凝血和抗凝血平衡紊亂(1)李

1、典型病例典型病例 患者，女，患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。歲。因胎盤早期剝離急診入院。 妊娠妊娠8個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏，脈搏95次次/分、細(xì)速；尿分、細(xì)速；尿少。少。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85 109/L（10030

2、0 109/L），纖維蛋白原），纖維蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝）；凝血酶原時(shí)間血酶原時(shí)間20.9秒（秒（1214），魚精蛋白副凝試驗(yàn)（），魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試試驗(yàn)）陽(yáng)性（陰性）。尿蛋白驗(yàn)）陽(yáng)性（陰性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后復(fù)查血小板后復(fù)查血小板75 109/L，纖維蛋白原，纖維蛋白原1.6g/L。P141P141v凝血因子凝血因子v血小板血小板 2.凝血酶原（凝血酶原（II） 凝血酶凝血酶（IIa） 3. 纖維蛋白原（纖維蛋白原（I） 纖維蛋白纖維蛋白（Ia）1. 凝血酶原激活物凝血酶原激活物的形成的形成XIIIVII內(nèi)凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)KPKXIIXIIa 膠原膠原HKX

3、I XIaCa2+aVIIIaPL+Ca2+ X XaVaPL+Ca2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白單體穩(wěn)定穩(wěn)定的纖的纖維蛋維蛋白白 XIIIa Ca2+Ca2+ X傳統(tǒng)傳統(tǒng)通路通路選擇通選擇通路路TFVIIaCa2+外凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)XIIaXa等等血液凝固機(jī)制血液凝固機(jī)制RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左 2000，右，右 5200）單核單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)巨噬細(xì)胞系統(tǒng)肝細(xì)胞肝細(xì)胞清除促凝物質(zhì)清除促凝物質(zhì)(內(nèi)毒素等內(nèi)毒素等)清除活化的凝血因子清除活化的凝血因子AT-)AT-) 去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除

4、 a, a, a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X1000X1000抗凝抗凝抗血小板作用抗血小板作用(PGI(PGI2 2, NO, NO，ADP)ADP)抗凝作用抗凝作用(TFPI,TM(TFPI,TM，AT-,AT-,肝素樣分子肝素樣分子) )纖溶作用纖溶作用( (組織纖溶酶原激活物組織纖溶酶原激活物) )促凝促凝分泌組織因子、凝血因子分泌組織因子、凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF）分泌分泌纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物af激肽釋放酶原激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽釋放酶激肽原激肽原 激肽激

5、肽纖溶酶原活纖溶酶原活 纖溶酶原纖溶酶原 化素原化素原 活化素活化素纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶纖維蛋白（原）纖維蛋白（原） FDPC1 C1aC3 C3a凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系血液血液(血管內(nèi)血管內(nèi))(血管外血管外)(正常正常)(異常異常)凝固凝固止血止血不凝不凝循環(huán)循環(huán)凝固凝固(血栓性疾病血栓性疾病)DIC不凝不凝(血友病血友病)出血出血消耗性凝血障礙消耗性凝血障礙血液凝固和不凝的雙向性質(zhì)血液凝固和不凝的雙向性質(zhì)DICDIC的概念的概念(Concept of DIC(Conc

6、ept of DIC） 病病 因因 凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活促凝物質(zhì)入血、凝血酶促凝物質(zhì)入血、凝血酶微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶出血出血休克休克器官功能障礙器官功能障礙溶血性貧血溶血性貧血凝血功能凝血功能失常失常v 組織因子組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)v 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷受損，凝血受損，凝血/ /抗凝抗凝血調(diào)控失調(diào)血調(diào)控失調(diào)v 血細(xì)胞血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活大量破壞，血小板被激活v 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血嚴(yán)重組織嚴(yán)重組織損傷損傷外科大手術(shù)外科大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷產(chǎn)

7、科意外產(chǎn)科意外惡性腫瘤惡性腫瘤實(shí)質(zhì)臟器壞死實(shí)質(zhì)臟器壞死組織因子組織因子釋放入血釋放入血TF-Ca2+-VII凝血酶凝血酶(+)(+)機(jī)制： aa a TF Ca2+aa(+)(+)傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路選擇通路選擇通路aa激活激活因子的活性可因因子的活性可因TFTF的有無相差的有無相差4000040000倍倍組織損傷組織損傷組織組織 組織因子活性（組織因子活性（/mg/mg） 肝臟肝臟 10 10 肌肉肌肉 20 20 腦腦 50 50 肺臟肺臟 50 50 胎盤蛻膜胎盤蛻膜 20002000 問：為什么產(chǎn)婦容易發(fā)生問：為什么產(chǎn)婦容易發(fā)生DICDIC？細(xì)菌病毒螺旋體細(xì)菌病毒螺旋體持續(xù)的缺血缺氧酸中毒

8、持續(xù)的缺血缺氧酸中毒抗原抗原-抗體復(fù)合物抗體復(fù)合物內(nèi)毒素內(nèi)毒素血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷膠原暴露膠原暴露(+)TF釋放釋放外外激肽釋放酶激肽釋放酶內(nèi)內(nèi) RBC大量損傷的原因：大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的異型輸血，各種原因的溶血。溶血。 1）紅細(xì)胞大量破壞：）紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞破壞 釋放釋放ADP（血小板激活劑）（血小板激活劑） RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等 急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病放療化療放療化療單核中性粒細(xì)胞單核中性粒細(xì)胞內(nèi)毒素、內(nèi)毒素、IL-1、TNF TF （1 1）血小板微聚物堵塞血管；）血小板微聚物堵塞血管；（2 2）釋放）釋放PFPF2 2

9、促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白（3 3）釋放）釋放PFPF3 3激活凝血酶；激活凝血酶；（4 4）釋放）釋放PFPF4 4中和肝素中和肝素原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 機(jī)制：機(jī)制：血小板激活血小板激活 粘附，聚集，釋放粘附，聚集，釋放 出血性胰腺炎出血性胰腺炎胰體胰尾惡性腫瘤胰體胰尾惡性腫瘤 ： 胰蛋白酶胰蛋白酶入血，激活凝血酶原入血，激活凝血酶原 外源性毒素（蜂毒蛇毒）：外源性毒素（蜂毒蛇毒）： 激活激活FXFX凝血酶原增強(qiáng)因子凝血酶原增強(qiáng)因子V V使使FbgFbg變?yōu)樽優(yōu)镕bnFbn 惡性腫瘤細(xì)胞：惡性腫瘤細(xì)胞： 表達(dá)表達(dá)TFTF分泌癌促凝物質(zhì)分泌

10、癌促凝物質(zhì)(CP(CP），激活），激活FXFX 單核巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞和白細(xì)胞： 表達(dá)表達(dá)TFTF破壞時(shí)釋放溶酶體酶破壞時(shí)釋放溶酶體酶1234 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期繼發(fā)性纖溶期凝血凝血纖溶纖溶系統(tǒng)系統(tǒng)激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；活；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，活，F(xiàn)DP產(chǎn)生；產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢室檢查查血液血液凝固凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血時(shí)間凝血時(shí)間 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，F(xiàn)g 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)

11、間延長(zhǎng)血小板血小板 ，F(xiàn)g , FDP ，3P試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)(Bleeding)(Bleeding)出血、休克、器官功能障礙、貧血。出血、休克、器官功能障礙、貧血。（一）出血（一）出血(Bleeding) 發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)84%88%； 1.廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋； 2.常伴有常伴有DIC的其的其 它臨床表現(xiàn)，如休克等；它臨床表現(xiàn)，如休克等； 3.常規(guī)的止血藥無效。常規(guī)的止血藥無效。凝血物質(zhì)消耗而減少凝血物質(zhì)消耗而減少纖溶系統(tǒng)的激活纖溶系統(tǒng)的激活FDP的形成的形成代償不足代償不足凝血、激肽系統(tǒng)的激活凝血、

12、激肽系統(tǒng)的激活內(nèi)皮細(xì)胞激活損傷釋放內(nèi)皮細(xì)胞激活損傷釋放PA富含富含PA的器官缺血壞死的器官缺血壞死纖溶酶纖溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)1.X、Y、D片段均可妨礙纖維蛋白單體聚合片段均可妨礙纖維蛋白單體聚合2.Y、E片段抗凝血酶片段抗凝血酶3.大部分大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集釋放均抑制血小板的粘附聚集釋放FDP的檢測(cè)：的檢測(cè)：3P試驗(yàn)試驗(yàn) D-二聚體檢查：反映繼發(fā)纖溶二聚體檢查：反映繼發(fā)纖溶血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasma protamin paracoagulation testplasma protamin paracoagulation

13、test，3P3P試驗(yàn)）試驗(yàn)）(+)(+)原理：原理： 凝血酶凝血酶 XIIIaXIIIa 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體DICDIC： FDPFDP（X.Y.D.EX.Y.D.E等片段）等片段） 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 纖維蛋白單體復(fù)合物纖維蛋白單體復(fù)合物 魚精蛋白魚精蛋白 纖維蛋白單體復(fù)合物解離纖維蛋白單體復(fù)合物解離 魚精蛋白魚精蛋白- FDP- FDP 纖維蛋白單體重聚纖維蛋白單體重聚 Sheehans syndromev廣泛微血栓形成，器官組織缺血、缺氧；廣泛微血栓形成，器官組織缺血、缺氧；v微血栓溶解引起缺血微血栓溶解引起缺血- -再灌

14、注損傷；再灌注損傷；v細(xì)胞因子和生物活性物質(zhì)生成和釋放；細(xì)胞因子和生物活性物質(zhì)生成和釋放；v某一重要器官發(fā)生嚴(yán)重功能障礙，使某一重要器官發(fā)生嚴(yán)重功能障礙，使 自身穩(wěn)定平衡狀態(tài)嚴(yán)重紊亂。自身穩(wěn)定平衡狀態(tài)嚴(yán)重紊亂。 致病因素致病因素 凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活出血出血 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能 激肽、補(bǔ)體、激肽、補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活血管擴(kuò)張、血管擴(kuò)張、外周阻外周阻力力 ，通透性通透性 DIC血象（裂體細(xì)胞）血象（裂體細(xì)胞）1.1.擴(kuò)容擴(kuò)容 2.2.解痙解痙 3.3.糾酸糾酸 4.4.抗血小板聚抗血小板聚集集 患者，女，患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。歲。因胎盤早期剝離急診入院。 妊娠妊娠8個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏，脈搏95次次/分、細(xì)速；尿分、細(xì)速；尿少。少。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板），外周血