中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規(guī)范

1、2016年中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規(guī)范宋暢2017-02-07 急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑 ( recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA ) 靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國 和許多國家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。近期研究顯示，約 20% 的患者于發(fā)病 3 小時之內(nèi)到達急診室，12.6% 的患者適合溶栓治療，只有 2.4% 的患者進行了溶栓治療，其中使用 rt-PA 靜脈溶栓治療為 1.6% 。

2、開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是，大多數(shù)患者沒有及時送達醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。院前處理院前處理 （1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木； （2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜； （3）說話不清或理解語言困難； （4）雙眼向一側(cè)凝視； （5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； （6）眩暈伴嘔吐； （7）既往少見的嚴重頭痛、 嘔吐； （8）意識障礙或抽搐。 （一）院前腦卒中的識別：（一）院前腦卒中的識別： 若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能： （二）現(xiàn)場處理及運送：（二）現(xiàn)場處理及運送： 1、現(xiàn)場處理、現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評及運送現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評

3、估和必要的急救處理，主要包括估和必要的急救處理，主要包括： （1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題； （2）心臟監(jiān)護； （3）建立靜脈通道； （4）吸氧； （5）評估有無低血糖； （6）有條件時可進行院前卒中評分。 2、應、應避免：避免： （1）非低血糖患者輸含糖液體； （2）過度降低血壓； （3）大量靜脈輸液。 3、應、應迅速獲取簡要病史，包括：迅速獲取簡要病史，包括： （1）癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間； （2）近期患病史； （3）既往病史； （4）近期用藥史。 4、應、應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應包括能盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應包括能在在 24

4、 h 內(nèi)行頭顱內(nèi)行頭顱 CT 檢查和具備溶栓條件）檢查和具備溶栓條件）急診室診斷及處理急診室診斷及處理 及時及時評估病情和診斷評估病情和診斷診斷和診斷和評估步驟評估步驟 a. 是否為腦卒中？是否為腦卒中？l根據(jù)起病形式、發(fā)病時間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。l對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。l所有患者都應做的檢查：平掃頭顱 CT( 盡可能在到達急診室后 3060 min 內(nèi)完成）或 MRI；l血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標志物；全血計數(shù)；凝血酶原時間 ( PT )、

5、國際標準化比率 ( INR ) 和活化部分凝血活酶時間 ( APTT ) ; 動脈血氣分析。l部分患者必要時可選擇的檢查：毒理學篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；胸部 X 線檢查（若懷疑肺部疾病）；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。荒X電圖（懷疑癇性發(fā)作）。 b. 是缺血性還是出血性腦卒中是缺血性還是出血性腦卒中？ 所有疑為腦卒中者都應盡快進行頭顱影像學 ( CT /MRI ) 檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。 c. 是否適合溶栓治療是否適合溶栓治療？ 發(fā)病時間是否在3h、4.5 h或6h 內(nèi)，有無溶栓適應證（見下靜脈溶栓部分）。 （1）3小時內(nèi)小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適

6、應證：靜脈溶栓的適應證： 有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)1.7或PT15 S 目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當?shù)腦a因子活性測定等) 血糖1/3大腦半球) （3）3小時內(nèi)小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對禁忌證靜脈溶栓相對禁忌證： 下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)： 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中 妊娠 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀 近2周內(nèi)有大型外科手術或嚴重外傷 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 近3個月內(nèi)有心肌梗死史適應證適應證：缺血性

7、卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)34.5 h年齡18歲患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證禁忌證：同表（2）相對相對禁忌證禁忌證：(在（3）基礎上另行補充如下) 年齡80歲 嚴重卒中(NIHSS評分25分)口服抗凝藥(不考慮INR水平) 有糖尿病和缺血性卒中病史（4 4）34.5 34.5 h h內(nèi)內(nèi)rt-PArt-PA靜脈靜脈溶栓溶栓：（5 5）6h6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證： 適應證：適應證：有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)94%。氣道功能嚴重障 礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。 b. 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 B. 心電

8、監(jiān)測與心臟病變心電監(jiān)測與心臟病變處理處理 腦梗死后 24 h 內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護 24 h 或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。 C. 體溫控制體溫控制 a. 對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。 b. 對體溫38的患者應給予退熱措施。 D. 血壓血壓控制控制 高血壓：準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓180 mmHg、 舒張壓100 mmHg。約 70% 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 ，多數(shù)患者在腦卒中后 24 h 內(nèi)血壓自發(fā)降低。 E. 血糖控制血糖控制 a. 高血糖

9、：約40% 的患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。血糖超過10mmol/L時給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在 7.710mmol/L。 b. 低血糖：血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%20% 葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。靜脈溶栓證據(jù)靜脈溶栓證據(jù) （1）rt-PA： 已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中 rt-PA 靜脈溶栓療效和安全性進行了評價。研究的治療時間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、34.5h及6h內(nèi)。 NINDS試驗提示3h內(nèi)rt-PA 靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組； ECA

10、SSIII試驗提示發(fā)病后34.5h靜脈使用 rt-PA 仍然有效。 2012 年發(fā)表的IST-3試驗提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病36h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗的薈萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。 （2）尿激酶：）尿激酶： 我國九五攻關課題急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療試驗顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效有效 。 （1）對缺血性腦卒中發(fā)病發(fā)病3h內(nèi)內(nèi) ( I 級推薦，A

11、 級證據(jù)）和 34. 5h ( I 級推薦，B 級證據(jù)）的患者，應按照適應證和禁忌證（見表 2、3 ) 嚴格篩選患者，盡快靜脈給予 rt-PA 溶栓治療。用藥期間及用藥 24 h 內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（見表 5 )( 1 級推薦，A 級證據(jù)）。靜脈溶栓推薦意見靜脈溶栓推薦意見 （2）如沒有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)內(nèi)，可參照表 4 適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應如表5嚴密監(jiān)護患者 ( II 級推薦，B 級證據(jù)）。 （3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物 ( I 級推薦，C 級 證據(jù)）。 （4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應推遲到溶栓2

12、4h后復查頭CT或MRI后再開始 ( I 級推薦，B 級證據(jù)）。RT-PA使用方法使用方法 劑量與給藥方法劑量與給藥方法： rt-PA 0. 9mg/kg(最大劑量為90 mg ) 靜脈滴注，其中 10% 在最初1min 內(nèi)靜脈推注，其余 90% 藥物溶于100 ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h, 用藥期間及用藥24h 內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（見表 5)。尿激酶使用方法尿激酶使用方法 劑量及給劑量及給藥方法藥方法： 尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應如表5嚴密監(jiān)護患者。靜脈溶栓靜脈溶栓特殊問題特殊問題 1.兒童卒中兒童卒中 對兒童（新生兒

13、、兒童、和小于 18 歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用 rt-PA 的效果和風險尚不明確 ( Ilb級推薦，B級證據(jù)）。 2. 輕型卒中輕型卒中 （1）對發(fā)病 3 小時內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，故不應排除這些患者( I級推薦，A級證 據(jù)）。 （2）對發(fā)病3小時內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用 rt-PA 治療必須權衡收益和風險。目前尚需要更多的研究來確定風險收益比 ( Ilb 級推薦，C級證據(jù)）。 3. 妊娠和產(chǎn)后妊娠和產(chǎn)后卒中卒中 （1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮 出血風險，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級推薦，C級證

14、據(jù)）。 （2）產(chǎn)后早期（分娩后14天）的卒中患者，其靜脈使用 rt-PA的安全性及有效性尚不明確 ( Ilb 級推薦，C級證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理 ( I 級推薦，C級證據(jù)）。 4. 月經(jīng)期月經(jīng)期卒中卒中 （1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用rtPA可能獲益，同時告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加 (Ila級推薦，C級證據(jù)）。 （2）對于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴重出血的風險 (Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 （3）若患者有近期或活動性陰道流血，且致嚴重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)

15、科醫(yī)師會診 (Ila級推薦，C級證據(jù)）。 5. 伴急性心肌梗死或近期伴急性心肌梗死或近期 (3 月內(nèi)）有心肌梗死病月內(nèi)）有心肌梗死病史的史的卒中卒中 （1）對于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA 溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術，若有適應癥，可植入支架 ( Ila級推薦，C級證據(jù)）。 （2）對近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理的 (Ila級推薦，C級證據(jù)）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁時，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 6. 伴心包炎的卒中伴心包炎

16、的卒中 （1）對伴急性心包炎的重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師進行磋商，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理 ( Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 （2）對伴急性心包炎的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確（Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 7. 左室血栓的卒中左室血栓的卒中 （1）對伴左心室/左心房血栓的致殘性重度卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理 ( Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 （2）對伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確( Ilb級推薦，C級證據(jù)） 。 8. 心內(nèi)膜炎的卒中心內(nèi)膜炎的卒中 心內(nèi)膜炎引起的卒中，靜脈使

17、用rt-PA會增加顱內(nèi)出血風險，因此不推薦使用 (IIl級推薦，C級證據(jù)）。 9. 伴心內(nèi)占位的伴心內(nèi)占位的卒中卒中 伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度卒中患者，若可能致嚴重殘疾，靜脈使用rt-PA治療卒中可能是合理的（Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 10. 伴伴顱內(nèi)微出血的卒中顱內(nèi)微出血的卒中 伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用 rt-PA不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，靜脈使用 rt-PA 是合理的 ( Ila 級推薦，B級證據(jù)）。 11.伴未破顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中伴未破顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中 （1）體內(nèi)存在小或者中等程度大小 (10mm) 的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使

18、用rt-PA是合理的，可以推薦使用 (Ila 級推薦，C級證據(jù)）。 （2）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使 用 rt-PA 的獲益和風險尚不確定 (Ila級推薦，C級證據(jù)）。 （3）體內(nèi)存在未破裂和未干預的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者， 靜脈使用 rt-PA 的獲益和風險尚不確定 (Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 （4）伴有顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，若其存在嚴重神經(jīng)功能缺損或其死亡風險超過其繼發(fā)性腦出血的風險，可以考慮靜脈使用rt-PA治療卒中 (Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 12.伴伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中 （1）伴軸外顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中 可能獲益 ( Ila級推薦，C級證據(jù)）。 （2）伴軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA可能是有 害 ( I