第十一章 生命體征的評估與護(hù)理

1、生生命命體體征征的的評評估估與與護(hù)護(hù)理理第第十十一一章章 萬萬宏宏偉偉高等教育出版社高等教育出版社識記識記v 能默寫能默寫 發(fā)熱、稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱、體溫過低發(fā)熱、稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱、體溫過低 心動過速、心動過緩、間歇脈、絀脈、洪脈、絲脈、交替脈、心動過速、心動過緩、間歇脈、絀脈、洪脈、絲脈、交替脈、水沖脈、奇脈水沖脈、奇脈 呼吸過速、呼吸過緩、潮式呼吸、間斷呼吸、深度呼吸、呼吸呼吸過速、呼吸過緩、潮式呼吸、間斷呼吸、深度呼吸、呼吸困難困難 血壓、脈壓、血壓、脈壓、WHO/ISHWHO/ISH的高血壓定義的高血壓定義 低血壓的定義及常見疾病低血壓的定義及常見疾病 發(fā)

2、熱臨床過程的三個階段及特點發(fā)熱臨床過程的三個階段及特點 不同部位測量體溫的禁忌證；異常脈壓常見的疾病不同部位測量體溫的禁忌證；異常脈壓常見的疾病 成人體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值范圍成人體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值范圍 測量血壓的測量血壓的“四定四定”含義含義【教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)】識記識記v 能闡明能闡明 發(fā)熱的臨床分度，常見熱型的臨床意義v 能復(fù)述能復(fù)述 測量體溫的三個部位、更常用和方便的測量部位 測量脈搏的部位、最常用和最方便的測量部位 不同部位所測體溫、血壓的正常范圍【教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)】理解理解v 能解釋能解釋 脈搏的生理性變化，血壓的生理性變化 絀脈的測量方法 呼吸微弱患者的測量方法

3、 血壓記錄內(nèi)容與血壓生理變化的關(guān)系v 能區(qū)別能區(qū)別 測量體溫的三個部位對測量值產(chǎn)生的影響v 能舉例能舉例 說明影響體溫、呼吸變化的因素 物理降溫的各種方法【教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)】應(yīng)用應(yīng)用v 能測量和記錄能測量和記錄 體溫、脈搏、呼吸和血壓，做到態(tài)度認(rèn)真、方法正確、解釋恰當(dāng)、操作規(guī)范、測量值準(zhǔn)確，并體現(xiàn)對患者的關(guān)心v 能在體溫單上繪制正常的、異常的體溫、脈搏、呼吸的讀數(shù)。v 能發(fā)現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸、血壓的異常情況，并給予相應(yīng)護(hù)理措施v 能運用所學(xué)知識，消毒體溫計【教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)】 體溫的評估與護(hù)理脈搏的評估與護(hù)理血壓的評估與護(hù)理呼吸的評估與護(hù)理4123課程內(nèi)容課程內(nèi)容生命體征v 體溫v 脈搏v 呼

4、吸v 血壓 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評估與護(hù)理體溫的評估與護(hù)理一、正常體溫及生理變化一、正常體溫及生理變化二、體溫的評估與異常體溫的護(hù)理二、體溫的評估與異常體溫的護(hù)理三、測量體溫的技術(shù)三、測量體溫的技術(shù)四、體溫測量的操作流程四、體溫測量的操作流程第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評估與護(hù)理體溫的評估與護(hù)理v體溫體溫 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度 特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高v皮膚溫度皮膚溫度 又稱體表溫度，受環(huán)境溫度和衣著等情況影響 特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度口腔口腔 直腸直腸 腋窩腋窩 溫度標(biāo)準(zhǔn)溫度標(biāo)準(zhǔn) 體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 肝臟肝臟 骨骼肌骨骼肌散熱 皮膚皮膚 呼吸呼吸

5、排尿排尿 排糞排糞糖、脂肪、蛋白質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解氧化分解 體溫的形成體溫的形成產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱 體溫的調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié)正常體溫正常體溫生理變動生理變動一、正常體溫及生理變化一、正常體溫及生理變化 成人體溫平均值及正常范圍成人體溫平均值及正常范圍 部位部位 平均溫度平均溫度 正常范圍正常范圍 口溫口溫 37.0 36.337.2 肛溫肛溫 37.5 36.537.7 腋溫腋溫 36.5 36.037.0 溫度可用攝氏（溫度可用攝氏（）和華氏（）和華氏（）來表示。換算公式為：）來表示。換算公式為：= =（-32-32）5/95/9=9/5+329/5+32體溫的生理變化清晨清晨26時時

6、最低，最低，午后午后1318時時最高最高 嬰幼兒略高于成年人，成年人又略高于老年人嬰幼兒略高于成年人，成年人又略高于老年人 女性的體溫平均比男性高女性的體溫平均比男性高0.3排卵前體溫較低，排卵前體溫較低，排卵日最低，排卵日最低，排卵后體溫上升排卵后體溫上升 饑餓、禁食時，體溫會下降；進(jìn)食后體溫可升高饑餓、禁食時，體溫會下降；進(jìn)食后體溫可升高激烈運動時體溫升高激烈運動時體溫升高 情緒激動、精神緊張體溫升高情緒激動、精神緊張體溫升高藥物、環(huán)境溫度的變化藥物、環(huán)境溫度的變化晝夜溫差 年齡 性別 飲食 運動 情緒 體溫波動，一般體溫波動，一般不超過不超過0.51。其他 二、體溫的評估與異常體溫的護(hù)理

7、二、體溫的評估與異常體溫的護(hù)理v體溫過高體溫過高 體溫過高又稱發(fā)熱，是指機(jī)體在致熱源的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高當(dāng)體溫升高，超過正常值的0.5或一晝夜體溫波動在1以上時，稱為發(fā)熱。 原因 (1)感染性 (2)非感染性發(fā)熱的臨床分度發(fā)熱的臨床分度分度分度 溫度范圍溫度范圍 低熱低熱37.338.0中等熱中等熱38.139.0高熱高熱39.141.0超高熱超高熱41.0以上以上二、體溫的評估與異常體溫的護(hù)理二、體溫的評估與異常體溫的護(hù)理發(fā)熱的臨床過程發(fā)熱的臨床過程特點：產(chǎn)熱特點：產(chǎn)熱散熱散熱形式：驟升和漸升形式：驟升和漸升 表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)、無力表現(xiàn)

8、：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)、無力 特點：產(chǎn)熱特點：產(chǎn)熱散熱散熱表現(xiàn)：皮膚潮紅，呼吸深而快，心率加快，頭表現(xiàn)：皮膚潮紅，呼吸深而快，心率加快，頭痛、頭暈，食欲不振、軟弱無力、全身不適。痛、頭暈，食欲不振、軟弱無力、全身不適。注意：小兒易驚厥，超高熱時可損害大腦功能注意：小兒易驚厥，超高熱時可損害大腦功能特點：散熱增加，產(chǎn)熱趨于正常特點：散熱增加，產(chǎn)熱趨于正常方式：驟退和漸退。方式：驟退和漸退。 臨床表現(xiàn)：大量出汗，皮膚潮濕。臨床表現(xiàn)：大量出汗，皮膚潮濕。注意：虛脫或休克現(xiàn)象注意：虛脫或休克現(xiàn)象體溫上升期發(fā)熱持續(xù)期體溫下降期 常見熱型常見熱型不規(guī)則熱不規(guī)則熱發(fā)熱無一定規(guī)律，且發(fā)熱無一定規(guī)律，

9、且持續(xù)時間不定。持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、常見于流行性感冒、腫瘤發(fā)熱。腫瘤發(fā)熱。稽留熱稽留熱 體溫在體溫在3940以上，以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24h波波動范圍不超過動范圍不超過1。常見于大葉性肺炎、傷寒常見于大葉性肺炎、傷寒等感染性疾病。等感染性疾病。間歇熱間歇熱體溫驟然升高至體溫驟然升高至39以上以上持續(xù)數(shù)小時后又迅速降至正持續(xù)數(shù)小時后又迅速降至正常，經(jīng)過一天或數(shù)天間歇后常，經(jīng)過一天或數(shù)天間歇后體溫又升高，高熱期與無熱體溫又升高，高熱期與無熱期有規(guī)律的交替出現(xiàn)。期有規(guī)律的交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。等。弛張熱弛張熱 體溫在體溫在39以上

10、，波動幅以上，波動幅度大，度大，24h內(nèi)溫差達(dá)內(nèi)溫差達(dá)1以以上，體溫最低時仍高于正上，體溫最低時仍高于正常水平。常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性感染等?；撔愿腥镜?。 圖圖11-3 常見熱型常見熱型（1）稽留熱 （2）弛張熱 （3）間歇熱 （4）不規(guī)則熱體溫過高的護(hù)理體溫過高的護(hù)理 v 觀察病情：高熱患者應(yīng)每高熱患者應(yīng)每4H測量一次體溫測量一次體溫v降溫措施：體溫在體溫在38.5以下，采用物理降溫以下，采用物理降溫體溫在體溫在38.5以上，藥物降溫以上，藥物降溫降溫降溫30min后復(fù)測體溫后復(fù)測體溫1次次v補充營養(yǎng)和水分：易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)鼓勵患

11、者多飲水，每日鼓勵患者多飲水，每日25003000ml為宜為宜v增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥：休息休息口腔護(hù)理口腔護(hù)理皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理v安全護(hù)理 v心理護(hù)理 體溫過低體溫過低-機(jī)體深部溫度持續(xù)低于正常，在機(jī)體深部溫度持續(xù)低于正常，在35以下者以下者 長時期暴露于低溫環(huán)境中中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良 重度營養(yǎng)不良、極度衰竭散熱過多散熱過多 體溫調(diào)節(jié)中體溫調(diào)節(jié)中樞受損樞受損 產(chǎn)熱減少產(chǎn)熱減少分度分度 體溫范圍體溫范圍 輕度輕度 32.035.0 中度中度 30.032.0 重度重度 30.0 致死溫度致死溫度 23.025.0 體溫過低的臨床分度體溫過低的臨床分度 體溫過低體溫過低癥狀與體征癥狀與體征 v發(fā)抖v

12、血壓降低v心跳v呼吸頻率減慢v皮膚蒼白v躁動不安v嗜睡v意識紊亂v晚期可出現(xiàn)昏迷。 體溫過低的護(hù)理體溫過低的護(hù)理 護(hù)理措施護(hù)理措施v環(huán)境溫度：環(huán)境溫度： 室溫于2426v保暖措施：保暖措施： 給與予毛毯、棉被、添加衣服或服用熱飲，必要時給予電熱毯或熱水袋v加強監(jiān)測：加強監(jiān)測： 密切觀察生命體征的變化，每小時1次，直至體溫恢復(fù)正常體溫計的種類體溫計的種類 水銀體溫計水銀體溫計-口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表 電子體溫計電子體溫計 可棄式體溫計可棄式體溫計 其他測溫工具其他測溫工具 遠(yuǎn)紅外線快速測溫儀遠(yuǎn)紅外線快速測溫儀 感溫膠片感溫膠片 報警體溫計報警體溫計 三、測量體溫的技術(shù)三、測量體溫的技術(shù)

13、水銀體溫計水銀體溫計v 圖圖11-5 水銀體溫計（水銀體溫計（A口表口表 B肛表肛表 C腋表）腋表）體溫計的消毒法體溫計的消毒法 浸泡于消毒液浸泡于消毒液中中5min后取出后取出清水沖洗，清水沖洗，用離心機(jī)或用手腕力量用離心機(jī)或用手腕力量將水銀柱甩至將水銀柱甩至35.0以下以下 甩表時不可觸及他物甩表時不可觸及他物口表、肛表、腋表應(yīng)分開消毒口表、肛表、腋表應(yīng)分開消毒注意注意 再放入另一消毒液再放入另一消毒液浸泡浸泡30min取出取出用清水沖洗，用清水沖洗，擦干備用擦干備用體溫計的檢查法體溫計的檢查法 v檢查時段：檢查時段：使用新體溫計；定期消毒后方法：方法：v將全部體溫計的水銀柱甩至35.0以

14、下，v放入40.0的溫水中，3min后取出v不能使用若讀數(shù)相差0.2以上水銀柱玻璃管出現(xiàn)裂隙水銀柱自行下降的體溫計測量體溫的部位測量體溫的部位 部位部位 適宜人群適宜人群 影響因素影響因素 口腔口腔 成人成人 進(jìn)食、經(jīng)口呼吸和喝水進(jìn)食、經(jīng)口呼吸和喝水位置：口表水銀端斜放于舌下腋窩，位置：口表水銀端斜放于舌下腋窩，若置于舌尖下，則結(jié)果偏低若置于舌尖下，則結(jié)果偏低 腋下腋下 成人成人 環(huán)境溫度、出汗和測量姿勢環(huán)境溫度、出汗和測量姿勢 肛門肛門 小兒小兒 下肢溫度下肢溫度 禁忌證禁忌證 測量體溫部位的禁忌證測量體溫部位的禁忌證 直腸肛門手術(shù)直腸肛門手術(shù)腹瀉腹瀉心肌梗死患者心肌梗死患者嬰幼兒嬰幼兒精神

15、異常精神異?；杳曰杳钥谇患不伎谇患不伎诒鞘中g(shù)口鼻手術(shù)張口呼吸的張口呼吸的口表口表肛表肛表四、測量體溫操作流程四、測量體溫操作流程護(hù)士素質(zhì)護(hù)士素質(zhì)評估病情評估病情知情同意知情同意環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備測量體溫測量體溫1.判斷合適的測體溫方法2.測溫部位皮膚黏膜狀況3.心理狀態(tài)、合作程度、4.30分鐘內(nèi)影響體溫準(zhǔn)確性的因素1.自我介紹2.核對姓名、床號、手腕帶1.講解目的，操作過程、不適感覺及配合2.征得同意舒適、安靜、光線明亮洗手、戴口罩1.已消毒的體溫計，消毒液紗布2.盛放污體溫計的容器3.秒表、筆、記錄本口溫測量法口溫測量法腋下測溫法腋下測溫法直腸測溫法直腸測溫法取

16、出體溫計取出體溫計讀取數(shù)值讀取數(shù)值安置患者安置患者操作后處理操作后處理 繪制體溫單繪制體溫單1.擦干腋下汗液2.水銀端放于腋窩處，緊貼皮膚3.指導(dǎo)患者屈臂過胸夾緊體溫計，測量10分鐘1.操作前核對姓名、床號、手腕帶2.指導(dǎo)患者閉唇用鼻呼有吸，含住口表測量3分鐘1.安置側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部2.潤滑肛表水銀端3.將體溫計水銀端輕輕插入肛門34cm（嬰幼兒1.252.5cm），測量3分鐘1. 消毒液紗布擦拭體溫計2. 操作后核對姓名、床號、手腕帶3.檢視體溫計讀數(shù)、記錄1.整理床單位2.安置舒適臥位3.告知體溫狀況、注意事項1.體溫計浸泡于消毒液容器內(nèi)2.冷開水沖洗后處于備用狀態(tài)3.體溫

17、計兩次消毒4.洗手、脫口罩測量體溫技術(shù)的評價指標(biāo)測量體溫技術(shù)的評價指標(biāo)一級指標(biāo) 二級指標(biāo) 權(quán)重 三級指標(biāo) 權(quán)重 得分 備注 操作前準(zhǔn)備30 護(hù)士素質(zhì)3著裝整潔、舉止端莊、語言柔和、態(tài)度和藹 3環(huán)境準(zhǔn)備2環(huán)境舒適、安靜 2護(hù)士準(zhǔn)備 3洗手，戴口罩 3用物準(zhǔn)備 10準(zhǔn)備齊全 2檢查體溫計 8患者準(zhǔn)備 12自我介紹，操作前查對患者信息 4解釋目的，測試方法，征得同意 8操作過程50 測量體溫 32操作時查對患者信息 2口溫：水銀端斜放舌下窩，閉口3min取出，紗布擦凈 10關(guān)鍵性動作 腋溫：擦腋汗，水銀端置于腋窩，屈臂過胸10 min取出 10關(guān)鍵性動作 肛溫：潤滑水銀端并插入肛門3min取出，紗布

18、擦凈 10關(guān)鍵性動作 讀取數(shù)值 10正確、準(zhǔn)確讀取體溫數(shù)值，告知患者體溫 10記錄體溫 2將體溫讀數(shù)記錄在本，必要時及時匯報 2繪體溫單 6將體溫讀數(shù)繪制在體溫單上 6操作后處置10 消毒體溫計 8體溫計浸泡在盛有消毒液的體溫計消毒盒內(nèi) 2關(guān)鍵性動作 口述兩次體溫計消毒方法 6護(hù)理人員 2洗手、脫口罩 2綜合評價10 熟練程度 5準(zhǔn)確、輕巧、穩(wěn)重 5健康教育 5內(nèi)容通俗易懂，與個案相符 5合計 100100第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評估與護(hù)理脈搏的評估與護(hù)理一、正常脈搏的生理變化一、正常脈搏的生理變化二、異常脈搏的評估與異常脈搏的護(hù)理二、異常脈搏的評估與異常脈搏的護(hù)理三、脈搏測量的操作流程三、脈搏測

19、量的操作流程一、正常脈搏的生理變化一、正常脈搏的生理變化v脈率：每分鐘脈搏搏動的次數(shù)（頻率）脈率：每分鐘脈搏搏動的次數(shù)（頻率）v正常成人在安靜時脈率：正常成人在安靜時脈率：60100次次/分分v正常情況下脈率與心率一致正常情況下脈率與心率一致v脈率與呼吸的比例為脈率與呼吸的比例為45：1。影響脈率的原因影響脈率的原因隨著年齡的增長而逐漸降低，隨著年齡的增長而逐漸降低，兒童兒童90次次/分分，老年較慢，到，老年較慢，到高齡時輕度增加高齡時輕度增加 。同齡女性比男性稍快，同齡女性比男性稍快，5次次/分分 細(xì)高者比矮壯者略慢。細(xì)高者比矮壯者略慢。 運動、興奮、恐懼、憤怒、焦慮會增快；運動、興奮、恐懼

20、、憤怒、焦慮會增快；休息、睡眠時則脈率減慢。休息、睡眠時則脈率減慢。 飲食、藥物、進(jìn)食、使用興奮劑、濃茶咖啡使脈率增快；飲食、藥物、進(jìn)食、使用興奮劑、濃茶咖啡使脈率增快；禁食、使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物能使脈率減慢。禁食、使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物能使脈率減慢。 年齡 性別 體形 活動與情緒 其他 各年齡組的平均脈率各年齡組的平均脈率 年齡年齡 平均脈率（次平均脈率（次/分）分） 出生出生11個月個月 120 12歲歲 116 46歲歲100 612歲歲 90 男男 女女 1214歲歲 85 90 1416歲歲 80 85 1618歲歲 75 80 1866歲歲 72 65歲以上歲以上 75 二、

21、脈搏的評估與異常脈搏的護(hù)理二、脈搏的評估與異常脈搏的護(hù)理 v異常脈搏的評估異常脈搏的評估 脈率異常 節(jié)律異常 強弱異常 動脈壁異常 脈率異常脈率異常v心動過速心動過速 成人脈率100 次/分 見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足 體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分v心動過緩心動過緩 成人脈率60 次/分 見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸節(jié)律異常節(jié)律異常 間歇脈 脫落脈 絀脈 單位時間內(nèi)脈率少于心率單位時間內(nèi)脈率少于心率特點是觸診時，脈搏細(xì)速，極不規(guī)則；聽診時心特點是觸診時，脈搏細(xì)速，極不規(guī)則；聽診時心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等律完

22、全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一個比次提前而較弱的脈搏，其后有一個比正常略延長的間歇正常略延長的間歇當(dāng)當(dāng)II度房室傳導(dǎo)阻滯時，心房的激動不度房室傳導(dǎo)阻滯時，心房的激動不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏也相應(yīng)脫落也相應(yīng)脫落脈搏強度的異常脈搏強度的異常 v洪脈洪脈 v絲脈絲脈 v交替脈交替脈 v水沖脈水沖脈 v奇脈奇脈 v脈搏消失脈搏消失 強弱異常強弱異常v 洪脈洪脈 當(dāng)心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，則脈搏強而大 見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)

23、閉不全v 細(xì)脈或絲脈細(xì)脈或絲脈 當(dāng)心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲 見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄全身衰竭 強弱異常強弱異常v交替脈交替脈 節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏 見于高血壓性心臟病、冠心病、主動脈瓣關(guān)閉不全v水沖脈水沖脈 脈搏驟起驟降，急促而有力 見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、動靜脈瘺、嚴(yán)重貧血 強弱異常強弱異常v奇脈奇脈 平靜吸氣時，脈搏明顯減弱或消失 見于心包積液和縮窄性心包炎 v脈搏消失脈搏消失 發(fā)生嚴(yán)重休克時，血壓測不到，脈搏觸不到，應(yīng)立刻行心肺復(fù)蘇術(shù) 多發(fā)性大動脈炎的患者，由于某一部位的大動脈閉塞，相應(yīng)部位的脈搏觸不

24、到 動脈壁異常動脈壁異常v早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀v嚴(yán)重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)嚴(yán)重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)三、測量脈搏操作流程三、測量脈搏操作流程護(hù)士素質(zhì)護(hù)士素質(zhì)評估病情評估病情知情同意知情同意環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備1.全身情況：年齡、病情、治療2.局部情況：無偏癱及功能障礙3.心理狀況：心理反應(yīng)、合作程度4.30分鐘內(nèi)無影響準(zhǔn)確脈搏的因素1.自我介紹2.核對姓名、床號、手腕帶1.講解目的，測試方法2.取得配合3.征得同意舒適、安靜、光線明亮洗手、戴口罩1.有秒針的表2.記錄本、筆3.必要時備聽診器1.核對姓名、床號、手腕

25、帶2.安置坐位或臥位，手臂放松，腕部伸展，保持舒適位置測量方法測量方法測量時間測量時間絀脈測量絀脈測量記錄數(shù)值記錄數(shù)值安置患者安置患者操作后處理操作后處理繪制體溫單繪制體溫單1.操作中核對姓名、床號、手腕帶2.將示指、中指、無名指的指端按壓在橈動脈處3.按壓力量適中，以清楚測得脈動為宜1.一般30秒，乘以2為脈搏數(shù)值2.危重或脈搏異常者測量1分鐘1.由兩名護(hù)士同時測量2.一人聽心率，一人測脈率3.由聽心率者發(fā)出“起”和“停”口令4.測量1分鐘1.操作后核對姓名、床號、手腕帶2.記錄所測數(shù)值（次/分鐘），告知患者3.絀脈，以分?jǐn)?shù)形式記錄心率/脈率，如200/60次/分4.異常情況及時匯報1.整理

26、床單位2.安置舒適體位3.告知注意事項1.物品分類處理2.洗手、脫口罩脈搏測量技術(shù)評價指標(biāo)脈搏測量技術(shù)評價指標(biāo) 一級指標(biāo) 二級指標(biāo) 權(quán)重 三級指標(biāo) 權(quán)重 得分 備注 操作前準(zhǔn)備30 護(hù)士素質(zhì)30著裝整潔、舉止端莊、語言柔和、態(tài)度和藹 5環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境舒適、安靜 5護(hù)士準(zhǔn)備 洗手，戴口罩 10用物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備齊全：秒表、聽診器 10操作過程50 患者準(zhǔn)備 30患者舒適，腕部舒展 10脈搏測量測脈用示指、中指、無名指 10橈動脈位置，測量時間30s 10短促脈測量20一名護(hù)士用聽診器測量心率，同時發(fā)出“開始”和“停止的口令 10另一名護(hù)士同時測脈率，測量時間為1min 10操作后處置10 10整理用物

27、，患者舒適體位 5記錄脈率于記錄本，如有異常及時報告 5綜合評價10 10操作熟練，解釋明確 5健康教育 5合計 100100第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評估與護(hù)理呼吸的評估與護(hù)理一、正常呼吸的生理變化一、正常呼吸的生理變化二、呼吸的評估與異常呼吸的護(hù)理二、呼吸的評估與異常呼吸的護(hù)理三、呼吸測量的操作流程三、呼吸測量的操作流程一、正常呼吸的生理變化一、正常呼吸的生理變化 v呼吸全過程呼吸全過程 外呼吸 -氣體運輸 -內(nèi)呼吸 圖11-8 呼吸的全過程一、正常呼吸的生理變化一、正常呼吸的生理變化呼吸的調(diào)節(jié)呼吸的調(diào)節(jié) v呼吸中樞呼吸中樞v呼吸的反射性調(diào)節(jié)呼吸的反射性調(diào)節(jié)v呼吸的化學(xué)調(diào)節(jié)呼吸的化學(xué)調(diào)節(jié) 一、正

28、常呼吸的生理變化一、正常呼吸的生理變化v正常呼吸正常呼吸 正常成人在安靜時呼吸頻率1620次/分，節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無聲且不費力 呼吸與脈搏比為1:4 5一、正常呼吸的生理變化一、正常呼吸的生理變化v呼吸的生理變化呼吸的生理變化 年齡：年齡越小，呼吸頻率越快 性別：同齡女性呼吸比男性稍快 活動：劇烈運動可使呼吸加深加快； 休息和睡眠時呼吸減慢。 情緒：強烈的情緒變化引起呼吸加快或屏氣。 血壓：血壓升高，呼吸減弱減慢； 血壓降低，呼吸加深加快。 溫度：體溫上升，呼吸加快； 體溫下降，呼吸變深變慢。 氣壓：高空低氧環(huán)境時，呼吸代償性地加深加快 二、呼吸的評估與異常呼吸的護(hù)理二、呼

29、吸的評估與異常呼吸的護(hù)理v異常呼吸形態(tài)異常呼吸形態(tài) 頻率異常 深淺度異常 節(jié)律異常 聲音異常 形態(tài)異常 呼吸困難頻率異常頻率異常v呼吸過速呼吸過速 (氣促氣促) 特點：呼吸頻率24 次/分 見于發(fā)熱、疼痛、甲亢v呼吸過緩呼吸過緩 特點：呼吸頻率12次/分 見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒深淺度異常深淺度異常v深度呼吸深度呼吸 又稱庫斯莫氏(Kussmauls)呼吸 特點：深而規(guī)則的大呼吸，伴有鼾聲 見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒v淺快呼吸淺快呼吸 特點：淺表而不規(guī)則，呈嘆息樣 見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、嚴(yán)重腹水、瀕死者節(jié)律異常節(jié)律異常v潮式呼吸潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-St

30、okes)呼吸特點：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病v間斷呼吸間斷呼吸 又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)v嘆息樣呼吸嘆息樣呼吸一段淺快的呼吸插入一次深大呼吸，伴嘆息聲見于神經(jīng)衰弱、精神緊張的患者、臨終前聲音異常聲音異常v 蟬鳴樣呼吸蟬鳴樣呼吸 特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào) 見于喉頭水腫、喉頭異物v 鼾聲呼吸鼾聲呼吸 特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲 見于昏迷者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病形態(tài)異常形態(tài)異常v 胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強 見于肺、胸膜或胸壁疾病v 腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強 見于腹部疾病呼吸困難

31、呼吸困難v常見的癥狀及體征v主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常呼吸困難的三種類型呼吸困難的三種類型 類型類型 特點特點 機(jī)制機(jī)制 常見原因常見原因 吸氣性吸氣性呼吸困難呼吸困難 吸氣困難，吸氣時吸氣困難，吸氣時間延長，三凹癥間延長，三凹癥（胸骨上窩、鎖骨上窩（胸骨上窩、鎖骨上窩 肋間隙）肋間隙） 上呼吸道部分梗阻，上呼吸道部分梗阻，氣流不能順利進(jìn)入肺氣流不能順利進(jìn)入肺吸氣時呼吸肌收縮，吸氣時呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高肺內(nèi)負(fù)壓極度增高 氣管梗阻氣管梗阻氣管異物氣管異物喉頭水腫喉頭水腫 呼氣性呼氣性呼吸困

32、難呼吸困難 呼氣費力，呼氣時呼氣費力，呼氣時間延長間延長 下呼吸道部分梗阻，下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢氣流呼出不暢 支氣管哮喘阻塞支氣管哮喘阻塞性肺氣腫性肺氣腫 混合性混合性呼吸困難呼吸困難 吸氣、呼氣均費力吸氣、呼氣均費力呼吸頻率增加呼吸頻率增加 廣泛性肺部病變使呼廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換吸面積減少，影響換氣功能氣功能 重癥肺炎重癥肺炎肺不張肺不張大量胸腔積液大量胸腔積液異常呼吸的護(hù)理異常呼吸的護(hù)理 v密切觀察密切觀察 v休息與活動休息與活動 v心理護(hù)理心理護(hù)理 v保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 有效咳嗽 拍背或胸部叩擊排痰 體位引流 三、測量呼吸操作流程三、測量呼吸操作流程護(hù)

33、士素質(zhì)護(hù)士素質(zhì)評估病情評估病情知情同意知情同意環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備1.自我介紹，核對姓名、床號、手腕帶2.了解患者年齡、病情、治療。3.有無影響測量呼吸準(zhǔn)確性的因素（30分鐘內(nèi)）。1.講解操作目的、過程2.征得同意室溫適宜、光線充足、環(huán)境安靜洗手、戴口罩用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備測量方法測量方法記錄記錄用物處理用物處理1.有秒針的表；2.記錄本、筆；3.必要時備棉花1.核對，解釋，注意事項2.體位舒適1.將手放于橈動脈處似診脈狀2.觀察被測量者胸部或腹部起伏頻率、深度、節(jié)律3. 測量時間一般30秒，乘以2為呼吸數(shù)值危重患者、小兒或呼吸異常者應(yīng)測1分鐘4.微弱呼吸的測量方法用少

34、許棉花置于患者鼻孔前觀察棉花被吹動的次數(shù)，計數(shù)1分鐘1.記錄在記錄本上（次/分鐘）2.繪制在體溫單上3.有異常及時匯報并配合搶救1.取舒適臥位，整理床單位2.清理用物3.洗手，脫口罩呼吸測量評價指標(biāo)呼吸測量評價指標(biāo)一級指標(biāo) 二級指標(biāo) 權(quán)重 三級指標(biāo) 權(quán)重 得分 備注 操作前準(zhǔn)備30 護(hù)士素質(zhì)30著裝整潔、舉止端莊、語言柔和、態(tài)度和藹 5環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境舒適、安靜 5護(hù)士準(zhǔn)備 洗手，戴口罩 10用物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備齊全10操作過程50 患者準(zhǔn)備 50核對，解釋舒適，避免緊張 10測量將手做觸脈狀 10觀察部位為胸部或腹部起伏 10計數(shù)起伏次數(shù)，一般觀察30s 10同時觀察有無呼吸型態(tài)異常 10操作后處置1

35、0 10舒適體位，解釋恰當(dāng) 5記錄呼吸次數(shù)于記錄本，如有異常及時匯報 5綜合評價10 10操作熟練、自然 5健康教育 5合計 100100第四節(jié)第四節(jié) 血壓的評估與護(hù)理血壓的評估與護(hù)理一、血壓的定義一、血壓的定義二、計量單位二、計量單位三、正常血壓的生理變化三、正常血壓的生理變化四、血壓的評估與異常血壓的護(hù)理四、血壓的評估與異常血壓的護(hù)理 五、測量血壓的方法五、測量血壓的方法 六、測量血壓的操作流程六、測量血壓的操作流程 血壓是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力血壓是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力 一般指動脈血壓（肱動脈的血壓）一般指動脈血壓（肱動脈的血壓） 收縮壓收縮壓 : :當(dāng)心室

36、收縮時，主動脈壓急劇升高，至收縮中期當(dāng)心室收縮時，主動脈壓急劇升高，至收縮中期達(dá)最高值，此時的動脈血壓稱為收縮壓。達(dá)最高值，此時的動脈血壓稱為收縮壓。 舒張壓舒張壓 : :當(dāng)心室舒張時，主動脈壓下降，至心舒張末期達(dá)當(dāng)心室舒張時，主動脈壓下降，至心舒張末期達(dá)動脈血壓的最低值，此時的動脈血壓稱為舒張壓。動脈血壓的最低值，此時的動脈血壓稱為舒張壓。 脈壓脈壓 ：脈壓脈壓= =收縮壓收縮壓- -舒張壓舒張壓 平均動脈壓：一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值平均動脈壓：一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓。稱為平均動脈壓。 平均動脈壓平均動脈壓= =舒張壓舒張壓+1/3+1/3脈壓脈壓

37、一、血壓的定義一、血壓的定義二、計量單位二、計量單位v血壓的計量單位為血壓的計量單位為mmHg（毫米汞柱）或（毫米汞柱）或kPa（千帕斯卡）。千帕斯卡）。v兩者的換算關(guān)系為：兩者的換算關(guān)系為：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133 kPa三、正常血壓的生理變化三、正常血壓的生理變化 v血壓的形成血壓的形成 ：必要條件：必要條件 、基本因素、基本因素 、其他、其他v影響血壓的因素影響血壓的因素 ：每搏輸出量每搏輸出量 、心率、心率 、外周阻力、外周阻力 動脈和大動脈管壁的彈性動脈和大動脈管壁的彈性 、循環(huán)血量和血管容積、循環(huán)血量和血管容積 v血壓的正常值及其生理變化血壓的正常值及其生理

38、變化 表表11-12 11-12 成人血壓正常范圍成人血壓正常范圍血壓名稱血壓名稱正常血壓范圍正常血壓范圍收縮壓收縮壓9090140 mmHg140 mmHg（121218.6 kPa18.6 kPa）舒張壓舒張壓606090 mmHg90 mmHg（8 812 kPa12 kPa）脈壓脈壓303040mmHg40mmHg（4 45.3 kPa5.3 kPa）四、血壓的評估與異常血壓的護(hù)理四、血壓的評估與異常血壓的護(hù)理 v 異常血壓異常血壓 v高血壓高血壓 ：未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓：未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓140mmHg和和（或）舒張壓（或）舒張壓90mmHg v低血

39、壓低血壓 ：收縮壓低于：收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于，舒張壓低于60mmHg v脈壓變化脈壓變化 ：增大、減小增大、減小v 異常血壓的護(hù)理異常血壓的護(hù)理 v護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) v護(hù)理措施護(hù)理措施 ：（：（1）密切監(jiān)測血壓）密切監(jiān)測血壓 （2）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理 （3）環(huán)境）環(huán)境 （4）飲食）飲食 （5）休息與活動）休息與活動 （6）健康教育）健康教育 （1）患者能按時服藥，配合治療、護(hù)理。）患者能按時服藥，配合治療、護(hù)理。（2）患者能保持情緒穩(wěn)定，注意勞逸結(jié)合。）患者能保持情緒穩(wěn)定，注意勞逸結(jié)合。（3）患者學(xué)會觀察有無高血壓并發(fā)癥的先兆。）患者學(xué)會觀察有無高血壓并發(fā)癥的先兆。五、測量血壓的

40、方法五、測量血壓的方法 血壓計是根據(jù)血液通血壓計是根據(jù)血液通過狹窄的血管產(chǎn)生渦流時發(fā)過狹窄的血管產(chǎn)生渦流時發(fā)出響聲的原理構(gòu)造而成。測出響聲的原理構(gòu)造而成。測量血壓時，是以血壓與大氣量血壓時，是以血壓與大氣壓作比較，用血壓高于大氣壓作比較，用血壓高于大氣壓的數(shù)值來表示血壓的高度壓的數(shù)值來表示血壓的高度。 圖圖11-15 血壓計種類血壓計種類A水銀血壓計水銀血壓計 B無液血壓計無液血壓計 C電子血壓計電子血壓計 測量血壓的方法測量血壓的方法 構(gòu)造構(gòu)造v（1）加壓氣球和壓力活門。）加壓氣球和壓力活門。v（2）袖帶：為長方形的扁平橡膠帶，袖帶的長度）袖帶：為長方形的扁平橡膠帶，袖帶的長度和寬度應(yīng)符合標(biāo)

41、準(zhǔn)和寬度應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn) 表表11-16 11-16 不同人群使用的血壓計袖帶標(biāo)準(zhǔn)不同人群使用的血壓計袖帶標(biāo)準(zhǔn)使用人群長度（cm）寬度（cm）新生兒5102.54嬰兒1213.568兒童1722.5910成人2412六、測量血壓的操作流程六、測量血壓的操作流程 一、目的一、目的v1了解循環(huán)系統(tǒng)功能狀況，判斷血壓有無異常了解循環(huán)系統(tǒng)功能狀況，判斷血壓有無異常v2動態(tài)監(jiān)測血壓變化動態(tài)監(jiān)測血壓變化v3協(xié)助診斷協(xié)助診斷v4為預(yù)防、治療、護(hù)理提供依據(jù)為預(yù)防、治療、護(hù)理提供依據(jù) 測量血壓操作流程圖測量血壓操作流程圖 素質(zhì)要求素質(zhì)要求 核對醫(yī)囑核對醫(yī)囑評估病情評估病情知情同意知情同意環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備查血壓計查血壓計1.核對醫(yī)囑，抄寫治療單2.兩人核對簽名1.自我介紹2.核對姓名、床號、手腕帶1.全身情況：病情、診斷、治療及基礎(chǔ)血壓值，最近一次測量的肢體2.局部情況：被測肢體功能及測量部位皮膚完整性3.心理狀況：心理反應(yīng)、睡眠狀況及合作程度4.30min內(nèi)無劇烈活動及情緒波動1.講解定時測血壓的重要性2.