昏迷病人護理查房

1、昏迷病人護理查房昏迷病人護理查房 急診科急診科 胡欣胡欣 20152015年年0909月月 意識與意識障礙 意識（consciousness) 指大腦的覺醒程度 中樞神經(jīng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力 機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力、 可通過語言/軀體運動&行為表達出來 意識障礙（disturbance of consciousness) 是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和視覺能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。病因1、感染性因素：顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴重感染：中毒性菌痢、敗血癥、傷寒等2、非感染性因素：顱腦疾?。耗X血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇。內(nèi)分泌與謝障

2、礙：酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾?。褐囟刃菘?、嚴重心律失常引起Adamsstokes中毒：各種化學(xué)毒品和藥品物理損傷：電擊、中暑、淹溺等水、電解質(zhì)平衡絮亂：稀釋性低鈉血癥確定意識障礙及其程度1.臨床評定：根據(jù)病人的語言反應(yīng)，對答是否切題、對疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動、瞳孔大小及對光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無意識障礙及其程度。2.量表評定：利用格拉斯哥昏迷評分對意識障礙的程度進行觀察與測定，主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評估。Gcs評分 用格拉斯哥昏迷評分法來判斷病人的意識情況，比較客觀。評分標準： 15分 正常 15分13分 輕度昏迷

3、 9分12分 中度昏迷 8分5分 重度昏迷 5分3分 特重度昏迷睜眼 4-自發(fā)睜眼 3-語言吩咐睜眼 2-疼痛刺激睜眼 1-無睜眼語言 5-正常交談 4-語言錯亂 3-只能說出（不適當）單詞 2-只能發(fā)音 1-無發(fā)音運動 6-按吩咐動作 5-對疼痛刺激定位反應(yīng) 4-對疼痛刺激回縮反應(yīng) 3-肢體屈曲 2-肢體伸直 1-無反應(yīng)意識障礙的分級以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：嗜睡昏睡昏迷以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：意識模糊譫妄特殊類型的意識障礙以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：昏迷輕度昏迷：輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動、對聲、光刺激無應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳

4、孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。中度昏迷：中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動。深度昏迷：深度昏迷：全身肌肉松弛、對各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均消失。w 癲癇（epilepsy)是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。w 癲癇發(fā)作(epileptic seizure)是指腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。w 驚厥是指四肢、軀干與顏面骨骼肌不自主的強直性或痙攣性抽搐，常為全身性、對稱性、伴有或不伴有意識障礙。驚厥與癲癇并非等同，癲癇的多種發(fā)作類型中，只有癲癇大發(fā)作與驚厥的概念相

5、同。 什么是癲癇？什么是驚厥？主要臨床類型：小發(fā)作：最常見的類型。以短暫意識障礙為特征，發(fā)作突然，常無先兆。大發(fā)作：以突然發(fā)作的意識喪失和全身抽搐為特征。癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus)：是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作期間意識和神經(jīng)功能未恢復(fù)至正常水平。 癲癇的病因w 原發(fā)性癲癇：又稱特發(fā)性癲癇，是指病因未明，未能確定腦內(nèi)有器質(zhì)性病變者主要由遺傳因素所致w 繼發(fā)性癲癇：又稱癥狀性癲癇，占癲癇的大多數(shù)，由腦內(nèi)器質(zhì)性病變和代謝疾病所致。主要包括腦部先天性疾病、顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦血管病、顱內(nèi)腫瘤等。癲癇發(fā)作圖片資料 急救措施w應(yīng)立即給予患者平臥位，上

6、下磨牙之間放入開口器或壓舌板，置入口咽通氣道防止舌咬傷，同時清理呼吸道，保持呼吸道通暢。癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療w 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：在給予吸氧、防護的同時，應(yīng)盡快制止發(fā)作。w 1、安定10-20mg iv，注射速度不超過2mg/min，無效改用其他藥物。w 2、異戊巴比妥鈉0.5g+NS10ml iv，注射速度不超過0.1g/min。w 3、苯妥英鈉10-20mg/kg+NS20-40ml iv,速度不超過50mg/min.w 4、10%水合氯醛20-30ml 保留灌腸w 病因治療：積極治療原發(fā)病地西泮加入大型輸液中的注意事項w 1.地西泮注射液與輸液配伍時濃度不宜過高。應(yīng)控制每10mg地西泮不

7、少于40ml的輸液。w 2. 地西泮注射液在加入大輸液時應(yīng)邊加邊搖勻使之迅速分散,避免沉淀。w 3. 地西泮注射液常用5或10葡萄糖注射液為溶媒。應(yīng)根據(jù)病人的情況選用。w 4. 配制好的輸液如有混濁或懸浮片狀物，不得使用。 使用安定注意事項w 癲癎患者突然停藥可引起癲癎持續(xù)狀態(tài)w 嚴重慢性阻塞性肺部病變，可加重呼吸衰竭w 注射安定時應(yīng)密切觀察患者呼吸和血壓變化，注射速度不超過2mg/min w 應(yīng)備簡易呼吸氣囊w 發(fā)現(xiàn)異常及時處理病歷匯報 患者男性，50歲，因間斷抽搐伴意識不清1天急診入院。既往癲癇病史多年，高血壓病史。否認糖尿病、冠心病、肝炎等傳染病。入院當日患者4次出現(xiàn)全身抽搐、牙關(guān)緊閉、

8、雙眼上翻。給與地西泮安定后56min好轉(zhuǎn)。追問病史，患者癲癇病史多年，自行停藥約1周，具體不詳。病歷匯報w ：護理體查：T37.2,P99次/分，R21次/分，BP156/101mmHg,SpO2 96。神志昏睡，言語不清，被動體位，小便失禁。頭顱CT檢查未見明顯異常。w ?？企w查：腦電圖 陣發(fā)性異常電波該患者的初步診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？ 患者診斷為癲癇發(fā)作。依據(jù)是患者明確診斷癲癇病史多患年，此次發(fā)病前自行停藥約1周后出現(xiàn)間斷抽搐伴意識不清，發(fā)作時為全身抽搐、牙關(guān)緊閉、雙眼上翻。根據(jù)病史及臨床癥狀和體征，可以初步診斷為癲癇發(fā)作。（CT檢查無異常）護理問題與措施 P1：有窒息的危險 與癲癇

9、發(fā)作時意識喪失、喉痙攣、口腔和氣道分泌物增多有關(guān) I1：保持呼吸道通暢：置病人于頭低側(cè)位或平臥位頭偏向一側(cè)，松開領(lǐng)帶和衣扣，解開腰帶，取下活動義齒，及時清除口腔和鼻腔分泌物，立即放置壓舌板，必要時用舌鉗將舌拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道，必要時備好床旁吸引器和氣管切開包 I2：病情觀察：密切觀察生命體征及意識、瞳孔變化，注意發(fā)作過程中有無心律增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等，觀察并記錄發(fā)作的類型、發(fā)作頻率與發(fā)作持續(xù)時間，觀察發(fā)作停止后病人意識完全恢復(fù)的時間，有無頭痛、疲乏及行為異常。 O:留觀期間未發(fā)生窒息護理問題與措施 P2、急性意識障礙 與癲癇發(fā)作有關(guān) I1：

10、床邊心電監(jiān)護、吸氧、吸痰等重癥監(jiān)護 I2：平臥或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢 I3：q2h翻身，加強生活護理，保持床單位清潔 I4：q1h巡視病房，加強陪護，監(jiān)測病情變化 O:患者神志轉(zhuǎn)清護理問題與措施P3、有受傷的危險 與癲癇發(fā)作時意識喪失、判斷力失常有關(guān)I1：發(fā)作期安全護理：告知病人有前驅(qū)癥狀時立即平臥，活動狀態(tài)時發(fā)作，陪伴者應(yīng)立即將病人緩慢置于平臥位，防止外傷，切忌用力按壓病人抽搐肢體，以防骨折和脫臼，將壓舌板或紗布、手絹等置于病人口腔一側(cè)上下臼齒之間防止舌、口唇和頰部咬傷。遵醫(yī)囑立即緩慢靜注地西泮，快速靜滴甘露醇，注意觀察用藥效果和有無出現(xiàn)呼吸抑制、腎臟損害等不良反應(yīng)。I2：發(fā)作

11、間歇期安全護理：給病人創(chuàng)造安全、安靜的休養(yǎng)環(huán)境，床旁桌上不放熱水瓶、玻璃杯等危險物品。（不去危險地方）O:未在留觀期間發(fā)生受傷護理問題與措施P4：有跌倒墜床的危險 Morse評分70分I1：使用床欄，在床頭卡上做明顯標記，專人陪護I2：嚴格交接班I3：加強巡視I4：告知患者家屬預(yù)防跌倒墜床的相關(guān)知識及預(yù)防措施，做好健康宣教O:留觀期間未發(fā)生跌倒墜床護理問題與措施P5:焦慮 知識缺乏：缺乏長期、正確服藥的知識I1：心理護理：癲癇需要堅持數(shù)年不間斷的正確服藥，部分病人需終身服藥，一次少服或漏服可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作，甚至難治性癲癇和發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)?？拱d癇藥物均有不同程度的不良反應(yīng)，長期用藥加之疾病的反

12、復(fù)發(fā)作，為病人帶來沉重的精神負擔(dān)，易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁、淡漠、易怒等不良心理問題。護士應(yīng)仔細觀察病人的心理反應(yīng)，關(guān)心、理解、尊重病人，鼓勵病人表達自己的心理感受，指導(dǎo)病人面對現(xiàn)實，采取積極的應(yīng)對方式，配合長期藥物治療。護理問題與措施 I2：用藥護理：向病人和家屬強調(diào)遵醫(yī)囑長期甚至終身用藥的重要性，向病人和家屬介紹用藥的原則、所用藥物的不良反應(yīng)和注意問題，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下增減劑量和停藥。于餐后服藥，以減少胃腸道反應(yīng)。用藥前進行血、尿常規(guī)和肝腎功能檢查，用藥期間監(jiān)測血藥濃度并定期復(fù)查相關(guān)項目，勿自行減量、停藥和更換藥物。 O:對疾病相關(guān)知識基本了解，焦慮緩解護理問題與措施w 其他護理診斷： (1

13、)氣體交換受損 與癲癇持續(xù)狀態(tài)、喉頭痙攣所致呼吸困難或肺部感染有關(guān)（2)潛在并發(fā)癥 腦水腫、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂、呼吸和循環(huán)衰竭癲癇病人的飲食護理？ 1、癲癇病人對飲食無特殊禁忌，以清淡而富有營養(yǎng)的食物為宜，不宜食用肥膩、辛辣食物、不要暴飲暴食，不要一次性大量飲水，不宜喝濃茶咖啡、可樂有興奮作用的飲料。沒有特效的食物可以治療癲癇病。癲癇病人的飲食護理？w 2、合理膳食，補充足夠營養(yǎng)，在癲癇病人的漫長治療中，某些西藥會對消化系統(tǒng)帶來影響，導(dǎo)致病人營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏或代謝障礙，如維生素B6，維生素K，葉酸，鈣，鎂等元素的缺乏在合理飲食外，注意補充上述物質(zhì)，并多食蔬菜水果米糠，麥麩含有維生素B6，所以應(yīng)

14、多食粗糧魚，蝦，蛋，奶中含有豐富的維生素D，并能促進鈣質(zhì)吸收，綠色蔬菜含有豐富的葉酸，維生素K，所以病人不能偏食，挑食，必須全面均衡營養(yǎng)，合理飲食適當?shù)膽敉饣顒佑欣诩膊〉目祻?fù).如何對癲癇患者進行健康教育？w 1保持良好的生活規(guī)律和飲食習(xí)慣。避免過度勞累、睡眠不足、暴飲暴食、便秘、情緒激動等誘發(fā)因素，飲食清淡，多食蔬菜水果，多補充維生素、葉酸、鐵元素，戒煙酒。避免聲光刺激、驚嚇、心算、閱讀、書寫、下棋、長時間看電視、洗浴等刺激。w 2遵醫(yī)囑按時按量服用藥物，不可少服，不可自行停藥。w 3告知患者及家屬發(fā)作時所帶來的意外傷害，在家中做好防范措施，減少腦部的任何傷害，盡早注意及治療容易導(dǎo)致腦部傷害的疾病。w 4外出時隨身攜帶“癲癇治療卡”以方便急救與家人的聯(lián)系，并攜帶應(yīng)急藥物。禁止參加游泳、登山運動，以及從事高空作業(yè)、司機等工作。護理查房總結(jié)w 抽搐為急診科的常見