公共場(chǎng)所建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請(qǐng)書(shū)示范文本

1、 衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū) 建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請(qǐng)書(shū)項(xiàng) 目 名 稱(chēng)公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 申 請(qǐng) 單 位按工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫(xiě) 申 請(qǐng) 日 期 填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的日期 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定 項(xiàng)目名稱(chēng)及編號(hào)公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目負(fù) 責(zé) 人 負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系人聯(lián)系人姓名申請(qǐng)單位按工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫(xiě)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)按工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫(xiě)單位地址按工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫(xiě)電話及郵編申請(qǐng)單位電話及郵政編碼工程地址按實(shí)際工程地址填寫(xiě)工程起止時(shí)間建設(shè)項(xiàng)目開(kāi)始及完工日期占地面積工程占地面積建筑面積工程建筑面積項(xiàng)目類(lèi)別見(jiàn)申請(qǐng)書(shū)填表說(shuō)明第三點(diǎn)設(shè)計(jì)單位工程設(shè)計(jì)單位建筑規(guī)模工程建成后最大生產(chǎn)能力總投資（萬(wàn)元）工程總

2、投資金額建設(shè)用途擬進(jìn)行公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)申 報(bào) 材 料編 號(hào)材 料 名 稱(chēng)頁(yè) 數(shù)1工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件該材料的頁(yè)數(shù)2法定代表人身份證復(fù)印件該材料的頁(yè)數(shù)3生產(chǎn)場(chǎng)地所有權(quán)或使用權(quán)的證明資料該材料的頁(yè)數(shù)4建筑物的選址、環(huán)境情況（公共場(chǎng)所具體位置以及周?chē)h(huán)境有無(wú)粉塵、有害氣體、放射性物質(zhì)、污水管線和其他擴(kuò)散性污染源或昆蟲(chóng)大量孳生的潛在場(chǎng)所）該材料的頁(yè)數(shù)5設(shè)計(jì)圖紙（總平面圖應(yīng)標(biāo)明公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目及相關(guān)衛(wèi)生設(shè)施位置及名稱(chēng)。二個(gè)相鄰樓層的平面圖、立面圖。樓層消毒間的位置）。該材料的頁(yè)數(shù)6衛(wèi)生專(zhuān)篇（對(duì)樓層消毒間內(nèi)設(shè)施設(shè)備及消毒方式、對(duì)集中空調(diào)系統(tǒng)的空氣處理設(shè)施設(shè)備進(jìn)行描述）該材料的頁(yè)數(shù)7其它材料該材料的頁(yè)數(shù)衛(wèi)生設(shè)施控

3、制經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所空氣質(zhì)量的設(shè)備××××共×臺(tái)；水果、點(diǎn)心等加工區(qū)域內(nèi)紫外線燈共×盞；禁煙區(qū)域的劃分及指定吸煙區(qū)×間；防蠅簾×個(gè)、風(fēng)幕×個(gè)、下水道防鼠柵欄×個(gè)；顧客用品的清洗、消毒設(shè)施設(shè)備×臺(tái)，工用具的消毒設(shè)施設(shè)備×臺(tái)，游泳池水處理設(shè)施設(shè)備×臺(tái)，理發(fā)美容工具的專(zhuān)用消毒設(shè)施設(shè)備×臺(tái)。申請(qǐng)單位意見(jiàn)×××公司（公章）××××年××月××日主管部門(mén)意見(jiàn)×

4、×××（公章）××××年××月××日收到申請(qǐng)書(shū)日期年月 日衛(wèi)生監(jiān)督員人：備注填 表 說(shuō) 明一、本申請(qǐng)書(shū)由建設(shè)項(xiàng)目單位填寫(xiě)后報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。二、填寫(xiě)時(shí)使用藍(lán)色或黑色的水筆或簽字筆，文字要簡(jiǎn)練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。三、 “項(xiàng)目類(lèi)別”一欄填寫(xiě)新建、改建、擴(kuò)建、還是續(xù)建。四、 在申請(qǐng)期間如遇變更建設(shè)目的，增減建設(shè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容時(shí)，申請(qǐng)者應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)提出撤銷(xiāo)或變更申請(qǐng)。五、 呈報(bào)申請(qǐng)書(shū)時(shí)，必須提交下列材料：（一）建筑物的選址、環(huán)境情況；（二）設(shè)計(jì)圖紙（地形圖、總平面圖、剖面圖、平面圖、立面圖、透視圖）；（三）衛(wèi)生專(zhuān)篇，根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目用途相應(yīng)提供