第三章病例對(duì)照研究

1、第三章第三章教員：張耀學(xué)員：高原醫(yī)學(xué)2010級(jí)本科單位：軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室第一部分第一部分 概述概述第二部分第二部分 基本原理基本原理 第三部分第三部分 研究類型研究類型第四部分第四部分 研究實(shí)例研究實(shí)例第五部分第五部分 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施研究設(shè)計(jì)與實(shí)施第六部分第六部分 資料的整理與分析資料的整理與分析第七部分第七部分 常見偏倚及其控制常見偏倚及其控制第八第八部分部分 注意的問題注意的問題第九部分第九部分 與隊(duì)列研究的比較與隊(duì)列研究的比較軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室第一部分第一部分 概述概述“反應(yīng)停反應(yīng)?！笔录录餍胁⊙芯糠椒ǚ诸惣疤攸c(diǎn)流行病研究方法分

2、類及特點(diǎn)軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室“反應(yīng)?！睘?zāi)難 20世紀(jì)50年代，西德科學(xué)家推出一種新藥，它能在妊娠期有效的控制精神緊張，防止孕婦惡心，并且有安眠作用。這藥名叫“反應(yīng)?！保ㄉ忱劝贰halidomide）。 1956年首次被用處方。 到了1960年，醫(yī)生們對(duì)很多新生兒四肢縮短和其他畸形開始產(chǎn)生警覺。究其原因是孕婦服用了“反應(yīng)?！?。軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室到1961年該藥被禁用時(shí)，全世界約有12000名嬰兒已經(jīng)受害。經(jīng)過很長(zhǎng)一段時(shí)間法律上的交鋒，開發(fā)“反應(yīng)?！钡尼t(yī)藥公司同意賠償受害者的損失。 “反應(yīng)停兒童”的事件是一次慘痛的教訓(xùn)。它提醒人們，任何新藥在用于臨床之前必須經(jīng)

3、過徹底檢驗(yàn)。軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室公欲善其事公欲善其事必先利其器必先利其器To do a good job,one must sharpen his tools.Tools scientific methods 流行病學(xué)流行病學(xué)軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室研究方法研究方法實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)法法數(shù)數(shù)理理法法描述流行病學(xué)描述流行病學(xué) 分析流行病學(xué)分析流行病學(xué) 個(gè)案調(diào)查個(gè)案調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目理論流行病學(xué)理論流行病學(xué) 流行病學(xué)方法研究流行病學(xué)方法研

4、究觀觀察察法法軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室描述性 起點(diǎn)和基礎(chǔ)分析性 對(duì)比研究實(shí)驗(yàn)性 干預(yù)可行性可行性論證強(qiáng)度論證強(qiáng)度低高低高流行病學(xué)研究方法的特點(diǎn)流行病學(xué)研究方法的特點(diǎn)軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室病病因因研研究究步步驟驟及及其其相相互互關(guān)關(guān)系系形成假設(shè)形成假設(shè)實(shí)驗(yàn)性研究實(shí)驗(yàn)性研究（進(jìn)一步驗(yàn)證（進(jìn)一步驗(yàn)證)病因推論病因推論分析性研究分析性研究(驗(yàn)證假設(shè)驗(yàn)證假設(shè))病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究隊(duì)列研究描述性研究描述性研究個(gè)案調(diào)查個(gè)案調(diào)查現(xiàn)況研究現(xiàn)況研究其他描述性研究其他描述性研究病例報(bào)道病例報(bào)道臨床資料臨床資料病理資料病理資料軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 描述性研究方法描

5、述性研究方法現(xiàn)況研究現(xiàn)況研究軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 分析性研究方法分析性研究方法病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 分析性研究方法分析性研究方法隊(duì)列研究隊(duì)列研究軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室研究史研究史病例對(duì)照研究定義病例對(duì)照研究定義研究原理及示意圖研究原理及示意圖第二部分第二部分 基本原理基本原理軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 18431843年年Guy向統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)報(bào)告向統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)報(bào)告- -最早病例對(duì)照研究最早病例對(duì)照研究 分析職業(yè)暴露與肺結(jié)核發(fā)生的關(guān)系分析職業(yè)暴露與肺結(jié)核發(fā)生的關(guān)系 18441844年年Louis的著作的著作 最早出現(xiàn)病例對(duì)照

6、研究的概念最早出現(xiàn)病例對(duì)照研究的概念 19501950年年Doll和和Hill 吸煙與肺癌的研究吸煙與肺癌的研究一、研究簡(jiǎn)史一、研究簡(jiǎn)史軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 2020世紀(jì)世紀(jì)6060年代以來年代以來 孕婦服用反應(yīng)停（孕婦服用反應(yīng)停（thalidomidethalidomide）與嬰兒短肢畸形）與嬰兒短肢畸形 母親吸煙與先天性畸形母親吸煙與先天性畸形 早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥 經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征 小劑量電離輻射與白血病小劑量電離輻射與白血病 母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之

7、間的關(guān)系母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關(guān)系軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 以確診患某種特定疾病的病人作為病例以確診患某種特定疾病的病人作為病例 以不患該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照以不患該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照 通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往 危險(xiǎn)因素暴露史危險(xiǎn)因素暴露史 測(cè)量并比較兩組測(cè)量并比較兩組各因素各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)檢驗(yàn)該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)二、病例對(duì)照研究定義二、病例對(duì)照研究定義軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 Case-Cont

8、rol Study：The investigator selects cases from among those persons who have the diseases of interest and controls form among those who do not. The histories of prior exposure for both cases and controls are examined to assess relationships between exposure and disease.軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室將來將來三、研究原理及示意圖

9、三、研究原理及示意圖病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究隊(duì)列研究軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室病例對(duì)照研究的特點(diǎn) 病例對(duì)照研究： 隊(duì)列研究： 屬于觀察研究方法屬于觀察研究方法 設(shè)立對(duì)照設(shè)立對(duì)照 觀察方向由觀察方向由“因因”及及“果果” 可以確證暴露與疾病可以確證暴露與疾病的因果聯(lián)系的因果聯(lián)系病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究有那些不同？病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究有那些不同？軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 病例與對(duì)照不匹配病例與對(duì)照不匹配 病例與對(duì)照匹配病例與對(duì)照匹配第三部分第三部分 研究類型研究類型軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室一、病例與對(duì)照不匹配一、病例與對(duì)照不匹配 從設(shè)計(jì)所規(guī)定病例和對(duì)照人群

10、中，分別從設(shè)計(jì)所規(guī)定病例和對(duì)照人群中，分別抽取抽取一定量的研究對(duì)象一定量的研究對(duì)象 對(duì)照組人數(shù)對(duì)照組人數(shù)病例組人數(shù)病例組人數(shù) 選擇對(duì)照沒有特殊規(guī)定選擇對(duì)照沒有特殊規(guī)定軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室目標(biāo)人群目標(biāo)人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群病例組病例組 對(duì)照組對(duì)照組 研究示意圖研究示意圖病例與對(duì)照不匹配，即隨機(jī)不匹配軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室二、病例與對(duì)照匹配二、病例與對(duì)照匹配 匹匹 配配/ /配配 比比( (matching) )定義定義 對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致匹配目的是什么呢？匹配目的是什么呢？ 分分 類類 頻數(shù)匹配

11、頻數(shù)匹配 個(gè)體匹配（個(gè)體匹配（1:1;1:R) 1:1;1:R) 軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致 個(gè)體匹配個(gè)體匹配 病例和對(duì)照以個(gè)體為單位進(jìn)行匹配病例和對(duì)照以個(gè)體為單位進(jìn)行匹配軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 頻數(shù)匹配（成組匹配）目標(biāo)人群目標(biāo)人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群病例組病例組對(duì)照組對(duì)照組某些特征某些特征比例相同比例相同 研究示意圖研究示意圖軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室目標(biāo)人群目標(biāo)人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群1：1個(gè)體匹配（

12、配對(duì)）配對(duì)配對(duì)Pair maching某些特征某些特征病病例例組組對(duì)對(duì)照照組組 研究示意圖研究示意圖軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室目標(biāo)人群目標(biāo)人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群某些特征某些特征1：2， 1：3 . 1：R個(gè)體匹配病病例例組組對(duì)對(duì)照照組組 研究示意圖研究示意圖軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 匹配法注意事項(xiàng)匹配法注意事項(xiàng) 慎重選擇匹配因素慎重選擇匹配因素 可疑病因不作為匹配因素可疑病因不作為匹配因素 比例一般為比例一般為1:11:1，最多不超過，最多不超過1:4 1:4 避免避免 “匹配過度（匹配過度（overmatching）” 匹配的目的匹配的目的 提高研究效

13、率提高研究效率 控制混雜因素的作用控制混雜因素的作用 軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 研究背景研究背景 研究方法研究方法 研究結(jié)果研究結(jié)果第四部分第四部分 研究實(shí)例研究實(shí)例軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 20世紀(jì)世紀(jì)20年代以來，工業(yè)發(fā)達(dá)國家多次報(bào)道，年代以來，工業(yè)發(fā)達(dá)國家多次報(bào)道，肺癌肺癌死亡死亡率逐年升高率逐年升高 死亡率：死亡率：19011920年男性為年男性為1.1/10萬，女性為萬，女性為0.6/10萬，至萬，至1936 1939年上升到男性為年上升到男性為10.6/10萬，女性為萬，女性為2.5/10萬萬 關(guān)于肺癌的病因，曾提出過吸煙、大氣污染、人的壽命關(guān)于肺癌的病因，

14、曾提出過吸煙、大氣污染、人的壽命延長(zhǎng)、人口老化、肺癌診斷手段改進(jìn)等等一系列原因延長(zhǎng)、人口老化、肺癌診斷手段改進(jìn)等等一系列原因研究背景（研究背景（1 1）軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 病例組：他們從倫敦病例組：他們從倫敦20所醫(yī)院所醫(yī)院及其他幾個(gè)地區(qū)選取確診的肺及其他幾個(gè)地區(qū)選取確診的肺癌癌1465例例對(duì)照組：每一病例按性別、年對(duì)照組：每一病例按性別、年齡組、種族、職業(yè)、社會(huì)階層齡組、種族、職業(yè)、社會(huì)階層等條件匹配一個(gè)對(duì)照；對(duì)照系等條件匹配一個(gè)對(duì)照；對(duì)照系胃癌、腸癌及其他非癌癥住院胃癌、腸癌及其他非癌癥住院病人，也是病人，也是1465例例研究方法（研究方法（2 2）軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)

15、流行病學(xué)教研室經(jīng)分析數(shù)據(jù)，得到的主要結(jié)果有：經(jīng)分析數(shù)據(jù)，得到的主要結(jié)果有：肺癌病人中不吸煙者的比例遠(yuǎn)小于對(duì)照組肺癌病人中不吸煙者的比例遠(yuǎn)小于對(duì)照組肺癌病人在病前肺癌病人在病前10年內(nèi)大量吸煙者（年內(nèi)大量吸煙者（25支支/日）顯著多于對(duì)照組日）顯著多于對(duì)照組隨著每日吸煙量的增加，肺癌的預(yù)期死亡隨著每日吸煙量的增加，肺癌的預(yù)期死亡率增加率增加肺癌病人與對(duì)照組比較，開始吸煙的年齡肺癌病人與對(duì)照組比較，開始吸煙的年齡較早，持續(xù)的年數(shù)較多，而病例中已戒煙較早，持續(xù)的年數(shù)較多，而病例中已戒煙者的停吸年數(shù)也少于對(duì)照組中已戒煙者。者的停吸年數(shù)也少于對(duì)照組中已戒煙者。研究結(jié)果（研究結(jié)果（1 1）軍隊(duì)流行病學(xué)教研

16、室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室研究背景（研究背景（2 2）美國波士頓美國波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 19661969年收治年收治7例陰道腺癌患者例陰道腺癌患者 年齡年齡1522歲歲 過去年齡均大于過去年齡均大于25歲歲 7例在例在1522歲之間歲之間 7例全是腺癌例全是腺癌 陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%陰道腺癌僅占陰道癌的陰道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕見，非常罕見軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 Herbst Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索 7 7例患者加上另一個(gè)醫(yī)院例患者作為病例組例

17、患者加上另一個(gè)醫(yī)院例患者作為病例組 每個(gè)病人配每個(gè)病人配4 4個(gè)對(duì)照，共個(gè)對(duì)照，共3232個(gè)對(duì)照個(gè)對(duì)照 調(diào)查員用調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)調(diào)查員用調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見表行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見表1 1研究方法（研究方法（2 2）軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室研究結(jié)果（研究結(jié)果（2 2）結(jié)論：母親在妊娠早期服用乙烯雌酚使她們?cè)谧咏Y(jié)論：母親在妊娠早期服用乙烯雌酚使她們?cè)谧訉m內(nèi)的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加宮內(nèi)的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室第五部分第五部分 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施研究設(shè)計(jì)與實(shí)施

18、研究步驟研究步驟病例與對(duì)照的選擇病例與對(duì)照的選擇樣本含量的估計(jì)樣本含量的估計(jì)資料的來源與收集方法資料的來源與收集方法軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室一、研究步驟一、研究步驟 提出假設(shè)提出假設(shè) 根據(jù)以往疾病分布的記錄或現(xiàn)況調(diào)查得到的根據(jù)以往疾病分布的記錄或現(xiàn)況調(diào)查得到的結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)資料，提出病因假設(shè)結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)資料，提出病因假設(shè)軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 制定研究計(jì)劃制定研究計(jì)劃 選擇病例與對(duì)照比較的方法：用匹配或成組比較法，選擇病例與對(duì)照比較的方法：用匹配或成組比較法，或兩者同時(shí)使用或兩者同時(shí)使用 如用匹配法，需確定病例與對(duì)照的比例及匹配條件如用匹配法，需確定病例與對(duì)照的比例

19、及匹配條件 病例與對(duì)照的來源和選擇方法，病例的診斷方法病例與對(duì)照的來源和選擇方法，病例的診斷方法 樣本大小的估計(jì)樣本大小的估計(jì) 根據(jù)病因假設(shè)與研究所具備的條件根據(jù)病因假設(shè)與研究所具備的條件, ,確定調(diào)查因素的種確定調(diào)查因素的種類類, ,數(shù)量及其檢測(cè)方法數(shù)量及其檢測(cè)方法, ,并考慮調(diào)查因素中的混雜因素并考慮調(diào)查因素中的混雜因素軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 調(diào)查表的設(shè)計(jì)調(diào)查表的設(shè)計(jì) 偏倚及質(zhì)量控制措施偏倚及質(zhì)量控制措施 調(diào)查的實(shí)施與期中分析調(diào)查的實(shí)施與期中分析 資料整理與分析的方法資料整理與分析的方法 所需費(fèi)用的概算所需費(fèi)用的概算 人員分工與需要的協(xié)作單位人員分工與需要的協(xié)作單位軍隊(duì)流行病

20、學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 培訓(xùn)調(diào)查員與預(yù)調(diào)查培訓(xùn)調(diào)查員與預(yù)調(diào)查 實(shí)施調(diào)查實(shí)施調(diào)查 資料的整理與分析資料的整理與分析 提出研究報(bào)告提出研究報(bào)告軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 二、病例與對(duì)照的選擇二、病例與對(duì)照的選擇 對(duì)照的選擇是整個(gè)研究的關(guān)鍵之一對(duì)照的選擇是整個(gè)研究的關(guān)鍵之一 研究得出的結(jié)論是否可靠，首先要看對(duì)照的選研究得出的結(jié)論是否可靠，首先要看對(duì)照的選擇是否合理。擇是否合理。 病例與對(duì)照選擇的病例與對(duì)照選擇的基本原則基本原則： 代表性代表性 選擇方法選擇方法 可比性可比性抽樣抽樣 匹配匹配軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流

21、行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室（一）病例的選擇（一）病例的選擇 選擇病例的要求選擇病例的要求 診斷可靠診斷可靠 使用金標(biāo)準(zhǔn)使用金標(biāo)準(zhǔn) 選擇確診的新病例選擇確診的新病例 回憶偏倚小回憶偏倚小代表性好代表性好容易合作容易合作 被調(diào)查因素改變少被調(diào)查因素改變少軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 來來 源源 總體人群中全部病例或總體隨機(jī)樣本人群中全部總體人群中全部病例或總體隨機(jī)樣本人群中全部 醫(yī)院住院或門診的病例醫(yī)院住院或門診的病例代表性好代表性好工作開展比較困難工作開展比較困難耗費(fèi)人力物力耗費(fèi)人力物力病例病例比較合作比較合作 資料易得到且比較可靠資料易得到且比較可靠與對(duì)照的可比性

22、好與對(duì)照的可比性好代表性差代表性差軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室（二）對(duì)照的選擇（二）對(duì)照的選擇 原原 則則 候選對(duì)象必須來自于產(chǎn)生病例的總體候選對(duì)象必須來自于產(chǎn)生病例的總體 意味意味著對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能著對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對(duì)象。成為病例組的研究對(duì)象。 軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 對(duì)照與病例比較的方法對(duì)照與病例比較的方法 成組比較法成組比較法（group comparison） 匹配法匹配法（matching）頻數(shù)匹配頻數(shù)匹配個(gè)體匹配個(gè)體匹配軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 來來 源源 研究的總體人群或抽樣人群研究的總體人群或抽樣人群

23、 醫(yī)院中患有其它疾病的病人醫(yī)院中患有其它疾病的病人 親屬、鄰居、同事、同學(xué)等親屬、鄰居、同事、同學(xué)等軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室三、樣本含量的估計(jì)三、樣本含量的估計(jì) 有關(guān)參數(shù)有關(guān)參數(shù) 人群中被研究因素的暴露率（人群中被研究因素的暴露率（exposure rate） RRRR的近似值的近似值 OR值（值（查閱文獻(xiàn)或預(yù)調(diào)查獲得查閱文獻(xiàn)或預(yù)調(diào)查獲得） 值值 把握度把握度軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 方方 法法 查表法查表法 公式法：求病例對(duì)照研究公式法：求病例對(duì)照研究樣本含量的公式樣本含量的公式 或近似公式或近似公式20120011)()()1 ()1 (2PPPIPPPZPPZN2

24、012)()1()(PPPPZZN暴露組患病率暴露組患病率對(duì)照組患病率對(duì)照組患病率軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室例：為研究某市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)例：為研究某市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。照研究。 某市普通人群中吸煙率某市普通人群中吸煙率 P P0 0=30%=30% OR=5.0 =0.05 OR=5.0 =0.05 把握度把握度0.90 0.90 問需要多少病例與對(duì)照問需要多少病例與對(duì)照? ?0.680.3)50.3(10.35)RPP(1RPP00010.4920.300.682ppp01軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室、值查表，值查表，Z Z為為1

25、.641.64， Z Z為為1.281.28代入公式得：代入公式得：病例組與對(duì)照組，各需病例組與對(duì)照組，各需2828人。人。如代入近似公式計(jì)算，所得結(jié)果與原公式很接近如代入近似公式計(jì)算，所得結(jié)果與原公式很接近(n=29.5)(n=29.5)6 .27)30. 068. 0 ()30. 01 (30. 0)68. 01 (68. 028. 1)49. 01 (49. 0264. 122N軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室病例組與對(duì)照組例數(shù)不等時(shí)的公式：病例組與對(duì)照組例數(shù)不等時(shí)的公式：病例數(shù)病例數(shù): :對(duì)照數(shù)對(duì)照數(shù)=1:c=1:c對(duì)照組例數(shù)為對(duì)照組例數(shù)為c c* *n nc1)cp(pp)p(p

26、)Z)(Zp(1pc11n01012軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室1:11:1匹配設(shè)計(jì)匹配設(shè)計(jì)總對(duì)子數(shù)總對(duì)子數(shù))p(1p)p(1ppRR)RR/(1OR)OR/(1p1/2)(pp)p(1Z/2Zmm/pM0110e22e軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室四、資料來源與收集方法四、資料來源與收集方法 資料的收集在病例對(duì)照研究中十分重要資料的收集在病例對(duì)照研究中十分重要 方式方法不恰當(dāng)，收集的資料就不可靠方式方法不恰當(dāng)，收集的資料就不可靠 統(tǒng)計(jì)處理無法糾正的系統(tǒng)誤差統(tǒng)計(jì)處理無法糾正的系統(tǒng)誤差 資料來源資料來源 醫(yī)院病案記錄醫(yī)院病案記錄 疾病登記報(bào)告等摘錄疾病登記報(bào)告等摘錄 致病因素?cái)?shù)據(jù)需

27、檢測(cè)病人的標(biāo)本或環(huán)境獲得致病因素?cái)?shù)據(jù)需檢測(cè)病人的標(biāo)本或環(huán)境獲得詢問調(diào)查獲得詢問調(diào)查獲得軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 調(diào)查含義及遵循原則調(diào)查含義及遵循原則 詢問調(diào)查是個(gè)十分復(fù)雜而又細(xì)致的工作詢問調(diào)查是個(gè)十分復(fù)雜而又細(xì)致的工作 調(diào)查是信息傳達(dá)、接受和反映的過程，是屬于行為調(diào)查是信息傳達(dá)、接受和反映的過程，是屬于行為科學(xué)的范疇。被調(diào)查者要通過感受、回憶、思維、科學(xué)的范疇。被調(diào)查者要通過感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過程來回答問題聯(lián)想和反映等過程來回答問題 從擬訂調(diào)查表開始到調(diào)查完成，不論哪一步不恰當(dāng)，從擬訂調(diào)查表開始到調(diào)查完成，不論哪一步不恰當(dāng)，都會(huì)產(chǎn)生偏倚都會(huì)產(chǎn)生偏倚軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)

28、流行病學(xué)教研室 調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要多學(xué)科專家的參與（流行病學(xué)、調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要多學(xué)科專家的參與（流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)）臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)） 調(diào)查實(shí)施前調(diào)查實(shí)施前 對(duì)調(diào)查員進(jìn)行細(xì)致而嚴(yán)格的培訓(xùn)對(duì)調(diào)查員進(jìn)行細(xì)致而嚴(yán)格的培訓(xùn) 編寫調(diào)查員手冊(cè)編寫調(diào)查員手冊(cè) 監(jiān)督與審查監(jiān)督與審查 總之，調(diào)查員的素質(zhì)、調(diào)查的好壞是取得研究所總之，調(diào)查員的素質(zhì)、調(diào)查的好壞是取得研究所需要的可靠資料的關(guān)鍵所在，應(yīng)十分重視。需要的可靠資料的關(guān)鍵所在，應(yīng)十分重視。軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室第六部分第六部分 資料的整理與分析資料的整理與分析 均衡性檢驗(yàn)均衡性檢驗(yàn) 成組比較法資料的分析成組

29、比較法資料的分析 1:11:1配對(duì)資料的分析配對(duì)資料的分析 混雜因素作用的估計(jì)與分層分析混雜因素作用的估計(jì)與分層分析軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 一、均衡性檢驗(yàn)一、均衡性檢驗(yàn) 檢驗(yàn)兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性檢驗(yàn)兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性 兩組間非研究因素均衡可比，才能認(rèn)為兩組暴露率差兩組間非研究因素均衡可比，才能認(rèn)為兩組暴露率差異與發(fā)病有關(guān)異與發(fā)病有關(guān)均衡性檢驗(yàn)，應(yīng)把兩組的這些特征逐一加以比較，必均衡性檢驗(yàn)，應(yīng)把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時(shí)作顯著性檢驗(yàn)要時(shí)作顯著性檢驗(yàn)軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 二、成組比較法資料的分析二、成組比較法資料的分析

30、 2 2檢驗(yàn)檢驗(yàn) 是檢驗(yàn)研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計(jì)是檢驗(yàn)研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系？學(xué)聯(lián)系？ 可用傳統(tǒng)的四格表公式可用傳統(tǒng)的四格表公式 也可用也可用antel-Haenszel (M-H)方法方法 軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室M-HM-H法法 )()5.0|)(22aVaEaHM55.553.90.5)253.8309(V(a)0.5E(a)(a222 兩種方法計(jì)算結(jié)果一致，表明吸煙與食管癌有聯(lián)系，但聯(lián)系強(qiáng)度如何，要計(jì)算OR55.53695174514358862886126208243309nnmmN)2Nbcad(2212122四格表法四格表法軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教

31、研室 OROR計(jì)算與可信限的估計(jì)及意義計(jì)算與可信限的估計(jì)及意義 病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值 bcadOR軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 與與RRRR一樣，優(yōu)勢(shì)比反映暴露者患某種疾病的一樣，優(yōu)勢(shì)比反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無暴露者高的程度。危險(xiǎn)性較無暴露者高的程度。 前提條件前提條件 所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好，病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好，則則OROR值就很接近甚至等于值就很接近甚至

32、等于RRRR值值軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室bcadOR87. 2126208243309OR)78.3,18.2(2/96.11）（OR 結(jié)果表明吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信范圍是在2.183.78之間軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 三、三、1:11:1配對(duì)資料的分析配對(duì)資料的分析 匹配資料是由病例與對(duì)照結(jié)合成匹配資料是由病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子對(duì)子，分，分析結(jié)果時(shí)不應(yīng)把對(duì)子拆開分析析結(jié)果時(shí)不應(yīng)把對(duì)子拆開分析 先將資料列成表先將資料列成表5-45-4的格式的格式 注意表內(nèi)的數(shù)字注意表內(nèi)的數(shù)字a a、b b、c c、d d是病例與對(duì)照是病例與對(duì)照配成對(duì)的

33、對(duì)子數(shù)配成對(duì)的對(duì)子數(shù)軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室cbcb22) 1(bcOR 軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙與食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙與發(fā)病有關(guān)，男性的資料歸納成表發(fā)病有關(guān)，男性的資料歸納成表5-65-62 2=11.28, OR=4.33=11.28, OR=4.33表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的4.34.3倍倍 OR95%OR95%可信限可信限18.10,84. 133. 428.1196. 1112zOR軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 四、混雜因素作用的估計(jì)與分層分析四、混

34、雜因素作用的估計(jì)與分層分析 配比法配比法 分層分析分層分析軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室表表5 57 7軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 按飲酒與否分層按飲酒與否分層 計(jì)算計(jì)算OROR值值飲酒者中吸煙的飲酒者中吸煙的OR(2.98)OR(2.98)稍高于不分層稍高于不分層OR(2.87) OR(2.87) 不飲酒者中吸煙的不飲酒者中吸煙的OR(1.67)OR(1.67)卻低得很多卻低得很多表明表明飲酒飲酒是混雜因素，飲酒似可加強(qiáng)吸煙的作用是混雜因素，飲酒似可加強(qiáng)吸煙的作用按飲酒與食管癌的關(guān)系列表計(jì)算按飲酒與食管癌的關(guān)系列表計(jì)算 2 2=31.9, RR=2.29=31.9, RR=2

35、.29可見可見飲酒與食管癌有聯(lián)系飲酒與食管癌有聯(lián)系軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 進(jìn)行齊性檢驗(yàn)進(jìn)行齊性檢驗(yàn) 齊性檢驗(yàn)齊性檢驗(yàn) 合并合并與與OROR值值 OROR值無明顯差別，則飲酒是混雜因素值無明顯差別，則飲酒是混雜因素 合并合并OROR值值 OROR值有顯著差異，則飲酒是明顯值有顯著差異，則飲酒是明顯混雜混雜? ? 合并合并OROR值值 本例齊性檢驗(yàn)無顯著差異，計(jì)算合并本例齊性檢驗(yàn)無顯著差異，計(jì)算合并OROR與與2 2軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 計(jì)算合并計(jì)算合并OROR與與2 2值值 公式（公式（M-HM-H法）：法）： 合并合并 合并合并2iii2HM)V(a21)(Eaa

36、)Ncb()Nda(ORiiiiiiHM軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室74. 3421. 455 . 0 7 . 26830922 h m42. 2)3005763)58615163()30013644( )586107265( HMOR=37.74=2.42 經(jīng)飲酒分層調(diào)整后，吸煙的經(jīng)飲酒分層調(diào)整后，吸煙的2 2與與OROR（即合并（即合并2 2與合與合并并OROR）雖較未調(diào)整的）雖較未調(diào)整的2 2 (55.5) (55.5)與與OR(2.87)OR(2.87)為低，但仍有為低，但仍有一定強(qiáng)度與統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性。一定強(qiáng)度與統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性。 吸煙與食管癌之間有顯著的關(guān)聯(lián)吸煙與食管癌之間

37、有顯著的關(guān)聯(lián) 飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，似能加強(qiáng)吸煙飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，似能加強(qiáng)吸煙的作用的作用2 2M-H表表5-9 5-9 分層計(jì)算結(jié)果整理表分層計(jì)算結(jié)果整理表 軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 病例對(duì)照研究中偏倚的種類病例對(duì)照研究中偏倚的種類 對(duì)照選擇中的偏倚對(duì)照選擇中的偏倚 匹配研究方法的偏倚匹配研究方法的偏倚 收集資料過程中的偏倚收集資料過程中的偏倚第七部分第七部分 常見偏倚及其控制常見偏倚及其控制軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 一、病例對(duì)照研究中常見偏倚的種類一、病例對(duì)照研究中常見偏倚的種類 選擇偏倚選擇偏倚（selection bias） 產(chǎn)生原因

38、產(chǎn)生原因 選擇的研究對(duì)象不能代表總體人群選擇的研究對(duì)象不能代表總體人群 最常見偏倚最常見偏倚 伯克森偏倚伯克森偏倚（Berksons bias) ) 選擇醫(yī)院的病人作為病例與對(duì)照，這些病人可以選擇醫(yī)院的病人作為病例與對(duì)照，這些病人可以因?yàn)榉N種原因造成入院率的差異因?yàn)榉N種原因造成入院率的差異 例如例如高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然各不相高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然各不相同入院率的不同就可造成偏倚。同入院率的不同就可造成偏倚。軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室選擇偏倚的選擇偏倚的控制控制 盡量合理地選擇病例與對(duì)照盡量合理地選擇病例與對(duì)照盡可能地從多家盡可能地從多家( (類類) )醫(yī)

39、院選擇病例與對(duì)醫(yī)院選擇病例與對(duì)照照軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 信息偏倚信息偏倚（information bias） 回憶偏倚回憶偏倚 病例對(duì)照研究的主要弱點(diǎn)，很難完全避免病例對(duì)照研究的主要弱點(diǎn)，很難完全避免軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 混雜偏倚混雜偏倚（confounding bias） 病例對(duì)照研究遇到很多混雜因素病例對(duì)照研究遇到很多混雜因素 不易識(shí)別不易識(shí)別 不易確定不易確定 控制控制 混雜因素作為匹配因素混雜因素作為匹配因素 分層分析分層分析 進(jìn)行多因素分析進(jìn)行多因素分析( (限制）限制）軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 二、對(duì)照選擇中的偏倚二、對(duì)照選擇中的偏倚 選

40、擇的對(duì)照缺乏代表性選擇的對(duì)照缺乏代表性 與所研究的可疑病因有關(guān)的其它疾病病人作為對(duì)照與所研究的可疑病因有關(guān)的其它疾病病人作為對(duì)照有意不暴露于可疑病因的疾病病人作為對(duì)照有意不暴露于可疑病因的疾病病人作為對(duì)照軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 三、匹配研究方法的偏倚三、匹配研究方法的偏倚 匹配過度匹配過度 將一些被研究因素或因果鏈的中間變量將一些被研究因素或因果鏈的中間變量, ,或?qū)⒁恍┎槐鼗驅(qū)⒁恍┎槐仄ヅ涞囊蛩刈鳛槠ヅ湟蛩囟斐善ヅ涞囊蛩刈鳛槠ヅ湟蛩囟斐?匹配過度的影響匹配過度的影響 可使研究得不出結(jié)果可使研究得不出結(jié)果 真實(shí)的結(jié)果被歪曲了真實(shí)的結(jié)果被歪曲了 浪費(fèi)不少工作量浪費(fèi)不少工作量 匹

41、配因素匹配因素 用明確的混雜因素用明確的混雜因素 匹配因素不要過多匹配因素不要過多 如性別、年齡、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等如性別、年齡、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室 四、收集資料過程中的偏倚四、收集資料過程中的偏倚資料收集過程容易產(chǎn)生的資料收集過程容易產(chǎn)生的信息偏倚信息偏倚 回憶偏倚回憶偏倚 病例對(duì)照研究是回顧性調(diào)查，難避免回憶偏倚病例對(duì)照研究是回顧性調(diào)查，難避免回憶偏倚 傾向性傾向性 被調(diào)查者與調(diào)查員均可能有傾向性，盲法可以克服被調(diào)查者與調(diào)查員均可能有傾向性，盲法可以克服軍隊(duì)流行病學(xué)教研室軍隊(duì)流行病學(xué)教研室第八部分第八部分 實(shí)施病例對(duì)照研究應(yīng)注意的問題實(shí)施病例對(duì)照研究應(yīng)注意的問題 假設(shè)目的是否清楚？假設(shè)目的是否清楚？ 疾病與暴露變量的定義明確？疾病與暴露變量的定義明確？ 病例與對(duì)照的來源，診斷方法？病例與對(duì)照的來源，診斷方法？ 新發(fā)病例還是現(xiàn)患病例？新