián)癥”更異常，點狀血管和或鑲嵌粗大而不規(guī)則血管擴張，間距增大，突破鑲嵌框架的異常型血管，碘

12、試驗（一）芥茉黃或土黃色；異型血管：螺旋狀、發(fā)夾狀、逗點狀、蝌蚪狀；4）、宮頸浸潤癌外生型：菜花樣、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)地脆或硬、易觸血；內(nèi)生型：筒狀增粗；醋白上皮剝落；潰瘍：空洞、火山口狀；粗點狀血管，不規(guī)則鑲嵌；異型血管；懷疑浸潤癌；醋酸反應(yīng)快，醋白上皮持續(xù)時間長；醋白上皮厚，致密，灰白，灰黃或暗紅色，云霧狀、豬油狀、腦回狀、邊界清晰或卷曲，表面隆起不規(guī)則，結(jié)節(jié)不平。病變廣泛，累及象限多或整個宮頸，常累及頸管，可堵塞宮頸外口，上皮質(zhì)脆，易脫落，觸血或滲血。陰道鏡圖像復(fù)雜多樣，異形血管明顯增多，奇形怪狀，血管形態(tài)、口徑、排列，走向間距極不規(guī)則。三）、組織病理學(xué)檢查1、對肉眼或VIA/VILI檢查高度懷

13、疑浸潤癌者陰道鏡檢查結(jié)果懷疑為宮頸上皮內(nèi)病變（CIN2及CIN3）或?qū)m頸浸潤癌者應(yīng)進(jìn)一步取活檢進(jìn)行組織病理檢查診斷。2、陰道鏡直視下宮頸活檢指征：臨床懷疑宮頸高度病變或浸潤癌；宜在宮頸病變最嚴(yán)重部位或四象限多點活檢，必要時ECC。LSIL，結(jié)合細(xì)胞學(xué)，可行活檢。細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H、HSIL、AGC癌，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，陰道鏡滿意，宜在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)接近鱗柱交界處四象限多點活檢。陰道全面檢查不滿意，應(yīng)行ECC、必要時診斷性錐切。絕經(jīng)后女性，轉(zhuǎn)化區(qū)不能完全看見，細(xì)胞學(xué)異常，宜四象限多點活檢+ECC。3）陰道鏡下宮頸活檢注意事項：轉(zhuǎn)化區(qū)活檢；異常區(qū)域活檢；先后唇、后前唇；多點活檢；活檢達(dá)2-3mm深；懷疑癌，必須包括部分周圍上皮；四）宮頸管刮術(shù)指征1、細(xì)胞學(xué)多次陽性或可疑，陰道鏡檢查陰性或不滿意或陰道鏡下活檢陰性；2、細(xì)胞學(xué)提示腺上皮病變無論陰道鏡檢查有無異常；3、宮頸細(xì)胞學(xué)高度病變（大于HSIL），宮頸活檢同時ECC。4、陰道鏡診斷高度病變，無論細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果如何；5、陰道鏡下病變累及宮頸管；6、細(xì)胞