美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元課件

1、美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元HBsAg陽(yáng)性淋巴瘤免疫(miny)化療致重型肝炎案例分析中山大學(xué)附屬(fsh)第三醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科吳祥元第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)分享第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)一w女，39歲，因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽，伴雙下肢浮腫5個(gè)月?！?008年8月15日收入我院。w輔助檢查： 乙肝兩對(duì)半：HBsAg（），HBcAb（）。 淋巴結(jié)活檢(hu jin)：非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞型）。 第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型

2、肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)一w診斷：1、非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞(xbo)性）”（期，IPI 2分）2、雙肺間質(zhì)性肺炎。w化療前一周使用拉米夫定抗病毒治療。第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)一w2008年8月27日予CHOP方案化療1療程后淋巴結(jié)縮小(suxio)?；熀驢BV-DNA定量8.2210E7copies/ml。w化療后出現(xiàn)II度白細(xì)胞下降，及相關(guān)感染，均治愈。第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)一w2008年9月19日予第二療程化療。w化療后復(fù)查HBV-DNA定

3、量(dngling)7.8310E7copies/ml。w第二次化療后體表淋巴結(jié)再次腫大。第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)一w10月8日開始給予二線方案(fng n)NVBDDP美羅華方案(fng n)化療。w化療后一周II度白細(xì)胞下降持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10天。合并感染，治愈。第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)一w11月3日（免疫(miny)化療后25天）復(fù)查肝功能：AST 1795 U/L，ALT 1243 U/L，TBILI 91.30 umol/L。 凝血四項(xiàng)：PT% 98%。wHBV

4、-DNA 3.4110E5copies/ml，HBV-YMDD（）。第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)一w11月14日（肝炎(n yn)活動(dòng)10天后）HBV-DNA定量2.3410E4 copies/ml。w11月29日肝功能：AST 49U/L、ALT 31U/L、TBil 52.6umol/L。凝血四項(xiàng)：PT 11.8sec、PT% 116%。第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)一w之后多次使用NVBDDP+GEM方案化療，療效PR。w患者于化療期間多次出現(xiàn)II度骨髓抑制，并發(fā)感染，未

5、再出現(xiàn)明顯肝功能損害。wHBV-DNA定量逐漸下降至10E5copies/ml的患者首選更強(qiáng)的抗病毒藥物可能更為合適。第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)二w男性，55歲，1981年體檢發(fā)現(xiàn)“乙肝小三陽(yáng)”，定期監(jiān)測(cè)肝功無異常。w于2008年8月因“發(fā)熱、骨痛、消瘦”行骨髓活檢：B細(xì)胞性腫瘤(zhngli)累及骨髓，考慮為彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤。第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)二w確診“非霍奇金淋巴瘤（彌漫大細(xì)胞性，B期）”。w予R-CHOP化療3療程。療效評(píng)價(jià)PD。w之后(zhhu)予

6、R-EPOCH化療2療程?；熀蟑熜гu(píng)價(jià)PR。w監(jiān)測(cè)肝功能、HBV-DNA未見異常。第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)二w2008年11月因肺部真菌感染使用伊曲康唑抗感染治療，治療過程(guchng)中出現(xiàn)胃納差而改用威凡（08.12.28改藥），后來因大便次數(shù)多而改回伊曲康唑（09.1.18改藥）至2009年2月。第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)二w2008年2月12日復(fù)查肝功能：AST 837U/L、ALT 1583U/L、ALB 38.9G/L、TBILI 23.6umol/

7、L。w凝血四項(xiàng)：PT 13.6s、PT 93。wHBsAg（+）、HBeAb（+） 、HBcAb（+），甲肝、戊肝檢查(jinch)陰性，HBV-DNA定量1.04E7copies/ml。第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)二w入院(r yun)后予護(hù)肝、退黃、降酶等治療，并于2月18日起加用恩替卡韋抗病毒治療。w黃疸進(jìn)行性升高，患者2月24日黃疸達(dá)到高峰，肝功能：AST 537U/L、ALT 594U/L、ALB 37.4G/L、TBILI 139.8umol/L，PT 12.5s、PT% 93。第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋

8、巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)二w之后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，3月3日復(fù)查AST 68U/L、ALT 594U/L、ALB 37.8G/L、TBILI 34.1umol/L。w住院期間患者(hunzh)頸部淋巴結(jié)明顯增大。w2009年3月6日 HBV-DNA定量4.610E3 copies/ml。第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)特點(diǎn)w1、化療期間HBV-DNA未見明顯(mngxin)異常。w2、化療期間未使用拉米夫定治療。w3、急性肝炎發(fā)作與HBV大量復(fù)制相關(guān)。w4、急性肝炎發(fā)作距化療開始6月，距化療結(jié)束2月余。第十九頁(yè)，共五

9、十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元可能(knng)的經(jīng)驗(yàn)w1、對(duì)于慢性乙肝患者，如進(jìn)行美羅華治療，即使HBV-DNA定量正常(zhngchng)，也應(yīng)該使用抗病毒治療。w2、同拉米夫定一樣，恩替卡韋治療是有效的。第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)三w男，53歲，2007年8月診斷為“胃彌漫(mmn)大B細(xì)胞型淋巴瘤，II期”。w2007年8月2007年12月行R-CHOP方案4個(gè)療程、CHOP方案2個(gè)療程，2007年12月03日最后一次使用化療藥物。w化療中監(jiān)測(cè)肝功能未見異常，療效評(píng)價(jià)為CR。w住院期間胃鏡檢查H

10、p（）。第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)三w化療結(jié)束1月后發(fā)現(xiàn)腹腔復(fù)發(fā)，遂于08年1月行輔助放療及抗Hp治療。w2008年3月患者無明顯誘因出現(xiàn)尿色加深，無醬油樣尿、肉眼血尿。w2008年04月18日復(fù)查胸腹部(f b)CT：腹膜后仍見多發(fā)淋巴結(jié)腫大。第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)三w4月底無明顯誘因出現(xiàn)食欲減退，皮膚及眼睛(yn jing)輕度黃染，伴尿黃加重，如濃茶樣。w尿常規(guī)：尿膽原（）、膽紅素（），肝功能：ALT 1335 U/L、AST 1692 U/L、TBIL

11、 157.2umol/L。第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)三w2008年5月1日乙肝兩對(duì)半示：HBsAg(+) ，HBsAb (-) ，HBeAg(+) ，HBeAb(+) ，HBcAb(+) 。wHBV-DNA 4.1410E6copies/ml,HBV-YMDD/YIDD/YVDD變異(biny)株均為陰性。第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)三w選用恩替卡韋抗病毒治療(zhlio)。w患者肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。w2008年5月30日復(fù)查肝功能：AST 115 U/L，ALT 43

12、 U/L，ALB 32.1G/L，TBILI 45.7 umol/L，DBILI：34.5 umol/L。wHBV-DNA定量500copies/ml。第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)特點(diǎn)w1、化療前及化療期間未發(fā)現(xiàn)乙肝病毒感染(gnrn)。w2、病毒性感染發(fā)作時(shí)距初次使用美羅華10個(gè)月，距最后一次使用美羅華7月余。第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元可能(knng)的經(jīng)驗(yàn)w部分乙肝感染病人，可能由于病毒變異導(dǎo)致乙肝表面抗原陰性，或者由于病毒量極低，機(jī)體免疫反映微弱，不能表現(xiàn)出乙肝病毒感染。wH

13、BsAg陰性的有乙肝家族史的患者是否需要常規(guī)檢查HBV-DNA定量應(yīng)積極(jj)考慮。第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)四w女，51歲。 2007年5月發(fā)現(xiàn)乙肝。 w2007年7月HBV-DNA定量(dngling)示：3.4410E5copies/ml，肝功能示：ALT 599U/L,AST 752U/L。w予護(hù)肝降酶、抗感染治療。第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)四w2007年7月23日上腹部(f b)CT：1、腹腔及腹膜后廣泛淋巴結(jié)腫大、融合，并肝實(shí)質(zhì)多發(fā)結(jié)節(jié)影，脾腫大。w

14、胸部CT平掃示1、雙肺腋窩、縱隔，胸骨右旁多發(fā)淋巴結(jié)腫大。2、右側(cè)胸腔積液。w骨髓涂片示：可見2.5%分類不明細(xì)胞。w淋巴結(jié)活檢示符合非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞型）。wLDH 382.0U/L。第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)四wHBV-DNA定量(dngling) 2.5110E4copies/ml。肝功能示：AST 65 U/L，ALB 31.7 G/L。LDH 382.0U/L。血常規(guī)示：WBC 2.16 x10E9/L，RBC 3.82 x10E12/L，HGB：104.00 G/L。w乙肝兩對(duì)半小三陽(yáng)。第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)

15、。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)四w化療前一周(y zhu)給予拉米夫定治療。w2007年7月31日行1次CHOP方案化療。 2007年09月14日予EPOCH方案化療。兩次化療后評(píng)價(jià)療效PR。w8月22日、10月10日、11月6日行EPOCH方案化療。療效評(píng)價(jià)PR。w化療后出現(xiàn)III度骨髓抑制。第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)四w2007年11月26日予R-EPOCH方案化療(hu lio)。w2007年12月25日查HBV-DNA定量10E3 copies/ml。w于2007年12月28日、2

16、008年1月22日予R-CHOP-BLM方案化療。第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)四w2008年4月復(fù)查乙肝兩對(duì)半：HBsAg(+) ，HBcAb(+)。HBV-DNA定量8.5410E6copies/ml。（病毒完全應(yīng)答(yngd)4月后）w2008年5月1日患者出現(xiàn)急性胃腸炎。第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)四w5月8日血常規(guī)示：WBC 2.64 x10E9/L，PLT 48.00 x10E9/L，NEUT% 0.81。尿常規(guī)示：BIL +。w甲肝、戊肝及丙肝抗體(kng

17、t)均陰性，HIV-Ab陰性。第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)四w凝血功能(gngnng)示：PT 36.9sec，PT 23，APTT 54.3sec，TT 22sec，F(xiàn)ib 1.56G/L。肝功能：AST 2844U/L，ALT 2514U/L，ALB 34.3G/L，TBILI 139.5umol/L。wHBV-DNA定量1.8510E7copies/ml。wHBV-YMDD陰性。第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)四w予護(hù)肝治療，并改用恩替卡韋抗病毒。w住院期間出現(xiàn)肝性

18、腦病II期。w5月18日患者開始(kish)出現(xiàn)反復(fù)血尿。w5月20日復(fù)查凝血四項(xiàng)：PT：72.7sec，PT%：10%，F(xiàn)ib 0.6G/L。w5月23日肝性腦病進(jìn)展為III期。w5月26日死亡。第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)特點(diǎn)w1、整個(gè)治療過程未停用拉米夫定，拉米夫定治療后病毒完全應(yīng)答。w2、使用美羅華4月，最后一次使用美羅華后2月出現(xiàn)病毒復(fù)制大量增加。但無YMDD變異。w3、發(fā)現(xiàn)病毒復(fù)制大量增加時(shí)未換用其他抗病毒藥物。w4、發(fā)現(xiàn)病毒復(fù)制增加一月后出現(xiàn)重型肝炎發(fā)作(fzu)，導(dǎo)致死亡。第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的

19、淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元可能(knng)的經(jīng)驗(yàn)w發(fā)現(xiàn)病毒復(fù)制(fzh)增加時(shí)，應(yīng)該及時(shí)更換抗病毒治療方案。第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)五w男性，51歲。1992年始檢查發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，肝功能正常，未予治療。w2006年底確診(quzhn)“非霍奇金淋巴瘤”，并行脾切除術(shù)，行R-CHOP方案化療1次。第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)五w第2次化療前查ALT 73U/L，HBV-DNA定量7.210E5copies/ml，予加用拉米夫定抗病毒，暫停(zn tn

20、)美羅華1次，化療后復(fù)查ALT 45.3U/L。w之后行R-CHOP方案化療7次。最后一次2008年1月27日。w多次復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶最高達(dá)124U/L，HBV-DNA定量10E3copies/ml。第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)五w2008年1月27日自覺疲乏、納差、尿黃，色如濃茶樣，伴有厭食油膩、惡心，伴上腹飽脹感及輕微皮膚瘙癢，伴腹瀉(fxi)，癥狀逐漸加重。w2008年2月3日出現(xiàn)身目黃染，查肝功能示：AST 3820U/L、ALT2779U/L、TBil 306.2 umol/L，乙肝兩對(duì)半：HBsAg（）、HBeAb（）。HBV

21、-DNA定量 1.2E4 copies/ml。第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)五w2008年2月11日肝功能：AST 721U/L, AST 1639U/L, ALB 36.02G/L, TBILE 455.51umol/L。凝血四項(xiàng)：PT 25.4sec, PT% 35%, APTT 56.3sec, TT 23.3sec。HBV-DNA定量(dngling) 8 .4710E3copies/ml。HBV-YMDD/YIDD變異陽(yáng)性。第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)五w入院

22、后給予護(hù)肝、支持治療(zhlio)。w入院后續(xù)用拉米夫定至5月14日，2月12日始加用阿德福韋酯。w患者疲乏、納差有所改善，轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降，但黃疸逐漸升高。w4月11日HBV-DNA定量未見異常。 第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)五w6月22日凝血四項(xiàng)：PT 25.4sec，PT% 35.0%。w7月8日腹部(f b)B超：肝硬化聲像，右肝輕度縮小。w7月10日生化全套：AST 166U/L，ALT 92U/L，ALB 38.8G/L， TBIL 661.7 mmol/L。第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病

23、例分析-吳祥元病例(bngl)特點(diǎn)w化療前未監(jiān)測(cè)HBV-DNA定量，未使用拉米夫定抗病毒治療。w1次化療后發(fā)現(xiàn)HBV-DNA定量升高、轉(zhuǎn)氨酶升高，予拉米夫定抗病毒治療。w拉米夫定治療有效，但是轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)(fnf)升高。w使用美羅華后一年出現(xiàn)HBV病毒變異、復(fù)制增加。w阿德福韋治療有效，但是黃疸進(jìn)行性加重。第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元可能(knng)的經(jīng)驗(yàn)w化療前監(jiān)測(cè)(jin c)HBV復(fù)制情況，使用拉米夫定抗病毒治療。w拉米夫定耐藥率較高，需定期監(jiān)測(cè)變異及復(fù)制情況。w監(jiān)測(cè)頻率需較高，并及時(shí)換用或加用抗病毒藥物。第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并

24、乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)六w女，37歲。1991年體檢檢查乙肝大三陽(yáng)，肝功能不詳，1年后復(fù)查乙肝小三陽(yáng)。w2008年1月因診斷“非霍奇金淋巴瘤A期（濾泡淋巴瘤，濾泡和彌漫型，部分區(qū)域級(jí)）。w予R-CHOP化療6次。第三次化療時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(shn o)，予護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn)。w未使用抗病毒治療。第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)六w患者(hunzh)08年5月22日在第6個(gè)療程化療后覺有乏力、尿黃，有厭油感，HBV- DNA未見明顯異常，肝功能ALT 485.8U/L，AST 513.4U/L，未見黃疸

25、，經(jīng)予護(hù)肝及拉米夫定（5月23日起）轉(zhuǎn)氨酶下降至100U/L。w6月18日患者自行停用拉米夫定，后覺疲乏、納差明顯，伴有惡心、嘔吐。第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)六w6月25日出現(xiàn)發(fā)熱(f r)，最高為39.0，伴有畏寒寒戰(zhàn)。w肝功能AST 1190.36U/L、ALT 505.92 U/L、ALB 30.33G/L、TBil 403.53umol/L。wHBV-DNA定量：1.5010E8copies/ml。 w乙肝兩對(duì)半：HBsAg（），HBeAg（），HBcAb（）。wHBV-YMDD變異：陰性。第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華

26、致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)六w7月1日予恢復(fù)拉米夫定用藥，并予護(hù)肝、抗感染等治療，約治療1周后患者發(fā)熱消退，但患者覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，黃疸仍持續(xù)上升。w8月25日出現(xiàn)極度乏力、惡心、嘔吐，腹脹，腹瀉，睡眠(shumin)障礙。第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。美羅華致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吳祥元病例(bngl)六w8月28日查：HEV-IgM（-）、HEV-IgG（-）、HCV-IgG（-）、HAV-IgM（-）、AFP244ng/ml、乙肝兩對(duì)半：HBsAg（+），HBeAg（-），HBcAb（+）。w肝功能：TBILI793.22umol/L，AST 93U/L，ALT 41U/L。凝血四項(xiàng)：PT 29.3sec，PT% 29%。w予抗感染、護(hù)肝、退黃等治療。繼用拉米夫定抗病毒治療。w入院(r yun)后后出現(xiàn)肝性腦病，并進(jìn)行