神經(jīng)病學(xué)課件：神經(jīng)病學(xué)總論-

神經(jīng)病學(xué)總論緒論1神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及損害表現(xiàn)的定位診斷2神經(jīng)系統(tǒng)疾病史采集與體格檢查（自學(xué)、實習(xí)）3內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則4緒論臨床系統(tǒng)思維神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷：定位診斷

定性診斷神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌疾病病因、病理、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、防治、康復(fù)和預(yù)防神經(jīng)病學(xué)的研究范疇中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CentralNervousSystem，CNS）：腦、脊髓周圍神經(jīng)系統(tǒng)(Peripheral

NervousSystem，PNS）：顱神經(jīng)、脊神經(jīng)骨骼肌系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)骼肌系統(tǒng)緒論神經(jīng)系統(tǒng)癥狀刺激癥狀缺損癥狀休克癥狀釋放癥狀

缺損癥狀:神經(jīng)組織受損時，正常神經(jīng)功能減弱或缺失刺激癥狀：神經(jīng)組織受激惹后所產(chǎn)生的過度興奮表現(xiàn)釋放癥狀：指高級中樞受損后，受其制約的低級中樞出現(xiàn)功能亢進休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部的急性嚴重病變，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系遠隔部位神經(jīng)功能短暫缺失神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)腦(brain)脊髓(spinal)腦神經(jīng)(

cranialnerves)

（10對）脊神經(jīng)(

spinalnerves)

（31對）

按解剖結(jié)構(gòu)分—肌肉—肌肉腦神經(jīng)一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷走一副舌下全12對腦神經(jīng)分類感覺神經(jīng)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ運動神經(jīng)：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ混合神經(jīng)：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)核的支配特點除了面神經(jīng)核下部、舌下神經(jīng)核是單側(cè)支配外，其余腦神經(jīng)運動核的中樞神經(jīng)元均為雙側(cè)支配此為周圍性、中樞性面癱形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷腦神經(jīng)I嗅神經(jīng)Ⅱ視神經(jīng)Ⅲ動眼神經(jīng)Ⅳ滑車神經(jīng)Ⅴ三叉神經(jīng)Ⅵ外展神經(jīng)Ⅶ面神經(jīng)Ⅷ位聽神經(jīng)Ⅸ舌咽神經(jīng)Ⅹ迷走神經(jīng)Ⅺ副神經(jīng)Ⅻ舌下神經(jīng)端腦（2）間腦（2）橋腦（4）延髓（4）嗅神經(jīng)I.嗅神經(jīng)上鼻甲和相應(yīng)鼻中隔粘膜的嗅細胞（1級神經(jīng)元）嗅絲篩孔嗅球（2級神經(jīng)元）嗅中樞：顳葉的鉤回、海馬回的前部分及杏仁核臨床癥狀：

周圍病變——嗅覺障礙或嗅覺喪失中樞病變——無嗅覺喪失，可有幻嗅發(fā)生視神經(jīng)II.視神經(jīng)視神經(jīng)視交叉視束外側(cè)膝狀體視放射視皮層枕葉視中樞：紋狀區(qū)的楔回和舌回

臨床癥狀視力障礙、視野缺損視乳頭異常視神經(jīng)萎縮視乳頭水腫動眼神經(jīng)III.動眼神經(jīng)外側(cè)核（運動纖維）：提上瞼肌、上直肌、下直肌、下斜肌、內(nèi)直肌正中核和埃魏核（副交感纖維）：瞳孔括約肌、睫狀肌、眼球輻輳運動動眼神經(jīng)III.動眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂眼球外展位上、下、內(nèi)運動不能瞳孔散大滑車神經(jīng)IV.滑車神經(jīng)

復(fù)視眼球外下運動不能代償頭位支配：上斜肌外展神經(jīng)VI.外展神經(jīng)支配：外直肌外展神經(jīng)VI.外展神經(jīng)動眼、滑車、外展神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)眼球運動障礙（眼肌麻痹）周圍性核性核間性

一個半綜合征核上性帕里諾綜合征（Parinaudsyndrome)動眼危象復(fù)視瞳孔改變

霍納(Horner)綜合征阿羅瞳孔愛迪綜合征（Adiesyndrome)Ⅴ三叉神經(jīng)Trigeminaln.腦橋基底部小腦中腳交界處卵圓孔圓孔眶上裂眶內(nèi)結(jié)構(gòu)和眼裂以上皮膚鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之間皮膚及深面結(jié)構(gòu)口裂以下和顳區(qū)皮膚口底結(jié)構(gòu).三叉神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)損傷的感覺障礙分布特點周圍支核性三叉神經(jīng)脊束核損害的特點"剝洋蔥樣"分離性感覺障礙中樞性面癱和周圍性面癱的鑒別中樞性周圍性病變

部位面神經(jīng)核以上面神經(jīng)核、面神經(jīng)皺眉能不能額紋對稱患側(cè)消失閉眼有力無力露齒口角歪向患側(cè)口角歪向健側(cè)鼓腮不能不能吹口哨不能不能味覺正常減弱／消失面神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)VII.面神經(jīng)周圍性面神經(jīng)麻痹：Bell征Hunt’ssyndrome面神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷VIII.位聽神經(jīng)位聽神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)耳蝸神經(jīng)損害的表現(xiàn)耳聾聽力下降

神經(jīng)性耳聾與傳導(dǎo)性耳聾的鑒別前庭神經(jīng)損害的表現(xiàn)眩暈平衡障礙眼球震顫

前庭周圍性眩暈及中樞性眩暈的區(qū)別舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)IX.舌咽神經(jīng)X.迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)兩者有共同的神經(jīng)核、共同的走行和共同的分布特點，常同時受累。

聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳

真性球麻痹和假性球麻痹的鑒別XI.副神經(jīng)解剖生理：脊髓支：支配胸鎖乳突肌及斜方肌的運動。延髓支：返回至迷走神經(jīng)構(gòu)成喉返神經(jīng)，支配聲帶的運動。臨床癥狀：副神經(jīng)受損可出現(xiàn)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓、萎縮，表現(xiàn)為患側(cè)肩下垂、聳肩不能、頭不能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。副神經(jīng)舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)只接受對側(cè)皮質(zhì)延髓束支配支配舌肌周圍性和中樞性舌下神經(jīng)麻痹的區(qū)別淺感覺

痛覺、溫度覺、觸覺

深感覺

關(guān)節(jié)位置覺、振動覺和運動覺

復(fù)合覺

實體覺、圖形覺、兩點辨別覺等

臨床上重要的一般感覺傳導(dǎo)通路

痛覺、溫度覺傳導(dǎo)通路觸覺傳導(dǎo)通路深感覺傳導(dǎo)通路感覺系統(tǒng)感覺纖維末梢感受器接受刺激后根神經(jīng)節(jié)－－（I級神經(jīng)元）

脊髓后角細胞延髓薄束核、楔束核－（Ⅱ級神經(jīng)元）

丘腦外側(cè)核－（Ⅲ級神經(jīng)元）

內(nèi)囊后肢輻射

大腦皮層中央后回深感覺白質(zhì)前聯(lián)合淺感覺感覺傳導(dǎo)通路神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷感覺傳導(dǎo)纖維在脊髓的分布深感覺：薄束、楔束淺感覺：脊髓丘腦側(cè)束每一個脊髓后根支配一定的皮膚區(qū)域，稱為皮節(jié)（共31節(jié)）頸8、胸12、腰5、骶5、尾1感覺的節(jié)段性支配胸神經(jīng)皮支的節(jié)段性分布T2T4T6T10T12T8胸骨角平面乳頭平面劍突平面臍平面肋弓平面腹股溝平面感覺障礙的分類感覺過敏感覺倒錯感覺過度感覺異常疼痛刺激性癥狀感覺減退或缺失

抑制性癥狀完全性感覺缺失分離性感覺缺失放射性疼痛擴散性疼痛牽涉痛神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷不同類型的感覺障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷運動系統(tǒng)上運動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)）下運動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)）小腦

錐體外系統(tǒng)

上運動神經(jīng)元中央前回運動區(qū)大錐體細胞及其下行纖維形成的錐體束皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)腦干束運動系統(tǒng)下運動神經(jīng)元脊髓前角細胞腦干腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)纖維運動系統(tǒng)

運動系統(tǒng)

上運動神經(jīng)元癱瘓

肌張力增高腱反射增強病理反射陽性無明顯的肌肉萎縮和肌束震顫下運動神經(jīng)元癱瘓肌張力降低或消失腱反射減弱或消失病理反射陰性有明顯的肌肉萎縮，可有肌束震顫運動障礙的定位診斷癱瘓（paralysis):隨意運動功能減退或喪失肌力的分級：0～5級按癱瘓的形式可分為

單癱偏癱

四肢癱截癱

交叉癱上運動神經(jīng)元病變的定位診斷皮層：

破壞性病灶--對側(cè)肢體單癱和對側(cè)中樞性面癱；

刺激性病灶--對側(cè)軀體相應(yīng)部位出現(xiàn)抽搐。內(nèi)囊：對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙和對側(cè)偏盲。

臨床上常稱“三偏癥”。腦干：一側(cè)腦干病變因損害該平面的腦神經(jīng)的運動核及尚未交叉的皮質(zhì)脊髓束而產(chǎn)生同側(cè)腦神經(jīng)的下運動神經(jīng)元癱和對側(cè)肢體的上運動神經(jīng)元癱。

脊髓：橫貫性脊髓損害---病變平面以下兩側(cè)肢體呈上運動神經(jīng)元癱；完全性感覺障礙和括約肌功能障礙。

病變在頸膨大以上，產(chǎn)生四肢上運動神經(jīng)元癱；頸膨大病變產(chǎn)生雙上肢下運動神經(jīng)元癱，和雙下肢上運動神經(jīng)元癱；胸髓病變出現(xiàn)雙下肢上運動神經(jīng)元癱；腰膨大病變出現(xiàn)雙下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓。周圍神經(jīng)：癱瘓分布與周圍神經(jīng)支配一致，并伴相應(yīng)部位感覺障礙和植物神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)叢：常引起一個肢體的多數(shù)神經(jīng)癱瘓、感覺及植物神經(jīng)功能障礙前根：呈節(jié)段性分布的下運動神經(jīng)元癱瘓。脊髓前角細胞：癱瘓呈節(jié)段性分布，常有肌束震顫或肌纖維震顫無感覺障礙。下運動神經(jīng)元病變的定位診斷不自主運動患者在意識清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)的不能自行控制的骨骼肌不正常的運動特點是清醒時出現(xiàn)，睡眠時消失，緊張和情緒激動時增強主要見于錐體外系病變不自主運動震顫靜止性震顫

姿位性震顫舞蹈樣動作手足徐動癥扭轉(zhuǎn)痙攣抽動癥共濟失調(diào)(ataxia)

是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致運動笨拙和不協(xié)調(diào)鑒別

小腦性共濟失調(diào)

感覺性共濟失調(diào)前庭性共濟失調(diào)額葉性共濟失調(diào)

深反射肱二頭肌反射C5-6、肱三頭肌反射C7-8橈骨膜反射C5-6、膝反射L2-4、跟腱反射S1-2減弱：反射弧任何部位中斷可使減弱或消失增強：見于反射弧未中斷而錐體束受損傷時淺反射角膜反射、咽反射、腹壁反射（T7-8T9-10T11-12）提睪反射（L1-2）肛門反射（S4-5）

脊髓反射弧中斷或錐體束病變均引起淺反射減弱或消失病理反射反射reflexes神經(jīng)解剖內(nèi)囊大腦半球基底神經(jīng)節(jié)腦干小腦脊髓間腦腦各部位損害的癥狀和定位大腦半球(CerebralHemisphere)

左側(cè)大腦半球外側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū)額葉、頂葉、顳葉和枕葉

島葉扣帶回邊緣葉海馬回鉤回杏仁核丘腦前核下丘腦邊緣系統(tǒng)大腦半球大腦半球(CerebralHemisphere)

優(yōu)勢半球在語言、邏輯思維、分析綜合及計算功能等方面占優(yōu)勢多位于左側(cè)，只有一小部分右利手和約半數(shù)左利手者可能在右側(cè)非優(yōu)勢半球多為右側(cè)大腦半球，主要在音樂、美術(shù)、綜合能力、空間、幾何圖形和人物面容的識別及視覺記憶功能等方面占優(yōu)勢大腦半球(CerebralHemisphere)

運動前區(qū)：位于皮質(zhì)運動區(qū)前方，是錐體外系的皮質(zhì)中樞皮質(zhì)側(cè)視中樞額中回后部，司雙眼同向側(cè)視運動皮質(zhì)運動區(qū)位于中央前回

額葉

書寫中樞優(yōu)勢半球的額中回后部運動性語言中樞（Broca區(qū)）優(yōu)勢半球外側(cè)裂上方和額下回后部交界的三角區(qū)額葉前部與記憶、判斷、抽象思維、情感等有關(guān)

運用中樞

位于優(yōu)勢半球的緣上回與復(fù)雜動作和勞動技巧有關(guān)

視覺性語言中樞

位于角回理解看到的文字和符號的皮質(zhì)中樞

皮質(zhì)感覺區(qū)：中央后回接受對側(cè)身體的深、淺感覺信息，倒人狀。頂上回分辨性觸覺和實體感覺皮質(zhì)中樞。

頂葉

古茨曼綜合癥失用癥自體認識不能病覺缺失額葉和頂葉位于外側(cè)裂的下方，頂枕裂前方顳上回顳中回顳下回

左側(cè)大腦半球外側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū)

顳葉（temporallobe）

聽覺中樞顳上回中部及顳橫回嗅覺中樞鉤回和海馬回前部，接受雙側(cè)嗅覺纖維感覺性語言中樞（Wernicke區(qū)）優(yōu)勢半球顳上回后部

顳葉

書寫中樞優(yōu)勢半球的額中回后部顳葉前部記憶、聯(lián)想和比較高級神經(jīng)活動有關(guān)海馬與記憶、精神、行為和內(nèi)臟功能有關(guān)功能與視覺有關(guān)損害可出現(xiàn)視野改變視幻覺視覺失認視物變形右側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū)枕葉（occipitallobe）邊緣葉包括隔區(qū)、扣帶回、海馬回、海馬旁回和鉤回杏仁核丘腦前核下丘腦中腦被蓋島葉前部額葉眶面等結(jié)構(gòu)邊緣系統(tǒng)

邊緣葉島葉和邊緣葉

島葉與內(nèi)臟感覺和運動有關(guān)情緒及記憶、行為、精神障礙及內(nèi)臟活動障礙

內(nèi)囊（InternalCapsule）完全性內(nèi)囊損害“三偏”綜合征部分性內(nèi)囊損害基底節(jié)核仁杏舊紋狀體狀體紋核狀屏核狀尾核狀豆球白蒼核殼新紋狀體古紋狀體基底神經(jīng)節(jié)（BasalGanglia）肌張力增高運動減少肌張力降低運動過多

丘腦上丘腦下丘腦底丘腦結(jié)構(gòu)、功能非常復(fù)雜四、間腦（Diencephalon）

間腦丘腦前核群內(nèi)側(cè)核群外側(cè)核群

腹前核

腹外側(cè)核腹后外側(cè)核腹后內(nèi)側(cè)核外側(cè)膝狀體內(nèi)側(cè)膝狀體

丘腦丘腦丘腦丘腦綜合征對側(cè)的感覺缺失和/或刺激癥狀對側(cè)不自主運動并可有情感與記憶障礙①視前區(qū)視前核體溫調(diào)節(jié)②視上區(qū)

視上核水代謝室旁核糖代謝③結(jié)節(jié)區(qū)腹內(nèi)側(cè)核背內(nèi)側(cè)核④乳頭體區(qū)產(chǎn)熱保溫下丘腦后核乳頭體核脂肪代謝性機能下丘腦帕里諾綜合征（Parinaudsyndrome）瞳孔對光反射消失（上丘受損）眼球垂直同向運動障礙（上丘受損）神經(jīng)性聾（下丘受損）小腦性共濟失調(diào)（結(jié)合臂受損）主要結(jié)構(gòu)有：①松果體②韁連合③后連合常見于：松果體腫瘤上丘腦丘腦底核蒼白球和額葉運動前區(qū)蒼白球黑質(zhì)

紅核

中腦被蓋偏身投擲（hemiballismus）損害底丘腦腦干神經(jīng)核腦神經(jīng)核、薄束核和楔束核、紅核黑質(zhì)等腦干傳導(dǎo)束深淺感覺傳導(dǎo)束、錐體束、錐體外通路內(nèi)側(cè)縱束等網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)五、腦干（BrainStem）心血管運動中樞血壓反射中樞呼吸中樞嘔吐中樞維持正常意識水平腦干常見的綜合癥延髓背外側(cè)綜合征(Wallenbergsyndrom)延髓內(nèi)側(cè)綜合征(Dejerinesyndrom)腦橋腹外側(cè)綜合征(Millard-Gublersyndrom)閉鎖綜合征(Locked-insyndrome)大腦腳綜合征（Webersyndrome）六、小腦（Cerebellum）小腦蚓部

軀干平衡小腦半球同側(cè)肢體的協(xié)調(diào)運動小