常見凝血功能異常的臨床思維-新

1、臺州市中心醫(yī)院臺州市中心醫(yī)院血液科血液科徐玲瓏徐玲瓏常見凝血功能異常的臨床思維常見凝血功能異常的臨床思維凝血途徑的生理過程凝血途徑的生理過程凝血途徑的趣味記憶凝血途徑的趣味記憶APTT（內(nèi)源性凝血途徑）（內(nèi)源性凝血途徑）APTT（內(nèi)源性凝血途徑）（內(nèi)源性凝血途徑）PT（外源性凝血途徑）（外源性凝血途徑）PT（外源性凝血途徑）（外源性凝血途徑）TTTT血漿纖維蛋白原（血漿纖維蛋白原（Fib）魚精蛋白副凝試驗（魚精蛋白副凝試驗（3P） 凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與FDP（主要為X片段）形成可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物，魚精蛋白具有使纖維蛋白單體從可溶性復(fù)合物游離出來的特性，纖維蛋白單體再聚合成不溶

2、性纖維蛋白絲，呈纖維狀，絮狀或膠凍狀態(tài)沉淀，這種不需要加凝血酶使血漿發(fā)生的凝固，稱為副凝固。魚精蛋白副凝試驗（魚精蛋白副凝試驗（3P）D-Dimer 纖維蛋白溶解過程開始，纖溶酶降解纖維蛋白凝結(jié)塊形成各種可溶片段，形成纖維蛋白產(chǎn)物（FDP），F(xiàn)DP由下列物質(zhì)：X-寡聚體（X-oligomer）、D-二聚體（D-Dimer）、中間片段（Intermediate fragments）、片段E(Fragment E）組成。D-DimerD-Dimer病例病例1林某某，男，48歲既往：多發(fā)性骨髓瘤IgA K輕鏈型（ISS分期 III期）“發(fā)熱、咳嗽咳痰2天”入院。入院前1日曾食用過草莓。12月24日“

3、VAD”方案結(jié)束。查體：牙齦滲血，皮膚未見瘀斑瘀點，雙肺呼吸音粗，雙肺可及中等濕啰音，左下肺尤著。入院后主要檢查：肺部CT平掃：兩肺多發(fā)感染伴雙側(cè)積液。心包少量積液。左側(cè)部分肋骨骨折，骨痂形成。血常規(guī)：WBC 1.5109/L，NE 1.1109/L，HGB 73g/L，PLT39109/L，CRP 132mg/L；凝血功能：PT 22.6秒，APTT 85.5秒，F(xiàn)ib 2.66g/L，D-Dimer 5.38mg/L；IgG：3.55g/L, IgA:81.90g/L, IgM:0.10g/L；細菌內(nèi)毒素：2.866 Eu/ml。病例病例1診斷：1.多發(fā)性骨髓瘤 IgA K型（ISS II

4、I期） 2.化療后骨髓抑制 3.肺部感染 4.凝血功能障礙治療：哌拉西林他唑巴坦抗感染 輸注紅細胞懸液2u，新鮮冰凍血漿480ml。復(fù)查凝血功能：PT 20.6秒，APTT48.3秒。牙齦滲血停止。病例病例1病例病例2李某某，女，88歲因“皮膚瘀斑2天，嘔血、血尿1天”入院。1天前因“嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物”送至臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，考慮“上消化道大出血”予“奧美拉唑針，奧曲肽針，血凝酶針”治療后癥狀好轉(zhuǎn)，為進一步診治送至我院急診科。查體：四肢散在瘀斑瘀點，房顫心律。急診凝血功能：PT 41.7秒，INR 3.39。既往：“房顫”病史2年余，2015.3.17開始口服“華法林1.25mg bid”

5、口服至今，未監(jiān)測凝血功能。病例病例2診斷：1.凝血功能障礙 2.上消化道出血 3.心房顫動治療：補液、抑酸、止血； 維生素K1 20mg，輸注冷沉淀 5u復(fù)查：PT 27.3秒，INR 2.24，APTT 46.8秒，F(xiàn)IB 4.32g/L，D-Dimer 1.81mg/L；病例病例2病例病例3童某某，男，68歲?！疤抵袔а?天”入院。3天前在家中出現(xiàn)痰中帶血絲，10余次/天，量不多，能自止，無牙齦滲血、鼻衄，無黑便、肉眼血尿，無皮膚瘀斑瘀點。1天前，我院門診，血常規(guī)： WBC 6.3109/L，HGB 122g/L，PLT 59109/L；凝血功能：PT 18.6秒，APTT 45.3秒，F(xiàn)

6、IB 0.61g/L，D-Dimer20mg/L。1月前因“腦梗死（左側(cè)丘腦、左側(cè)枕葉）腦出血（左側(cè)額葉）”我院神經(jīng)內(nèi)科治療，現(xiàn)服用“瑞舒伐他汀鈣”、“奧拉西坦”改善癥狀。既往：陣發(fā)性房顫、房撲，冠心病、痛風(fēng)。查體:右側(cè)臀部、右側(cè)大腿可見散在紅色斑片狀皮疹，余無明顯陽性體征。病例病例3診斷：1.DIC 2.腦梗死（左側(cè)丘腦、左側(cè)枕葉）腦出血（左側(cè)額葉） 3.冠心病 陣發(fā)性房顫、房撲治療：3月13至3月17日冷沉淀45U3月18日復(fù)查凝血功能：PT 16.9秒，APTT 37.5秒，F(xiàn)IB 0.88g/L，D-Dimer20.0mg/L。病例病例3DIC原因？病例病例3腫瘤標志物：TPSA 47

7、3.16ng/ml；FPSA 30.0ng/ml。2015.3.16泌尿系B超：膀胱結(jié)石，前列腺增大多發(fā)小結(jié)石；2015.3.18骨ECT：腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移；2015.3.18前列腺MRI：前列腺增生伴多發(fā)結(jié)節(jié)形成，部分結(jié)節(jié)惡變；骨盆骨質(zhì)多發(fā)異常信號，不除外轉(zhuǎn)移可能。3月16日起：LMWH 0.4ml q12h ih3月18日起：比卡魯胺片50mg qd 亮丙瑞林針3.75mg ih 唑來膦酸針病例病例33月19日復(fù)查凝血功能：PT 12.3秒，APTT 31.2秒，F(xiàn)ib 5.47g/L，D-Dimer 1.2mg/L。3.16LMWH比卡魯胺片比卡魯胺片亮丙瑞林針亮丙瑞林針唑來膦酸針唑來膦酸

8、針病例病例4陳某某，男，90歲因“發(fā)熱、咳嗽咳痰3天”入住溫嶺市第四人民醫(yī)院。診斷為：肺炎治療：先后予頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦針治療約2周。入院2周后查房時發(fā)現(xiàn)全身皮膚多發(fā)大片瘀斑。急查血常規(guī)：血三系無明顯異常；凝血功能常規(guī)：PT 36.2秒，APTT 60.1秒，F(xiàn)IB 2.82g/L，D-Dimer 1.4mg/L。病例病例4患者特點：1.長期應(yīng)用廣譜抗生素頭孢哌酮/舒巴坦鈉 2.長期臥床，生活不能自理，進食不足診斷：凝血功能障礙（藥物相關(guān)性）治療：1.停用舒普深 2.維生素K1 20mg 靜滴1次。復(fù)查凝血功能： PT 14.1秒，APTT 38.0秒，F(xiàn)IB 2.82g/L，D-Di

9、mer 1.4mg/L 。病例病例4所有頭孢菌素類藥物，抑制腸道菌群，減少維生素K吸收頭孢哌酮、拉氧頭孢、頭孢孟多、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢曲松等可干擾維生素K循環(huán)、阻抑凝血因子生成。病例病例5應(yīng)某某，男，43歲。因“右腿外傷20余天，全身瘀點、瘀斑10天”入院。入院前1天外院血常規(guī)： WBC 32.1109/L，HGB 97g/L，PLT 20109/L；凝血功能：PT 19.9秒，TT 25.0秒，F(xiàn)IB 0.4g/L，D-Dimer20mg/L。既往：脂肪肝、左腎結(jié)石。查體：輕度貧血貌，四肢及軀干可見散在瘀斑，大者約2.03.0cm大小，不高出皮面，壓之不褪色。初步考慮：1.急性白血病 2.DIC 3.脂肪肝 4.左腎結(jié)石病例病例5入院后第2天：行骨髓穿刺，口頭報告急性白血病，M3不排除。開始行ATRA 30mg/d聯(lián)合ATO 10mg qd誘導(dǎo)治療，化療期間白細胞升高，予IDA10mg qod化療。開始行ATRA 30mg/d聯(lián)合ATO 10mg qd誘導(dǎo)治療，化療期間白細胞升高，予IDA10mg qod化療。5.31日至6月12日期間：輸注冷沉淀70U，F(xiàn)FP 3570ml，血小板30U。6.13凝血功能常規(guī)： PT 11.